32-vuotias mies otettiin osastollemme maksakasvaimen vuoksi. Vaikka potilas oli oireeton, hänen aiempaan sairaushistoriaansa kuului krooninen alkoholinkäyttö viimeisten 8 vuoden aikana. Vatsan dynaaminen tietokonetomografia (CT) paljasti 8 cm:n kokoisen massan, joka työntyi esiin maksan segmenteistä 4-5 (S4/5). Kasvaimessa esiintyi kontrastin voimistumista, lähinnä reunalla, varhaisvaiheesta myöhäisvaiheeseen. Kasvaimessa oli pienitiheyksinen alue, jota pidettiin keskeisenä tähtimäisenä arpina (kuva 1a, b). Vatsan dynaaminen magneettikuvaus (MRI) osoitti massaa, jossa oli kontrastin voimistumista varhaisvaiheesta hepatobiliaaliseen vaiheeseen asti (kuvat 1c, d). Kasvaimesta otetun perkutaanisen biopsianäytteen patologinen tutkimus osoitti kuitumaista sidekudosta ja sappitiehyttä ilman normaalia porttilaskimoa (kuvat 2a, b). Kasvain diagnosoitiin FNH:ksi. Potilaalle suositeltiin säännöllistä seurantaa ilman hoitoa.

Diagnostiset kuvantamislöydökset ensimmäisellä sisäänotolla. Vatsan dynaaminen TT-kuvaus paljastaa maksasta ulkonevan 8 cm:n suuruisen massan. Kontrastin voimistuminen on pääasiassa rajalla, ja sitä havaitaan varhaisvaiheesta (a) myöhäisvaiheeseen (b). Varhaisvaiheessa kasvaimessa oleva matalan tiheyden alue katsotaan keskeiseksi tähtimäiseksi arpeksi (nuoli). Vatsan dynaaminen magneettikuvaus osoittaa kontrastin voimistumista varhaisvaiheessa (c) aina hepatobiliaaliseen vaiheeseen asti (d)

Perkutaanisen maksabiopsianäytteen patologinen tutkimus. Näytteessä näkyy kuitumaista sidekudosta, mukaan lukien sappitiehyt (b, nuoli), ja normaalin porttilaskimon puuttuminen. a Hematoksyliini-eosiinivärjäys (×100) ja b Azan-värjäys (×200)

Kolme vuotta diagnoosin toteamisen jälkeen hänet otettiin uudelleen sairaalahoitoon sairaalassamme yhtäkkisesti alkaneen ylävatsakivun vuoksi ilman edeltäviä traumaattisia tapahtumia. Hänen hemodynaaminen tilansa sairaalaan tullessa oli lähes vakaa, lukuun ottamatta takykardiaa (117 lyöntiä minuutissa). Tarkemmassa fyysisessä tutkimuksessa havaittiin tuntuva kovettuma, jossa oli arkuutta ja vatsakalvon merkkejä epigastriumissa. Laboratoriokokeiden tuloksissa ei havaittu anemiaa (hemoglobiini 15,7 g/dl ja hematokriitti 45,2 %) ja valkosolujen määrä oli suurentunut (17 700 solua/μl). Seerumin C-reaktiivisen proteiinin (30,2 mg/dl), aspartaattiaminotransferaasin (256 U/l) ja alaniiniaminotransferaasin (491 U/l) pitoisuudet olivat myös koholla. Vatsan dynaamisessa tietokonetomografiassa todettiin pieni määrä askitesta kasvaimen ympärillä. Suurin osa kasvaimesta näkyi matalan tiheyden alueena, mutta kasvaimen ympärillä oli korkean tiheyden alueita, joita pidettiin hematoomana (kuva 3a). Nämä löydökset viittasivat siihen, että vatsakipu johtui repeytyneestä FNH:sta.

Kuvantamislöydökset kolmen vuoden kuluttua ensivastaanotosta. Dynaaminen vatsan tietokonetomografia osoittaa minimaalisen askiteksen kasvaimen ympärillä. Suurin osa kasvaimesta on kuvattu matalan tiheyden alueena, jossa on joitakin korkean tiheyden alueita, jotka viittaavat hematooman muodostumiseen (a). Hätätilanteessa tehdään valtimoiden varjoainekuvaus (b, c). Kasvain on värjäytynyt (b, lyhyt nuoli) S4:n (b, pitkä nuoli) ja S5:n (c, nuoli) valtimohaaroista. Ekstravasaatio (c, lyhyt nuoli) havaitaan S5:n valtimohaarasta, ja TAE suoritettiin

Vaikka ekstravasaatio ei näkynyt dynaamisessa tietokonetomografiassa ja potilaan hemodynaaminen tila oli lähes vakaa, jatkuvan verenvuodon mahdollisuutta ei voitu sulkea pois, koska kasvaimen ympärillä esiintyi hematooma, voimakasta vatsakipua ja takykardiaa. Vaikka kasvain oli alun perin diagnosoitu FNH:ksi, katsoimme, että maksan angiografia oli välttämätön maksavaurion uudelleenarvioimiseksi ja tarkan diagnoosin tekemiseksi, koska revennyt FNH on äärimmäisen harvinainen. Maksan angiografia osoitti, että S4:n ja S5:n valtimohaarat olivat avoimia ilman spoke-wheel-kuviota, mutta niissä oli ekstravasaatiota.

Vuodon tyrehdyttämiseksi suoritettiin S4:n ja S5:n valtimohaarojen transkatetrinen valtimoiden embolisaatio (TAE) (kuva 3b, c). Kuukausi TAE:n jälkeen hänen tilansa parani konservatiivisella hoidolla, ja hänelle tehtiin elektiivinen leikkaus. Laparotomiassa havaittiin suuri S4/5-maksakasvain, joka oli kiinnittynyt omentumiin, minimaalinen askites ja vanha hematocele. S4/5:n osittainen resektio tehtiin. Leikkausnäytteen makroskooppinen tarkastelu osoitti, että suurin osa kasvaimesta koostui nekroottisesta kudoksesta ja hematoomasta (kuva 4a). Hematoksyliini-eosiinivärjätyn koepalanäytteen patologisessa tutkimuksessa ei havaittu epätyypillisiä soluja, hepatosyyttien proliferaatiota ja laajentuneita verisuonia. Alueella ei havaittu normaalia porttilaskimoa (kuva 4b). Immunohistokemialliset analyysit paljastivat β-kateniinin inaktivoitumisen eikä maksan rasvahappoja sitovan proteiinin heikentymistä (Kuva 4c, d). Glutamiinisyntetaasin (GS) ilmentyminen kasvaimen alueella osoitti niin sanottua ”kartanomaista” mallia (kuva 4e). Näiden löydösten perusteella tehtiin lopullinen diagnoosi repeytyneestä FNH:sta. Postoperatiivisesti potilaan tila oli vakaa, ja hän on selvinnyt oireettomana 2 vuotta.

Makroskooppiset ja histopatologiset löydökset leikkausnäytteestä. Karkeasti tarkasteltuna suurin osa kasvainkudoksesta on korvautunut verenvuodolla (a). Hematoksyliini-eosiinivärjäys osoittaa epätyypillisten solujen puuttumisen ja normaalin porttilaskimon alueen, mutta siinä on hepatosyyttien proliferaatiota ja laajentuneita verisuonia (b, ×40). Immunohistokemialliset analyysit (c-e) osoittavat β-kateniinin inaktivoitumista eikä LFABP:n heikentymistä (c, β-kateniini, ×40, ja d, LFABP, ×40). Glutamiinisyntetaasi näkyy kasvaimen alueella niin sanottuna maantieteellisen kartan kaltaisena kuviona (e, nuolet ×40). LFABP, maksan rasvahappoja sitova proteiini

Keskustelu

FNH:n osuus kaikista primaarisista maksakasvaimista on noin 8 %, ja sen arvioitu esiintyvyys väestössä on 0,9 % . FNH:ta esiintyy kaikissa ikäryhmissä sekä miehillä että naisilla, mutta se on yleisempi 20-50-vuotiailla (eli lisääntymisikäisillä) naisilla , erityisesti suun kautta otettavia ehkäisyvälineitä käyttävillä . Naishormonien, kuten estrogeenin tai progesteronin, ja FNH:n esiintymisen ja koon kasvun välillä on epäilty olevan yhteyttä, mutta tämä on vielä vahvistamatta . Vaikka FNH:n etiologia on edelleen määrittelemätön, se saattaa edustaa kudospesifistä iskeemistä vastetta synnynnäisiin verisuonipoikkeavuuksiin . Vaihtoehtoisesti tämä vaurio voi johtua arteriovenoosisesta epämuodostumasta, joka aiheuttaa epänormaalia painetta ympäröiviin sinusoideihin ja porttilaskimon haaroihin . FNH:n poikkeava valtimoverkosto on osoitettu arteriografialla .

Useimmat FNH:t löydetään satunnaisesti ja niihin liittyy vain vähän kliinisiä viitteitä . Vain 20 % potilaista ilmoitti maksamassan aiheuttamista oireista . Keskeisen tähtimäisen arven esiintyminen kasvaimessa on tyypillinen löydös vatsan ultraäänitutkimuksessa, tietokonetomografiassa ja magneettikuvauksessa . Verrattuna vatsan harmaasävyiseen ultraäänitutkimukseen tai tietokonetomografiaan magneettikuvauksella on korkea diagnostinen saanto FNH:n suhteen, herkkyys on 68-70 % ja spesifisyys 98-100 % . Erityisesti magneettikuvaus, jossa käytetään hepatobiliaarispesifisiä kontrastiaineita, kuten gadoksetiinihappoa ja gadobenaattidimeglumiinia, on erittäin käyttökelpoinen FNH:n diagnosoinnissa, ja sen spesifisyyden on raportoitu olevan 96-97 % ja positiivisen ennustearvon 96 % . Gadoksetaattidinatriumilla tehostetun magneettikuvauksen (Gd-EOB-MRI) hepatobiliaalisessa vaiheessa FNH näkyy yleensä iso- tai hyperintensiivisenä leesiona verrattuna pahanlaatuisiin kasvaimiin ja hepatosellulaariseen adenoomaan (HCA), joista suurin osa on hypointensiivisiä . Vastaavasti kontrastilla tehostettu ultraäänitutkimus (CEUS) voi edistää FNH:n tarkkaa diagnoosia arvioimalla vaskularisaatiota reaaliaikaisesti ja havaitsemalla tyypillisen spoke-wheel-kuvion. FNH voi näkyä CEUS-kuvauksessa hyper- tai isointensiivisenä leesiona Kupfferin vaiheessa Kupfferin solujen läsnäolon vuoksi; lisäksi CEUS-kuvauksella voidaan erottaa toisistaan hyvänlaatuiset ja pahanlaatuiset maksan fokaaliset leesiot . Tässä tapauksessa kasvain tunnistettiin Gd-EOB-MRI:n hepatobiliaalisessa vaiheessa hyperintensiivisenä massana, joka sisälsi matalatiheyksisen alueen, joka oli keskeinen tähtimäinen arpi. Arvioimme kuitenkin, että tarkka diagnoosi olisi tehtävä maksabiopsianäytteen patologisella tutkimuksella joidenkin epätyypillisten piirteiden, kuten miehen sukupuolen ja keskeisen arven epäselvän löydöksen vuoksi. Vaikka CEUS-kuvausta ei suoritettu tässä tapauksessamme, reaaliaikaisen dynamiikan ja Kupffer-vaiheen arviointia CEUS-kuvauksessa olisi harkittava FNH:n ei-invasiivista diagnosointia varten ennen biopsiaa.

Mikroskooppisesti FNH on useiden pienten, hyvänlaatuisilta näyttävien hepatosyyttien muodostamien pienten kyhmyjen muodostama konfluenttinen massa, joka on osittain tai jota ympäröivät hienot kaistaleet, jotka koostuvat sidekudoksesta, joka sisältää proliferoivia sappitiehyitä ja -suonia. Sillä ei ole kapselia, ja se kasvaa ekspansiivisesti puristaen viereistä maksan parenkyymiä, jossa voi esiintyä sinusoidaalista ruuhkautumista. Immunohistokemian arvoa FNH:n diagnosoinnissa on hiljattain tutkittu. GS on entsyymi, joka osallistuu ammoniakin detoksifiointiin yhdistämällä sen glutamaatin kanssa glutamiinin aminohapoksi. Normaalissa maksassa GS:n ilmentyminen rajoittuu kapeaan hepatosyyttien reunaan keskuslaskimon ympärillä . Tämän vyöhykkeistymisen ajatellaan olevan seurausta β-kateniinin aktivoitumisesta sentrizonaalisissa hepatosyyteissä, mikä voi olla seurausta Wnt-signaloinnista keskuslaskimosta . FNH:ssa β-kateniini-aktivoitunut sentrizonaalinen alue laajenee, mikä johtaa yliekspressioon tyypillisessä ”maantieteellisen kartan kaltaisessa” kuviossa , kuten tässä tapauksessa. Pienellä osajoukolla β-kateniini-aktivoituneista HCA:ista voi esiintyä GS:n diffuusia sytoplasmista ilmentymistä, mutta FNH:lle tyypillistä karttamallista kuviointia ei havaita. GS voi tarjota vahvaa näyttöä FNH:n ja β-kateniini-aktivoituneen HCA:n erottamiseksi toisistaan .

Monissa tutkimuksissa on raportoitu, että FNH:lla ei ole aggressiivista tai pahanlaatuista kulkua . Siksi FNH ei yleensä vaadi hoitoa tai seurantaa, jos diagnoosi on hyvin vahvistettu. Vaikka FNH on erittäin harvinainen, vatsaontelonsisäiseen verenvuotoon liittyvää FNH:ta on kuitenkin raportoitu englanninkielisen kirjallisuuden katsauksen perusteella vuodesta 1974 lähtien kymmenessä tapauksessa, mukaan lukien tämä tapaus (taulukko 1) . Tätä potilasta lukuun ottamatta kaikki tapaukset olivat naisia; kuolemaan johtanut verenvuoto ilmeni yhdellä potilaalla raskauden loppuvaiheessa . Kasvaimen suurin halkaisija vaihteli 1-10 cm:n välillä (mediaani 7 cm). Niissä tapauksissa, joissa sijainti voitiin arvioida, kasvaimet sijaitsivat maksan pinnalla tai lähellä sitä. Li ym. suosittelivat kirurgista resektiota tarkkailun sijaan suurten FNH:iden (>5 cm) kohdalla riippumatta oireiden esiintymisestä, koska leikkaukseen liittyi vähemmän kuolleisuutta ja sillä voidaan arvioida repeämän tai verenvuodon mahdollisuus . Kirurginen resektio tehtiin yhdeksälle potilaalle, koska yksi potilas diagnosoitiin ruumiinavauksessa ; kolmelle potilaalle, mukaan lukien tämä potilas, tehtiin preoperatiivinen TAE.

Spontaania repeämää esiintyy 3-26 %:lla hepatosellulaarista karsinoomaa koskevista tapauksista (HCC), ja sitä pidetään hengenvaarallisena . Joissakin tutkimuksissa raportoitiin, että TAE on tehokas kontrolloimaan repeytyneen HCC:n aiheuttamaa verenvuotoa akuutissa vaiheessa . Hsueh ym. raportoivat, että revenneen HCC:n ennuste oli TAE:n jälkeen parempi kuin konservatiivisen hoidon jälkeen ja että TAE:lla saavutettiin onnistunut hemostaasi 99 prosentilla potilaista . Potilailla, joilla on repeytynyt FNH, TAE voi myös olla tehokas verenvuodon hallinnassa akuuttivaiheessa. Tässä tapauksessa ekstravasaatio paljastui maksan angiografiassa, ja TAE tehtiin. Vaiheittaista resektiota TAE:n jälkeen olisi harkittava valikoiduille potilaille toistuvan verenvuodon ja laajan kasvaimen nekroosin perusteella, kuten tässä tapauksessa havaittiin. TAE:tä ja vaiheittaista resektiota olisi pidettävä repeytyneen FNH:n standardihoitona.