Abstract

Progressiivinen sikiön kasvunrajoitus (FGR) on usein indikaatio synnytykseen. Dichorionisessa diamnioottisessa (DD) kaksosraskaudessa, jossa kasvunrajoitus koskee vain toista sikiötä (selektiivinen sikiön kasvunrajoitus: sFGR), myös normaali kaksonen synnytetään ennenaikaisesti. DD-kaksosten, joilla on sFGR, synnytyksen optimaalisesta ajoituksesta ei ole vielä riittävästi näyttöä suhteessa epäsuhtaan ja raskausikään. Raportoimme kolmesta DD-kaksosesta, joilla oli sFGR (toisen sikiön lähes täydellinen kasvun pysähtyminen ≥ 2 viikoksi) ennen 30 raskausviikkoa. Kasvupysähdyksen ja synnytyksen välinen aika oli 21-24 vuorokautta, ja diskordanssi oli 33,7-49,8 %. Laajassa tutkimuksessa ei havaittu eroa kokonaiskuolleisuudessa tai pitkäaikaistuloksissa FGR:n välittömän ja viivästyneen synnytyksen välillä, kun taas monissa tutkimuksissa on havaittu kehitysviiveen riski normaalikasvuisen sikiön synnytyksen jälkeen ennen 32 viikkoa. Tämän vuoksi DD-kaksosten, joilla on sFGR, synnytystä olisi lykättävä, jos sFGR-sikiön tila sen sallii, jotta normaalikasvuisen sikiön raskausikää voitaisiin pidentää.

1. Johdanto

Kun sikiön kasvunvajaus (FGR) on etenevä eikä sikiön arvioitu ruumiinpaino (EFW) lisäänny ja napavaltimosta ja ductus venosuksesta mitatut Doppler-virtausparametrit heikkenevät, synnytys on tarpeen. Synnytyksen optimaalisesta ajoituksesta ei kuitenkaan vallitse yksimielisyyttä. Ennenaikaiseen synnytykseen liittyy ennenaikaisuuteen liittyviä riskejä, mutta viivästyminen voi lisätä hypoksisia vaurioita . Yksisikiöisissä kaksosissa toisen sikiön kasvu voi olla rajoittunutta, kun taas toisen sikiön kasvu on normaalia. Tätä kutsutaan valikoivaksi sikiön kasvunrajoitukseksi (sFGR), ja sen esiintyvyys on 10-15 %. SFGR:ää sairastavien kaksosraskauksien hoidosta ei kuitenkaan ole raportoitu. Parin viime vuosikymmenen aikana kaksosraskauksien esiintyvyys on lisääntynyt lähes 70 prosenttia, koska avusteisen lisääntymisteknologian käyttö on yleistynyt , mikä tarkoittaa, että myös DD-kaksosraskaudet ovat lisääntyneet. Inde ym. raportoivat, että 32,9 % potilaista, joilla oli DD-kaksoset, sai koeputkihedelmöityksen . Näin ollen tarkastelimme tapauksiamme ja kirjallisuutta selvittääksemme DD-kaksosten hoitoa ja synnytyksen ajoitusta DD-kaksosilla, joilla on sFGR ja lähes täydellinen kasvunrajoitus.

2. Tapausselosteet

Etsimme sairaalamme kliinisistä tiedoista tammikuusta 2009 joulukuuhun 2013 DD-kaksoset, joilla oli sFGR ja joilla oli diagnosoitu sFGR ennen 30 raskausviikkoa. Kaksoset kelpuutettiin, kun toisen kaksosen EFW oli alle 10. persentiilin ja kasvu oli lähes täysin rajoittunut yli kahden viikon ajan, kun taas toisen kaksosen EFW oli normaalialueella painon nomogrammin perusteella. Emme ottaneet huomioon tapauksia, joissa FGR-sikiöllä oli epänormaali karyotyyppi. Tunnistettiin kolme kaksosraskautta, jotka täyttivät nämä kriteerit. Näiden sikiöiden osalta tarkasteltiin kasvunrajoituksen diagnoosin ja synnytyksen välistä aikaa suhteessa molempien kaksosten ennusteeseen. Kaikissa raskauksissa varmistettiin raskausikä ja arvioitiin korionisuus ja amnionisuus ennen 12 viikkoa. Raskausikä määritettiin mittaamalla kruunun ja kintereen pituus. SIUGR:ää sairastavan kaksosen EFW määritettiin ultraäänellä kerran tai kahdesti viikossa Voluson E8 -laitteella (GE Healthcare, Milwaukee, WI).

DD-kaksosten sFGR:n hoitamiseksi äiti otettiin sairaalaan. CTG-seurantaa tehtiin päivittäin ja EFW arvioitiin ultraäänellä, ja sekä EFW- että Doppler-tutkimus tehtiin kahdesti viikossa. Jos havaittiin myöhäistä hidastumista tai vähentynyttä lyhytaikaista vaihtelua tai jos UA:n pulsatiliteetti-indeksi oli epänormaali (yli 2 SD yli normaalin vertailukeskiarvon) tai jos UA:ssa ei ollut loppudiastolista virtausta, harkitsimme synnytystä, jos raskausikä oli yli 32 viikkoa. Jos raskausikä oli alle 32 viikkoa, lisäsimme CTG-seurantaa kahteen tai kolmeen kertaan päivässä ja teimme päivittäisen ultraäänitutkimuksen. Jos havaittiin myöhäistä hidastumista, lyhytaikaisen vaihtelun puuttumista tai käänteistä loppudiastolista virtausta (RED), harkitsimme synnytystä.

Tietoja kolmesta sFGR-tapauksesta on esitetty taulukossa 1. Raskausikä oli 27-29 viikkoa havaittaessa ≥ 2 viikkoa jatkunut lähes täydellinen kasvunrajoitus, ja syntymäpainon epäsuhta oli 33,7-49,8 % (taulukko 1). Kasvurajoituksen syyn tutkiminen paljasti istukan pinta-alan eron FGR-kaksosen ja normaalin kaksosen välillä tapauksessa 1 (kuva 1(a)), mutta tapauksissa 2 ja 3 ei ollut merkittävää eroa (kuvat 1(b) ja 1(c)). Tapauksessa 2 FGR-sikiöllä oli heterotaksia, mutta karyotyyppi oli normaali. Tapauksessa 3 kasvunrajoituksen syytä ei tunnistettu synnytystä edeltävistä ja synnytyksen jälkeisistä tutkimuksista huolimatta. Kaikissa kolmessa tapauksessa synnytysmenetelmänä oli keisarileikkaus. Vaikka tavoitteena oli synnyttää 32 raskausviikon jälkeen, tämä saavutettiin vain tapauksessa 1. Tapauksessa 2 napavaltimon RED todettiin 30 raskausviikolla, ja keisarileikkaus tehtiin kolme päivää RED:n ilmaantumisen jälkeen. Tapauksessa 3 synnytys käynnistyi 29. raskausviikolla tokolyysihoidosta huolimatta. Näin ollen keisarinleikkaus tehtiin 29-32 raskausviikolla, ja aika kasvun pysähtymisen havaitsemisesta keisarinleikkaukseen oli 21-24 päivää (mediaani: 22,7 päivää) (taulukko 1). FGR-kaksosen syntymäpaino oli 778-884 g ja normaalin kaksosen 1174-1760 g (taulukko 1). Kun sFGR-vauvoja oli seurattu 1-4 vuoden ajan syntymästä lähtien, ei havaittu muita merkittäviä poikkeavuuksia kuin heterotaksia tapauksessa 2. Normaalikasvuisista lapsista tapauksen 2 normaalipainoisella kaksosella todettiin aivoverenvuoto neljän päivän kuluttua syntymästä, ja tämä lapsi tarvitsee jatkuvaa hoitoa.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Kuvio 1

Kolmen tapauksen placentat. (a) Tapauksen 1 istukka. (b) Tapauksen 2 istukka. (c) Tapauksen 3 istukka. (a) Istukan pinta-alassa on selvä ero FGR-sikiön ja normaalin sikiön välillä. (b, c) FGR-sikiön ja normaalin sikiön välillä ei ole selvää eroa istukan pinta-alassa.

3. Pohdinta

Kun sFGR esiintyy DD-kaksosilla, tavoitteenamme on saavuttaa molempien sikiöiden kannalta paras mahdollinen tulos. Synnytyksen ajoitus on yleensä tärkein kysymys vaikeassa FGR:ssä, ja synnytystä koskevat käytännöt vaihtelevat suuresti . Laajamittainen prospektiivinen tutkimus osoitti, että kehityskerroin oli merkittävästi alhaisempi 2 vuoden korjatussa iässä normaalikasvuisten sikiöiden ennenaikaisen synnytyksen jälkeen 22-32 raskausviikon välillä . DD-kaksosten sFGR:n hoidosta, myös synnytyksen ajoituksesta, ei ole yksimielisyyttä. Näin ollen kävimme läpi julkaistuja raportteja sFGR:n hoidosta ja tutkimme synnytyksen ajoitusta suhteessa epäsuhtaisuuden vakavuuteen selvittääksemme, vaikuttaako epäsuhtaisuus normaalikasvuiseen kaksosiin, koska yhdelle normaalikasvuiselle kaksosellemme sattui haittatapahtuma. Tutkimme myös synnytyksen ajoitusta suhteessa sFGR-sikiön napavaltimon Doppler-virtausparametreihin, koska yhdessä tapauksessamme todettiin RED.

Synnytyksen ajoituksen osalta suhteessa epäsuhtaisuuden vakavuuteen havaitsimme, että epäsuhtaisuus ylitti 30 % kaikilla kolmella DD-kaksosellamme. Useimmissa tutkimuksissa raja-arvo on 15-25 %, ja on raportoitu, että sairastuvuus- ja kuolleisuusriski kasvaa, jos diskordanssi ylittää tämän arvon . Valitettavasti ei ole olemassa raportteja, joissa keskityttäisiin DD-kaksosten diskordanssin ja ennusteen väliseen suhteeseen, mutta joissakin tutkimuksissa on tutkittu sukupuolen vaikutusta. Samaa sukupuolta olevilla kaksosilla Demissie ym. raportoivat, että suurempi epäsuhta liittyy sekä pienemmän että suuremman kaksosen kohdunsisäisen kuoleman lisääntyneeseen riskiin, kun taas kohdunsisäinen kuolema ja suuremman kaksosen ennuste eivät ole yhteydessä epäsuhtaan, kun kaksoset ovat eri sukupuolta . Näissä raporteissa samaa sukupuolta olevat kaksoset sisälsivät sekä DD-kaksoset että monokorioniset kaksoset, kun taas eri sukupuolta olevat kaksoset olisivat vain DD-kaksosia. Kirjoittajat eivät kuitenkaan tehneet eroa samaa sukupuolta olevien DD-kaksosten ja eri sukupuolta olevien DD-kaksosten välillä, ja myös korionisuus ja amnionisuus ovat epäselviä, koska tutkimukset perustuivat Yhdysvalloista saatuihin kaksossyntymätietoihin . Katsoimme kuitenkin, että eri sukupuolta olevien kaksosten tiedot vastasivat DD-kaksosten löydöksiä.

Vähäisissä prospektiivisissa monikeskustutkimuksissa on käsitelty synnytyksen ajoitusta FGR-sikiön napavaltimon Doppler-virtausparametrien perusteella. Growth Restriction Intervention Trial (GRIT) -tutkimuksessa tutkittiin synnytyksen ajoitusta FGR:n yhteydessä. Raskausviikolla 24-36 oleville raskaana oleville naisille, joilla oli FGR, satunnaistettiin välitön synnytys () tai viivästetty synnytys (), jos synnytyslääkäri ei ollut varma siitä, milloin FGR-sikiö tulisi synnyttää UA-dopplerparametrien perusteella. Tuloksena oli, että kokonaiskuolleisuudessa ei ollut eroa näiden kahden ryhmän välillä. Lisäksi 2- ja 6-vuotiset seurantatutkimukset osoittivat, että näiden kahden ryhmän välillä ei ollut merkittäviä eroja kuolemantapausten tai työkyvyttömyysasteiden osalta. Vaikka GRIT-tutkimus ei voi antaa meille vakiokriteerejä synnytyksen ajoituksen määrittämiseksi, se, että välittömän ja viivästetyn synnytyksen välillä ei ollut eroa FGR-sikiön kokonaiskuolleisuudessa ja pitkäaikaistuloksissa, viittaa siihen, että vanhempien tai synnytyslääkäreiden voi olla tärkeää harkita sFGR:ää sairastavien DD-kaksosten normaalien kaksosten kohdunsisäisen synnytysajan pidentämistä edes lyhyeksi ajaksi.

Kun arvioimme uudelleen kolme tapaustamme kirjallisuuskatsauksen perusteella, katsoimme, että synnytyksen ajankohtaa ei pitäisi päättää diskordanssin perusteella (vaikka se ylitti 30 % kaikissa tapauksissamme), koska ei ole näyttöä siitä, että diskordanssin raja-arvon ja sairastuvuus- tai kuolleisuusriskin välillä olisi yhteyttä dikorionisten kaksosten kohdalla. Vaikka pyrimme synnyttämään 32 raskausviikon jälkeen, synnytys tapahtui kahdessa tapauksessa aiemmin kuin 32 viikkoa, koska synnytys käynnistyi RED:n ja spontaanin synnytyksen vuoksi, ja yhdellä normaalikasvuisella kaksosella ilmeni aivoverenvuoto ennenaikaisen synnytyksen jälkeen. Yhteenvetona voidaan todeta, että sFGR:ää sairastavien DD-kaksosten optimaalisesta synnytysajankohdasta ei ole vielä riittävästi näyttöä diskordanssin ja gestationaalisen iän suhteen, mutta GRIT-tutkimuksesta saadut tiedot viittaavat siihen, että synnytystä olisi lykättävä, jos sFGR:ää sairastavan sikiön kunto sen sallii normaalikasvuisen sikiön gestationaalisen iän pidentämiseksi.

Interressiyhteyksien eturistiriidat

Artikkelit ilmoittavat, että eturistiriitoja ei ole.