Keskustelu

Tutkimukset osoittavat, että radiologien keskuudessa vallitsee epäselvyyttä subcoracoideaalisessa tilassa olevista nivelkalvon peittämistä rakenteista. Me, kuten muutkin tutkijat , olemme käyttäneet termiä ”subcoracoid bursa” viittaamaan bursaan, joka sijaitsee subscapularis-lihaksen etupuolella ja syvällä suhteessa korakoidaaliprosessiin ja joka ei ole yhteydessä glenohumeraaliniveleen. Myös glenohumeraalinivelen syvennys, joka voi satuloida subscapularisjänteen, tunnetaan bursa-nimellä, mutta useimmat radiologit kutsuvat sitä kuitenkin subscapularis-syvennykseksi. Samoin kuin Schranerin ja Majorin hiljattain tekemässä tutkimuksessa , tutkimuksessamme korostetaan näiden rakenteiden mahdollista sekoittumista aksiaalikuvissa.

Vaikka magneettikuvantamisraporttien mukaan kaikilla potilailla oli subcoracoideaalinen bursaeffuusio, tarkastelimme kuvia vinossa sagittaalitasossa ja löysimme kolme potilasta, joilla oli kommunikaatio subcoracoideaalisen nestekertymän ja glenohumeraalinivelen välillä. Subcoracoideaalisessa bursa-eritteessä ei näkynyt satulapussin ulkonäköä. Lisäksi bursa subcoracoidin kaudaalinen ulottuvuus oli suurempi kuin subscapulariksen syvennyksen. Horowitzin ja Tocantinsin tutkimuksessa raportoitiin, että keskimääräinen kaudaalinen laajentuma korvakäytävän alapuolella (12,5-18,8 mm) oli pienempi kuin havaitsemamme (vaihteluväli 12,0-42,9 mm; keskiarvo 34,2 mm). Tämä ero saattaa johtua tutkimuksessamme havaituista nesteen täyttämistä paisuneista bursaista.

Koska tutkimme vain kolmea potilasta, joilla oli subscapulariksen syvennyksen nestettä, emme voi ehdottaa konkreettisia ohjeita bursan erottamiseksi syvennyksestä koon perusteella. Erottelu voidaan kuitenkin tehdä etsimällä satulapussin ulkonäköä ja kommunikaatiota glenohumeraalinivelen kanssa, jotka näkyvät vinoissa sagittaalisissa MR-kuvissa.

Bursa subcoracoideumissa olevan effuusion kliininen merkitys on epäselvä. Schranerin ja Majorin tutkimuksessa viidellä potilaalla 11:stä oli siihen liittyvä kiertäjäkalvosimen repeämä. Tämä tulos poikkeaa löydöksistämme. Heidän potilaansa luokiteltiin sagittaalisissa magneettikuvauksissa arvioidun bursaalisen nesteen määrän perusteella, ja Schraner ja Major löysivät enemmän potilaita (4/6), joilla oli kiertäjäkalvosimen repeämä, niiden potilaiden joukossa, joilla oli kohtalainen tai suuri määrä bursaalista nestettä. Käyttämällä kyseisessä artikkelissa käytettyä luokittelujärjestelmää kaikki tutkimuksemme subcoracoidiset effuusiot olivat suuria. Tutkimuksessamme esiintyneitä pienempiä effuusioita ei luultavasti raportoitu magneettikuvaushetkellä. Tämä saattaa selittää, miksi tuloksemme ovat ristiriidassa heidän johtopäätöksensä kanssa: bursa subcoracoideumin effuusiot ovat usein satunnaislöydös.

Tuloksemme viittaavat siihen, että suurten subcoracoideumin effuusioiden ja rotaattorimansetin repeämien välillä on yhteys. Suurimmalla osalla potilaistamme (11/13) todettiin myös kiertäjäkalvosimen repeämä. Vaikka kiertäjäkalvosinintervallin repeämiä on vaikea diagnosoida magneettikuvauksessa , havaitsimme kuudella potilaalla, joiden magneettikuvissa näkyi repeämän laajentumia kiertäjäkalvosinintervallissa.

Le Huec ym. raportoivat, että viidellä potilaalla kymmenestä kiertäjäkalvosinintervallin repeämää sairastavasta potilaasta tietokonetomografia osoitti, että kontrastiaine oli etupuolella subscapulariksen etupuolella. On mahdollista, että kontrastiaine sijaitsi subcoracoidisessa bursaassa; heidän raportissaan ei kuitenkaan mainita, nähtiinkö magneettikuvauksessa subcoracoidisia effuusioita. Tarvitaan lisätutkimuksia sen selvittämiseksi, onko subcoracoidisen bursaeffuusion esiintyminen merkki kiertäjäkalvosimen repeämästä. Tutkimukset osoittavat rotatorintervallin merkityksen ja sen rakenteiden vammojen havaitsemisen .

Subcoracoidisen bursa-nesteen esiintyminen oli potilailtamme kritiikitöntä rotaattorikyhmyn repeämän diagnoosin kannalta. Tuloksemme osoittavat kuitenkin, että kun effuusiota nähdään, mansetin (mukaan lukien rotatorintervalli) huolellinen tarkastelu on tarpeen. Muut tutkijat ovat viitanneet siihen, että olkapääkipu voi johtua eristetystä subcoracoideaalisesta bursiitista . Tämä diagnoosi olisi kuitenkin tehtävä vasta sen jälkeen, kun muut mahdolliset syyt, mukaan lukien kiertäjäkalvosimen ja intervallin repeämät, on suljettu pois.

Horowitz ja Tocantins raportoivat, että subcoracoidinen bursa oli yhteydessä subacromiaaliseen bursaan 11:ssä 100:sta olkapäästä. Toisessa tutkimuksessa, jossa käytettiin subacromial bursografiaa, havaittiin, että 10,7 %:lla potilaista oli kommunikaatio subcoracoidisen bursaan kanssa . Schraner ja Major raportoivat, että näiden kahden bursae:n välinen kommunikaatio oli yleisempää (55 %) kuin meidän tutkimuksessamme (23 %) tai aiemmissa tutkimuksissa. Koska tämä yhteys on olemassa, potilailla, joilla on kiertäjäkalvosimen repeämä, johon liittyy subacromiaalinen bursaeffuusio, pitäisi olla nestettä subcoracoidisessa bursaassa. Suora jatkuvuus näiden kahden bursae:n välillä saattaa tehdä niistä erottamiskelvottomia, jolloin ne näkyvät laajentuneina subacromiaalisina bursae:ina, jotka ulottuvat anteroinferiorisesti (kuva 5).

Kiertäjäkalvosimen repeämien, mukaan lukien rotaattorivälin repeämät, ja subcoracoidaalisten effuusioiden välistä yhteyttä on vaikeampi selittää silloin, kun subcoracoidaalisten ja subacromiaalisten bursae:iden välillä ei ole yhteyttä. Koska tutkimuksessamme kaikki repeämät olivat anteriorisia, bursaalinen effuusio voi liittyä trauman jälkeen syntyneeseen tulehdusreaktioon. Vaihtoehtoisesti effuusio voi olla sekundaarinen reaktio kalvosimen repeämästä johtuvaan impingementtiin. Vaikka potilaillamme ei ollut kvalitatiivista näyttöä subcoracoidisesta impingementistä, muodollisia mittauksia ei tehty.

Muut tutkijat keskustelevat kontrastiaineen tahattomasta injektiosta subcoracoidiseen bursaan artrografian aikana. Jos näin tapahtuu, kontrastiaine saattaa näkyä subacromial bursaan mahdollisena kommunikaationa, ja jos subcoracoidinen injektio jää huomaamatta, voidaan tehdä väärä-positiivinen diagnoosi kiertäjäkalvosimen repeämästä .

Tutkimustamme rajoittaa Schranerin ja Majorin tutkimuksen tapaan sen retrospektiivinen luonne. Mukaan otettiin vain potilaita, joilla oli olkapääoireita. Lisäksi, koska potilaat otettiin mukaan vain, jos heillä oli ilmoitettu olevan subcoracoidinen bursaeffuusio, jotkut potilaat, joilla oli subcoracoidinen effuusio tai subscapularis recess -nestettä, on voitu jättää pois, jos heidän nestettään ei ollut ilmoitettu. Tarvitaan lisää tutkimuksia, joissa selvitetään subcoracoid bursaeffuusioiden esiintyvyyttä ja merkitystä oireettomilla potilailla.

Johtopäätöksenä tuloksemme viittaavat siihen, että subcoracoid bursa ja subscapularis-syvennys voidaan erottaa toisistaan magneettireseptorikuvantamisessa, erityisesti viistosagittaalisten magneettireseptorikuvien huolellisella tarkastelulla. Tämän tutkimuksen perusteella subcoracoidiset bursaeffuusiot eivät näytä olevan satunnaislöydös, vaan ne voivat liittyä kiertäjäkalvosimen ja kiertäjäkalvosinintervallin repeämiin.