Kun inkontinenssitutkimus on suoritettu ja päätös sling-menetelmästä on tehty, vaihtoehtoja on vielä jäljellä. Ensimmäinen on siirtomateriaalin valinta. Orgaaniset siirteet edellyttävät keräysmenetelmää tai ne voidaan hankkia kudospankista. Autologisia siirteitä ovat esimerkiksi emättimen epiteeli, rectus fascia tai fascia lata. Allotransplantaatteja ovat esimerkiksi ruumiista peräisin oleva dermis, fascia lata, dura ja perikardium. Heterologisia siirteitä ovat esimerkiksi sian dermis ja ohutsuolen submucosa. Useita epäorgaanisia siirteitä on helposti saatavilla. Toinen on kirurgisen lähestymistavan valinta. Erilaiset nykyisin tehtävät sling-toimenpiteet ovat teknisesti jokseenkin samanlaisia. Aiemmat sling-toimenpiteet tehtiin yhdistetyllä vatsaontelon ja emättimen lähestymistavalla, jolloin suurin osa leikkauksesta tehtiin emättimen kautta; uudet obturator- ja yhden leikkauksen sling-toimenpiteet edellyttävät kuitenkin vain emättimen leikkausta. Kuten 1900-luvun alussa raportoitiin, täydellinen vatsaontelon lähestymistapa on mahdollinen, mutta siihen voi liittyä lisääntyneitä virtsaputken vammoja. Yhdistettyä toimenpidettä vältettiin aikoinaan yleisesti, koska oltiin huolissaan emättimen kontaminaatiosta ja lisääntyneestä postoperatiivisesta infektiosta. Nykyisten parempien leikkaustekniikoiden ja antibioottisuojauksen ansiosta vatsaontelon ja emättimen yhdistetyt toimenpiteet ovat turvallisia. Slingin variaatioita ovat täyspitkä slingi, laastarislingi, TVT-slingi, Obturator-slingit (TVT-Obturator, Monarch, TOT) tai yhden leikkauksen slingi (TVT Secur, Miniarc).
Osana preoperatiivista valmistelua potilaan kanssa käydään läpi toimenpiteen riskit ja hyödyt sekä leikkauksen jälkeiset rajoitukset. Monet kirurgit opettavat kaikille potilaille puhtaan intermittoivan itsekatetroinnin ennen leikkausta. Leikkauspäivänä potilaan tulisi saada asianmukainen antibioottiprofylaksia potilaan allergian ja sairaushistorian mukaan 60 minuuttia ennen leikkausta. Potilas asetetaan selkäliitotomia-asentoon ja valmistellaan ja verhotaan steriilisti vatsa- ja emätinkirurgiaa varten. Foley-katetri asetetaan transuretraalisesti.
Täyspitkä slingi
Jos suunnitellaan täyspitkää slingiä, valittava graft valmistellaan ja liotetaan antibioottiliuoksessa. Jos suunnitellaan autologista faskiatransplanttia, joko fascia lata tai rectus fascia otetaan Wilson fascial stripperillä tai vein stripperillä. Jos käytetään allograftia, myös se on kostutettava antibioottiliuoksessa. Yleensä siirteen on oltava kooltaan noin 2 × 12-18 cm, jos kyseessä on täyspitkä rintaremmi, potilaan habituksen mukaan. Poikittainen suprapubinen viilto tehdään 2 sormenleveyttä häpyluun symphysis pubiksen yläpuolelle noin 4 cm:n pituisena. Alla oleva rectus fascia on paljastettava joko terävällä tai tylpällä leikkauksella. Sen jälkeen emättimen etuosan epiteeli infiltroidaan joko steriilillä suolaliuoksella tai laimealla anestesia/epinefriiniliuoksella. Emättimen etuosan keskiviivaan tehdään noin 3 cm:n pituinen viilto virtsaputki-vesikaalisen liitoskohdan tasolle. Emättimen epiteeli leikataan jyrkästi irti periuretraalisesta ja perivesikaalisesta kudoksesta. Leikkaus on saatettava päätökseen sivusuunnassa häpyluun alaosaan asti. Foley-katetriin kohdistetaan varovainen veto, jotta ilmapallo voidaan tunnistaa ja tunnustella, mikä osoittaa virtsaputki-vesikaalisen liitoksen. Virtsarakko dekompressoidaan. Kun kirurgi suojaa virtsaputkea ei-dominoivalla kädellä, välilihakalvo rei’itetään molemmin puolin, jolloin pääsee Retziuksen tilaan joko Metzenbaumin tai kaarevilla Mayon saksilla 45°:n kulmassa aina virtsaputken lateraalipuolelta ja suoraan häpyluun symphysis pubiksen takaa (kuva 1). Slingin keskiosa kiinnitetään viivästetyllä, imeytyvällä ompeleella proksimaalista virtsaputkea pitkin siten, että proksimaalisin reuna on virtsarakon pohjan kohdalla, jotta estetään siirtomateriaalin taittuminen tai taittuminen. Kuten neulauretropexian yhteydessä, pakkauspihdit viedään emättimen sormen ohjaamana vatsaontelon viillosta Retziuksen tilan kautta emättimen viiltoon. Siirteen varsi otetaan kiinni ja viedään takaisin vatsaontelon viiltoon. Tämä toistetaan vastakkaisella puolella (kuva 2). Kulkiessaan Retziuksen tilan läpi kirurgi huolehtii siitä, että leikkaus aloitetaan häpykyhmyyn nähden mediaalisesti, jotta vältetään ilioinguinaalihermon vammautuminen. Kun molemmat sling-varret on ohitettu, suoritetaan virtsaputken tähystys virtsaputken tai rakkulan vamman poissulkemiseksi. Virtsanjohtimen toiminta varmistetaan myös laskimonsisäisellä indigokarmiini-injektiolla. Suprapubinen katetri asetetaan kystoskopiaohjauksessa postoperatiivista virtsarakon tyhjennystä ja tyhjennyskokeita varten. Tämän jälkeen rintarangan varret ommellaan rektus fasciaan pysyvällä ompeleella, jotta virtsaputken ja laskimon liittymäkulma olisi 0° vaakatasoon nähden. Viillot huuhdellaan antibioottiliuoksella. Emättimen ja vatsan viillot lähennetään uudelleen käyttämällä viivästettyä, imeytyvää ompeletta (kuva 3).
Kuva 1. Emättimen ja vatsan viillot. Emättimen sisääntulon tekniikka Metzenbaumin saksia käyttäen. Välilihakalvo rei’itetään häpyluun alareunasta kirurgin etusormen ohjaamana. (Karram MM: Transvaginal needle suspension procedures. Teoksessa Hurt WG : Urogynekologinen kirurgia, s. 59, 2. painos. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000)
Fig. 2. A. Kun kirurgin sormi on emätintunnelissa, pakkauspihdit ohjataan retropubisen tilan läpi emätinkenttään. B. Slingin varret otetaan kiinni ja pakkauspihdit nostetaan ylös, jotta slingin päät voidaan viedä vatsakenttään (Ostergard DR, Bent AE : Urogynekologia ja urodynamiikka, teoria ja käytäntö, 4. painos, s. 574-575). Baltimore, Williams & Wilkins, 1996. Alkaen Hurt WG : Urogynekologinen kirurgia. Gaithersburg, MD, Aspen, 1992)
kuva 3. A. Täyspitkä slingi: slingimateriaalin kiinnitys anterioriseen rectus fasciaan. B. Lappusilmukka: silmukkamateriaalin kiinnitys anterioriseen rectus fasciaan pysyvällä ompeleella. (Karram MM, Walter M : Urogynekologia ja korjaava lantionkirurgia, 2. painos, s. 183). St. Louis, Mosby, 1999)
Patch Sling
Täyspitkän slingin muunnelma on patch sling. Tämä toimenpide voidaan suorittaa joko in situ emättimen laastarilla, kuten Raz ja kumppanit kuvasivat vuonna 1989,2 tai muilla orgaanisilla tai epäorgaanisilla siirteillä. Laastariside on kuvattu Pereyran tai Razin menettelyn muunnelmana.25 Laastarin on oltava kooltaan noin 2 × 5 cm. Leikkausvalmistelut, vatsaontelon ja emättimen viillot ja leikkaukset tehdään kuten täyspitkän slingin kohdalla on kuvattu. Sisäänkäynti Retziuksen tilaan voidaan tehdä tai olla tekemättä kirurgin mieltymyksen mukaan. Kuten täyspitkän rintarangan leikkauksessa, laastarisiirteen keskiosa kiinnitetään suburetraalisesti viivästetyllä, imeytyvällä ompeleella, jotta estetään siirteen taittuminen tai taittuminen. Pysyvä ommel viedään spiraalimaisesti laastarisiirteen pitkää akselia pitkin. Stamey-sidontalaite viedään emättimen sormen ohjaamana vatsaontelon viillosta Retziuksen tilan kautta molemmin puolin olevaan emättimen viiltoon ompeleen siirtoa varten. Kun molemmat ompeleen varret on siirretty, virtsaputken tähystys tehdään laskimonsisäisen indigokarmiinin antamisen jälkeen virtsaputken, rakkulan tai virtsanjohtimen vamman poissulkemiseksi. Suprapubinen katetri asetetaan kystoskopiaohjauksessa postoperatiivista virtsarakon tyhjennystä ja tyhjennyskokeita varten. Ompeleen varret sidotaan niin, että virtsaputken ja laskimon liittymäkulma on 0° vaakatasoon nähden. Viillot huuhdellaan antibioottiliuoksella. Emättimen ja vatsan viillot lähennetään uudelleen viivästetyllä, imeytyvällä ompeleella (ks. kuva 3).
Kokopitkä- ja paikkaussling-toimenpiteet tehdään useimmiten yleisanestesiassa; jos se on lääketieteellisesti aiheellista, ne voidaan kuitenkin suorittaa aluepuudutuksessa.
Tension-Free Vaginal Tape Sling
TVT-järjestelmä koostuu uudelleenkäytettävästä ruostumattomasta teräksestä valmistetusta introducer-kahvasta, uudelleenkäytettävästä jäykästä katetriohjaimesta ja kertakäyttöisestä laitteesta. TVT-laite koostuu 1 × 40 cm:n kokoisesta polypropeeniverkkonauhasta, jota peittää muovituppi, joka on kiinnitetty kahteen kaarevaan ruostumattomasta teräksestä valmistettuun neulaan (kuva 4).
kuva 4. Jännitteettömän emättimen nauhajärjestelmä (Gynecare, Somerville, NJ) koostuu (ylhäältä lukien myötäpäivään) jäykästä katetriohjaimesta, ruostumattomasta teräksestä valmistetusta neulan sisäänvientilaitteesta ja jännitteettömästä emättimen nauhalaitteesta, jossa on polypropyleeniverkko, joka on kiinnitetty ruostumattomasta teräksestä valmistettuihin neuloihin. (Kohli N, Miklos JR, Lucente V: Jännitteetön emättimen teippi: minimaalisesti invasiivinen tekniikka naisten SUI:n hoitoon. Contemp Ob/Gyn May 1999)
TVT-toimenpide tehdään useimmiten paikallispuudutuksessa suonensisäisen sedaation yhteydessä. Toimenpide suoritetaan potilaan ollessa selkäliitotomia-asennossa, jossa hänen alaraajansa on tuettu Allen-tyyppisiin jalustimiin. Virtsaputkeen asetetaan 18F-Foley-katetri ja virtsarakko tyhjennetään. Paikallispuudutusainetta annetaan suprapubisesti kahteen kohtaan, 1-2 cm häpyliitoksen yläpuolelle ja 2-3 cm lateraalisesti keskiviivasta. Vatsan iho, sen alla oleva rectus-lihas ja faskia sekä häpyluun takaosa infiltroidaan molemmin puolin. Sitten tehdään kaksi pientä vatsaontelon ihoviiltoa (0,5-1,0 cm) näihin kohtiin. Muita vatsaontelon leikkelyjä ei tarvita.
Tämän jälkeen emättimeen työnnetään Simsin peculum, jotta emättimen etuseinämä saadaan näkyviin. Sisäisen virtsaputken ulostulon sijainnin tunnistamiseksi käytetään sisäistä Foley-pulloa, kun taas ulkoinen ulostuloaukko on helposti nähtävissä. Näitä kahta pistettä maamerkkeinä käyttäen tunnistetaan keskimmäisen virtsaputken alue. Paikallispuudutusliuos ruiskutetaan emättimen submucosaan keskiviivaan ja hieman lateraalisesti virtsaputken kummallekin puolelle. Allis-pihdit asetetaan molemmin puolin vastavetoa varten, kun pieni sagittaalinen viilto (1,5 cm) tehdään keskiviivaan midurethran tasolle. Viillon on alettava noin 1 cm:n päästä ulommasta virtsaputken suuaukosta. Tämän jälkeen Metzenbaumin saksilla leikataan emättimen seinämä minimaalisesti, vapautetaan se alla olevasta periuretraalikudoksesta ja tehdään pieni tunneli molemmin puolin. Leikkaus on rajoitettava 1-1,5 cm:n syvyyteen. On huolehdittava siitä, ettei pubokervikaalista fasciaa puhkaista eikä virtsaputkea vahingoiteta (kuva 5). Lisää paikallispuudutusliuosta on ruiskutettava bilateraalisesti pitkällä spinaalineulalla, jolloin liuos sijoitetaan häpyluun symphyysin inferiorista ja posteriorista puolta pitkin.
Kuva 5. Paikallispuudutusliuos. Parauretraalinen dissektio suoritetaan sen jälkeen, kun emättimen etulohkon limakalvolla on tehty alustava keskiviivaviilto midurethran tasolla. Huomaa pienet suprapubiset vatsaontelon pistoviillot molemmin puolin. (Kohli N, Miklos JR, Lucente V: Tension-free vaginal tape: a minimally invasive technique for treating female SUI. Contemp Ob/Gyn May 1999)
Jäykkä katetriohjain asetetaan sitten Foley-katetrin sisään. Jäykän ohjaimen kahva siirretään sitten tulevan TVT-neulan odotetun läpiviennin ipsilateraaliselle puolelle. Introduktiokahvan avulla kirurgi asettaa neulan kärjen aiemmin kehitettyyn periuretraaliseen tunneliin (kuva 6). Neulan turvalliseen läpivientiin tarvitaan kaksi kättä. Neula suunnataan hieman sivusuunnassa, useimmiten suoraan potilaan ipsilateraalisen kainalon suuntaisesti. TVT-neulaa viedään vähitellen eteenpäin painamalla kevyesti emätinkäden kämmenellä, jatkamalla emättimen sormien ohjausta ja painamalla toisella kädellä hiukan sisäänvientikahvaa. Kun neulan kärki kulkee lantionpohjan faskian läpi, havaitaan selvä vastuksen väheneminen. Tässä vaiheessa kirurgi ohjaa neulan ylemmäs Retziuksen tilan läpi, jolloin neula on välittömästi vastakkain häpyluun symphyysin takapuolella (kuva 7), ja sisäänajokahvaa taivutetaan alaspäin. Kun neula vastustaa rectus-lihaksen ja faskiaalisen tuppeen alapuolta, vastusta on jälleen havaittavissa. Tässä vaiheessa sisääntulokahvaa käytetään ainoastaan paineen suuntaamiseen etupuolelle, jolloin neulan kärki etenee aiemmin tehtyjen pienten vatsaonteloviiltojen läpi. Kirurgin ei-dominoivaa kättä käytetään suprapubisesti neulan kärjen ohjaamisen apuna (kuva 8).
Kuva 6. Kylkiluuväli. Aseta neulan kärki emättimen viillon läpi lateraalisesti virtsaputkeen päin. (Klutke C, Kuhn E, Lucente V: Surgeon’s Resource Monograph: Expert Opinion on the use of Gynecare TVT Tension-free Support for Incontinence. June 2000)
Fig. 7. Endopelvisen faskian lävistämisen jälkeen neulan kärki ohjataan retropubisen tilan läpi häpylihaksen takapuolta pitkin. (Kohli N, Miklos JR, Lucente V: Tension-free vaginal tape: a minimally invasive technique for treating female SUI. Contemp Ob/Gyn May 1999)
Fig. 8. Rectus fascia perforaation jälkeen kädellä tunnustellaan neulan kärki suprapubisesti ja ohjataan neula vatsaontelon viiltoon (Kohli N, Miklos JR, Lucente V: Tension-free vaginal tape: a minimally invasive technique for treating female SUI. Contemp Ob/Gyn May 1999)
Jäykkä katetriohjain ja Foley-katetri poistetaan ja suoritetaan diagnostinen virtsaputki- ja virtsarakon tähystysdiagnostiikka virtsaputken tai virtsarakon tahattoman loukkaantumisen arvioimiseksi. Kun neulojen oikea sijoittaminen on varmistettu, neulat kulkevat kokonaan vatsaontelon viillon läpi. Toimenpiteen vaiheet toistetaan sitten vastakkaisella puolella. On huolehdittava siitä, ettei teippi väänny virtsaputken alle (kuva 9).
Kuva 9. Neulojen asettaminen. Kun tekniikka on toistettu toiselta puolelta, jännitteetön emättimen teippiside on paikallaan siten, että teippi makaa tasaisesti keskimmäisen virtsaputken takapintaa vasten. (Kohli N, Miklos JR, Lucente V. Tension-free vaginal tape: a minimally invasive technique for treating female SUI. Contemp Ob/Gyn May 1999)
Kun TVT-laite on asetettu oikein ja ennen suojaavan muovitupen poistamista suoritetaan yskäisytesti teipin oikean asennon tunnistamiseksi. Yskäisytesti tehdään täydellä rakolla (250-300 ml suolaliuosta) (kuva 10). Kun nauhan oikea sijainti on varmistettu, muovituppi poistetaan ja proleeniverkko jätetään paikalleen ilman jännitystä keskimmäisen kurkunpään alle. Teipin vatsanpäät leikataan hieman ihon pinnan alapuolelta. Toimenpide päätetään sulkemalla vatsa- ja emättimen viillot (kuva 11).
Kuva 10. Vatsan ja emättimen viillot suljetaan. Neulat irrotetaan ja instrumentti asetetaan teipin ja virtsaputken väliin. Teipin hellävarainen veto molemmista päistä tuo teipin kosketukseen virtsaputken kanssa, ja oikea kireys säädetään intraoperatiivisella yskän stressitestillä. (Kohli N, Miklos JR, Lucente V: Tension-free vaginal tape: A minimally invasive technique for treating female SUI. Contemp Ob/Gyn May 1999)
kuva 11. Viillot on suljettu. Valmis toimenpide mahdollistaa teipin kiinnittämisen midurethran alapuolelle siten, että sen päät ovat juuri ihon tason alapuolella. (Kohli N, Miklos JR, Lucente V: Tension-free vaginal tape: A minimally invasive technique for treating female SUI. Contemp Ob/Gyn May 1999)
TVT Obturator
Obturator sling koostuu kertakäyttöisestä ruostumattomasta teräksestä valmistetusta trokaarista, joka on muovikahvassa spiraalinmuotoisena kulkua varten inferiorisen häpyluun ramusin ympärillä obturatorin tilan läpi. Siinä on sama verkko kuin alkuperäisessä TVT-laitteessa (kuva 12).
Fig. 12. TVT-obturator (Gynecare, Somerville, NJ)
Tämäkin sling voidaan tehdä paikallispuudutuksessa suonensisäisellä sedaatiolla, ja se tehdään potilaan ollessa selkäliitännäisasennossa. Avainero obturator-lähestymistapaan nähden on sijoittamista varten tehtävä dissektio. Kun emättimen keskiviivan viilto on tehty midurethralin alapuolelle samalla tavalla kuin TVT:tä käytettäessä, paraurethral-viilto tehdään 45 astetta keskiviivasta juuri häpyluiden alapuolella molemmin puolin. Ennen rintarangan asettamista reiden sisäpuolelle tehdään merkinnät joko käyttämällä virtsaputkea maamerkkinä tai tunnustelemalla obturator foramen, jotta voidaan merkitä trokareiden vastakkaiset ulostulokohdat. Nämä kohdat myös infiltroidaan paikallispuudutteella ennen viiltoa. Terässiipiohjain mahdollistaa trokarin kärkien helpomman ja turvallisemman sijoittamisen parauretraalisiin leikkaustunneleihin, ja se toimii ”kengänsarvena”, joka pitää trokarin halutussa tilassa. Jäykkä katetriohjain ei ole välttämätön, koska tämä slingi ei mene Retziuksen tilaan eikä tule yhtä lähelle virtsarakkoa asettamisen aikana (kuva 13).
Kuvio 13. Siivekkään ohjaimen ja ensimmäisen TVT-obturaattoritrokaarin asettaminen
Kun trokaarin kärki on työnnetty siivekkään ohjaimen onteloa pitkin, kärkeä työnnetään varovasti sisäänpäin ohjaimen polkua pitkin, kunnes vastuksen tuntuessa tuntuu pientä nousua, jota seuraa vastuksen pieneneminen, ja obturaattorikalvo lävistyy. Tämän jälkeen siivekäs ohjain poistetaan, ja laitteen kahvaa käännetään varovasti ja viedään pystysuoraan kohti keskiviivaa, jolloin trokarin kärki tulee ihon tasolle ja kohti aiemmin piirrettyä ihomerkkiä (kuva 14).
Kuvio 14. Kärki tuodaan ulos reiden sisäosan ihon läpi laitteen kahvaa kiertämällä
Metallinen trokari peruutetaan sitten ulos jättäen muovinen kanyyli, johon on kiinnitetty rihma, paikalleen. Verkko vedetään sitten viillon läpi ja muovikanyyli katkaistaan ja poistetaan verkosta. Sama toimenpide toistetaan toisella puolella. Alkuperäisen sijoittamisen jälkeen voidaan tehdä kystoskopia ja yskätesti, jolloin rihma kiristetään hitaasti kummaltakin puolelta tasaisesti halutulla tavalla. Kun lopullinen sijainti on määritetty joko silmämääräisesti tai yskätestin avulla, verkko stabiloidaan hemostaatilla tai muulla laitteella ja verkkonauhaa peittävät muovitupet voidaan poistaa molemmin puolin. Viillot suljetaan vastaavasti (kuva 15).
Kuvio 15. Obturator-nauha makaa ”riippumattoasennossa” 45 astetta poispäin keskiviivasta.
Single Incision Slings
TVT SECUR.
Niin kuin edeltäjänsä TVT ja TVT Obturator (Ethicon, Somerville, NJ), myös TVT Secur on polypropyleeniverkko tai ”nauha”. Teipin geometria on TVT Securissa hyvin erilainen kuin aiemmissa versioissa, sillä se on vain 8 cm pitkä ja 1 cm leveä. Lisäksi sen reunat on leikattu laserilla mekaanisen veitsen sijasta, jolloin reunat on lämpösuljettu, mikä säilyttää nauhan tasaisen muodon estämällä sen käpristymisen voimaa käytettäessä. Verkon päät on laminoitu Vicryl- (Ethicon, Somerville, NJ) ja polydioksanoni-villatakilla, jotka auttavat kiinnittämään verkon kohdekudokseen niin, että asetettavat laitteet voidaan vetää ulos lopullisen asettamisen jälkeen. TVT Secur mahdollistaa joustavasti joko U-kokoonpanon (verrattavissa retropubiseen sling-menetelmään) tai riippumattokokoonpanon (verrattavissa TVT-O-menetelmään) käyttämällä samaa instrumenttia. Vaikka tarvitaan samanlaisia teräviä leikkaustekniikoita kuin edeltäviin slingeihin verrattuna, laitteen suuremman leveyden vuoksi on tehtävä hieman suuremmat parauretraaliset ja emättimen viillot (~1,5 cm). Urogenitaalista palleaa, obturator internus -lihasta ja obturator-kalvoa ei saa lävistää terävän leikkauksen aikana, koska se voi heikentää kiinnityskärkien pitokykyä. Samoin on varottava infiltroimasta liikaa paikallispuudutetta kiinnityskohteena olevaan kudokseen, mikä voi vaikuttaa negatiivisesti ulosvetovoimaan. Neulanohjainta käytetään vakauttamiseen, kun kirurgin peukalo painaa paikalleen asettamisen aikana. Kystoskopiaa suositellaan edelleen molemmille lähestymistavoille; valmistaja kuitenkin huomauttaa, että kystoskopia on lääkärin harkinnassa riippumattokokoonpanon osalta (kuva 16).
Kuva 16. Kystoskopia. TVT Secur (Gynecare, Somerville, NJ)
Kuvio 17. ”U”-konfiguraatio
U-konfiguraation sijoittelu muistuttaa eniten alkuperäistä TVT:n sijoittelua, jossa laitteen kärki on käännetty noin 45 astetta pystysuorasta keskilinjasta. Laitteen litteän kärjen on oltava suorassa ja välittömässä kosketuksessa häpyluun takaosaan samalla kun se työnnetään urogenitaalisen pallean tiheään sidekudokseen. Jäykkää katetriohjainta suositellaan virtsarakon ja virtsaputken siirtämiseksi vastakkaiselle puolelle laitteen asettamisen aikana (kuva 17).
Kuva 18. Jäykkä katetriohjain. ”Hammock”-konfiguraatio
Tämä sijoittelu on samanlainen kuin obturator sling -lähestymistavassa. Insertiovälineen kärki kallistetaan sisäänpäin 45 asteen kulmassa sagittaalisesta keskiviivasta, kun kärki työnnetään juuri ischiopubic ramus inferiorin takareunan alapuolelle ja obturator internus -lihakseen. Tässäkin tapauksessa tiivis kosketus luuhun on välttämätöntä asettamisen aikana (kuva 18).
Miniarc
MiniArcissa käytetään verkosta erillistä 2,3 mm:n neulaa, johon on kiinnitetty itsekiinnittyvät kärjet, jotka eroavat TVT Securista. Siinä on myös valinnainen redocking-ominaisuus, jonka ansiosta kirurgi voi halutessaan jatkaa intraoperatiivista kiristystä asettamisen aikana. Kuten edeltäjänsä, MiniArc vaatii vain yhden 1,5 cm:n emättimen viillon, ja se voidaan tehdä paikallis-, spinaali- tai yleisanestesiassa. Pysyvät kärjet asetetaan juuri obturaattorikalvon taakse, ja ne pitävät slingin paikallaan. Miniarcissa on vain yksi sijoitus samalla tavalla kuin TVT Secur Hammock -konfiguraatiossa, jossa varret sijoitetaan 45 asteen kulmassa keskiviivasta. Haluttu sijoitus ei kuitenkaan ole obturator internus -lihakseen vaan vain obturator-kalvoon (kuva 19).