Surgical Technique for Genioplasty
Liukuvaa horisontaalista genioplastiaa käytetään leuan pienentämiseen/edistämiseen (kuva 86-15). Periosteaalinen kohoaminen ja siten lihaksen irtoaminen minimoidaan, jotta pehmytkudosten tarkan ja ennustettavan uudelleenasennon mahdollistamiseksi. Olemme havainneet, että tällä tekniikalla pehmytkudoksen ja luun välinen eteneminen on lähes 100 % ja vertikaalinen muutos 90 %. Pehmytkudoksen ja luun välinen suhde 1 : 1 johtuu osittain jännityksen vähenemisestä, kun vertikaalinen supistaminen suoritetaan. Pitkäaikainen radiografinen arviointi osoittaa, että saavutettu eteneminen on vakaata, ja minimaalista luun resorptiota esiintyy vain distaalisen segmentin yläreunassa. Luun laskeutumista tapahtuu lähellä alveolin B-pistettä.42
Tämä toimenpide voidaan tehdä avohoidossa yleisanestesiassa tai suonensisäisessä sedaatiossa. Alaleuan etupuolinen eteinen infiltroidaan paikallispuudutteella ja adrenaliinilla ensimmäisestä bicuspidistä ensimmäiseen bicuspidiin. Viilto tehdään kulmahampaasta kulmahampaaseen huulen sisäpinnalle 2-3 mm sulcusin jälkeen, jotta jää riittävä ompelumansetti. Alkuviilto tehdään kohtisuoraan limakalvoon nähden. Kun lihasta leikataan, leikkauskulmaa muutetaan kohtisuoraan luuhun nähden ja jatketaan luukalvon läpi. Aivan suunnitellun horisontaalisen osteotomian alapuolella tehdään subperiosteaalinen leikkaus. Vähintään 5 mm kiinnittynyttä luukalvoa ja lihasta jätetään symphyysin inferiorisen rajan ja subperiosteaalisen leikkauksen väliin. Kaikkien pehmytkudosten irtoaminen distaalisesta segmentistä johtaa leuan notkistumiseen, alahuulen vetäytymiseen ja arvaamattomiin pehmytkudosmuutoksiin. Ompeleen sulkeutumista avustetaan nostamalla limakalvoa hieman viillon yläpuolelle.
Mentalihermot tunnistetaan asettamalla luukalvon kohottaja viillon ja alaleuan inferiorisen rajan kulmaan. Luukalvoa nostetaan posteriorisesti ja telttaillaan lateraalisesti, mikä paljastaa hermovaskulaarisen nipun aiheuttamatta vaurioita. Mentaalihermo on tätä paikkaa ylempänä kulmahampaan kärjen tasolla. Kun mentaalihermot ja -suonet on saatu näkyviin, subperiosteaalinen dissektio tehdään posteriorisesti ja niiden yläpuolella. Jos osteotomia on tarpeen suorittaa loppuun ilman, että mentaalihermoihin kohdistuu jännitystä, viiltoa voidaan pidentää saksilla posteriorisesti hermojen yläpuolelle. Viillon pituus vaihtelee yksittäisen luisen rakenteen, osteotomiatyypin ja mentaalihermojen sijainnin mukaan. Yleensä se ulottuu koirasta toiseen. Subperiosteaalinen dissektio tehdään alaleuan inferiorireunan alapuolella hermojen vieressä, mikä mahdollistaa suojaavan retraktion luun leikkausta varten.
Osteotomian on oltava vähintään 4 mm etuhampaan juuren apeksin alapuolella, jotta hampaan elinkelpoisuus voidaan varmistaa. Etuhampaan pituus voidaan mitata preoperatiivisista röntgenkuvista, ja se on yleensä 24 mm viiltoreunasta juuren kärkeen. Kalipereillä merkitään etuhampaan keskilinja 27-28 mm:n päähän etuhampaan reunasta. Porausreiät (1-1,5 mm) tehdään 1 mm osteotomialinjan ylä- ja alapuolelle, jotta distaalinen segmentti pysyisi sopivassa linjassa kiinnityshetkellä.
Osteotomia tehdään edestakaisella sahalla lateraalisesta mediaaliseen, ja hermoa suojellaan huolellisesti. Sekä bukkaalinen että linguaalinen korteksi leikataan samanaikaisesti. Jos posteriorista linguaalista korteksia ei leikata, kortikaalilevyyn voi syntyä epäsuotuisa murtuma, joka estää myöhemmän repositioinnin. Lisäksi osteotomian on oltava 4 mm foramen mentaalin alapuolella, koska kun se ulottuu foramenin taaksepäin, se tulee alueelle, jossa hermo voi laskeutua inferiorisesti ennen poistumistaan foramenista. Jos tehdään kiilaostektomia, inferiorinen osteotomia on tehtävä ennen superiorista osteotomiaa. Näin estetään leuan ennenaikainen mobilisoituminen, mikä vaikeuttaa toista (inferiorista) leikkausta.
Vastaava toimenpide tehdään vastakkaiselle puolelle, ja mobilisoituminen viimeistellään osteotomilla. Seuraavaksi suoritetaan osteotomoidun luun poisto tai leuan eteneminen tai molemmat. Kalipereillä mitataan proksimaalisen ja distaalisen segmentin eteneminen bukkaalisesta bukkaalisesta kuoresta bukkaaliseen.
Inferiorinen segmentti kiinnitetään joko 26-gauge-ruostumattomasta teräksestä valmistetulla rautalangalla, sarveiskalvoruuvilla tai levyillä ja ruuveilla. Jos eteneminen on vähäistä, kiinnitys voidaan toteuttaa kahdella langalla, jotka viedään bukkaalisen korteksin läpi 1,5-2 mm:n päähän keskilinjasta kummallakin puolella. Jos eteneminen on huomattavampaa, langat on vietävä myös distaalisen segmentin linguaalisen kuoren läpi; näissä tapauksissa käytetään keskilinjan lankaa tai ruuvia. Kun kyseessä on suuri eteneminen, joka lähestyy inferiorisen segmentin kokonaisleveyttä tai kun omohyoideuslihaksen voimakas veto kiertää distaalista segmenttiä inferiorisesti, on parasta käyttää levyjärjestelmää. Käytämme Osteomedin puolijäykkää genioplastialevyä, joka on X-muotoinen ja valmiiksi valmistettu eri etenemisvälejä varten. Neljä unikortikaalista 6 mm:n ruuvia tarjoavat kiinnityksen (ks. kuva 86-15).
Leikkausalue huuhdellaan, ja viilto suljetaan yhdellä kerroksella 4-0 imeytyvää ompeletta, joka puree limakalvoon ja lihakseen samanaikaisesti. Tiivis luun ja lihaksen lähentyminen saavutetaan leukaan kiinnitetyillä
-tuumaisilla teippiliuskoilla, jotka jätetään paikalleen 24-48 tunniksi. Potilaat pidetään pehmeällä ruokavaliolla yhden viikon ajan ja heille annetaan perioperatiivisia antibiootteja.
Liukuvaan osteotomiaan liittyvä yleinen huolenaihe on etukuvassa näkyvä tiimalasimainen esteettinen epämuodostuma, joka johtuu alaleuan alareunassa olevasta lovesta. Tämä epämuodostuma korostuu, kun inferiorisen segmentin etenemistä lisätään. Leikkauksen epäesteettinen lopputulos edellyttää usein lisäluunsiirtoa alueelle. Schendelin kuvaama sagittaalinen split genioplasty -tekniikka välttää loveutumiskomplikaatiot, ja se soveltuu retrusiiviseen leukaan, joka on hieman vertikaalisesti lyhyt tai pitkä.45
Tämä toimenpide voidaan suorittaa myös avohoitona. Limakalvoviilto ja subperiosteaalinen dissektio varoen vahingoittamasta mentaalihermoa suoritetaan aiemmin kuvatulla tavalla. Kun luukalvo on nostettu inferiorisesti ja posteriorisesti mentaalitiehyeen asti, leuan keskilinja merkitään kolmella porausreiällä. Keskimmäinen reikä on noin 24 mm:n etäisyydellä alempien etuhampaiden leikkausreunoista, ja kaksi muuta reikää ovat ensimmäisen reiän molemmin puolin. Osteotomia aloitetaan oikean tai vasemman mental foramenin alapuolelta ja hieman sen jälkeen. Tämän jälkeen edestakainen sahanterä suunnataan pystysuoraan ja sagittaalitasoon (kuva 86-16). Leikkaus alkaa noin 6 mm mental foramenin alapuolelta ja poistuu inferiorisen rajan kohdalta. Sahaa viedään eteenpäin tässä tasossa, kunnes saavutetaan keulahampaan mesiaalinen alue. Tässä vaiheessa sahanterä käännetään vaakasuoraan asentoon, ja loppuosa leikkauksesta tehdään tavalliseen tapaan kuvan mukaisesti. Näin saadaan sagittaalinen halkaisu leuan alapuolisen segmentin lateraalisesta kolmanneksesta kahteen kolmannekseen. Alaleuan alemman segmentin eteneminen ei tällöin aiheuta aukkoa alaleuan alemmalla rajalla etenevän segmentin takana. Etenevän leukasegmentin takana olevalla alueella on edelleen normaali pystysuora alaleuan korkeus sagittaalisen halkaisun vuoksi, eikä läpikulkevaa aukkoa synny. Tämä on samanlaista kuin mitä tapahtuu sagittaalisesti halkaistun ramusosteotomian yhteydessä, kun alaleuan vartaloa viedään eteenpäin (kuva 86-17). Sen jälkeen inferiorinen leukasegmentti kiinnitetään anterioriselle alueelle jäykällä kiinnityksellä leukalevyn ja ruuvien avulla. Suun viilto suljetaan sitten samalla tavalla kuin aiemmin kuvatulla tavalla. Luun ja lihaksen läheinen lähentyminen saavutetaan leukaan kiinnitetyillä
-tuumaisilla teippiliuskoilla, jotka jätetään paikalleen 24-48 tunniksi. Potilaat pidetään pehmeällä ruokavaliolla 1 viikon ajan ja heille annetaan perioperatiivisia antibiootteja.