Suun kautta otettavat ehkäisypillerit (OCP) voivat olla tehokas hoitovaihtoehto aknesta kärsiville naisille, mutta riskien ymmärtäminen ja ihanteellisten hoitoehdokkaiden tunnistaminen on tärkeää. Seuraavassa asiantuntijat keskustelevat siitä, milloin ehkäisypillerit ovat oikea valinta, mitkä potilaat ovat ihanteellisia ehdokkaita, hoidon esteistä sekä potilaskoulutuksen ja seulonnan merkityksestä.

Milloin suun kautta otettavat ehkäisypillerit soveltuvat parhaiten aknen hoitoon? Kuka on oikea hoitokandidaatti?

”Yhdistelmäehkäisyvalmisteet (COC) ovat käyttökelpoinen hoitomuoto naisille joko yksinään tai yhdessä muiden aknen hoitomuotojen kanssa. FDA:n hyväksyntä edellyttää, että niitä käytetään naisilla, jotka haluavat myös ehkäisyä”, sanoo lääketieteen tohtori Linda Stein Gold, Detroitissa sijaitsevan Henry Ford Health Systemin kliinisen ihotautitutkimuksen johtaja ja West Bloomfieldissä, MI:ssä sijaitsevan Henry Ford Health Systemin ihotautiosaston johtaja. ”COC-lääkkeiden käytölle on useita vasta-aiheita (esim. raskaus, verenpainetauti) ja erityisiä näkökohtia (esim. tupakointi, maksasairaus). COC-lääkkeiden on osoitettu olevan tehokkaita sekä tulehduksellisissa että komedonaalisissa leesioissa.”

Andrew Krakowski, MD, lasten ja nuorten ihotautilääkäri Bryn Mawrissa, PA:ssa, sanoo harkitsevansa OCP-lääkkeiden lisäämistä akneen sopiville naisille, joilla on keskivaikea tai vaikea akne. Vaikka hän yleensä harkitsee mielellään suun kautta otettavia antibiootteja ennen OCP-lääkkeitä, hän selittää, että hän ottaa usein puheeksi ajatuksen molempien ”systeemisten lääkkeiden” samanaikaisesta käytöstä tarjotakseen potilaalle vaihtoehtoja ja aloittaakseen keskustelun OCP-lääkityksen mahdollisuudesta – keskustelun, jonka hän toivoo jatkuvan kotona potilaan perheen kanssa vastaanotolla käydyn keskustelun lisäksi.

”Tosiasiassa voit melkeinpä kävellä tutkimushuoneeseen ja jo silloin tietää, hyötyisikö potilas OCP-lääkkeistä”: Leuan ja leuan alueelle keskittyneet aknevauriot ovat paljastavia merkkejä. Aiemmin esiintynyt akne, joka leimahtaa kuukautiskiertojen – erityisesti erityisen pitkien ja kivuliaiden kuukautisten – yhteydessä, on myös hyödyllinen kliininen vihje”, tohtori Krakowski sanoo.

Oraaliset ehkäisyvalmisteet voivat olla hyödyksi kaikille aknesta kärsiville naisille, joilla ei ole vasta-aihetta, sanoo lääketieteen tohtori Julie Harper, kliininen apulaisprofessori, ihotautien erikoispsykiatrian professori, Alabama-Birminghamin yliopistosta. Tohtori Harper sanoo, että aknen hoidossa ehkäisypillerin on oltava yhdistelmäpilleri, jossa yhdistyvät estrogeeni ja progestiini, ja lisää, että ihotautilääkäreiden ei kannata sisällyttää ehkäisypillereitä nuorimpien potilaidensa hoitosuunnitelmaan. OCP-hoitoa olisi lykättävä kahteen vuoteen menarchen jälkeen.

”Mahdollisten riskien lisäksi aknen hoitoon käytettävän OCP:n suurin haittapuoli on se, että hoito on pitkäaikaista”, tohtori Harper selittää. ”Siksi nämä hoidot ovat parhaita naisille, jotka haluavat myös ehkäisyä ja jotka aikovat pysyä OCP-hoidossa pitkiä aikoja.”

Joshua Zeichner, MD, Mount Sinai -sairaalan ihotautien osaston kosmeettisen ja kliinisen tutkimuksen johtaja on samaa mieltä siitä, että OCP-hoidot ovat hyvä vaihtoehto naispotilaille, jotka kärsivät perinteisille hoitomuodoille vastustuskyvyttömyydestä kärsivästä aknesta ja jotka haluavat myös ehkäisyä.

Oraaliset ehkäisyvalmisteet ovat jo pitkään olleet hoitovaihtoehto aknen hoidossa oikeille naispotilaille, mutta käytetäänkö tätä hoitovaihtoehtoa riittävästi ihotautien hoidossa? Miksi?

Akneen hoitoon on useita FDA:n hyväksymiä OCP-lääkkeitä, ja OCP-lääkkeet tarjoavat hoitovaihtoehdon, joka ei edistä antibioottiresistenssiä. Siksi tohtori Harperin mukaan ihotautilääkäreiden tulisi harkita useampien OCP-lääkkeiden määräämistä akneen. ”Niitä ei oteta huomioon, koska ihotautilääkärit eivät aina tiedä, miten niitä määrätään oikein, miten potilaita neuvotaan riskeistä ja hyödyistä, ja lääkkeitä määräävillä lääkäreillä on virheellisiä käsityksiä siitä, minkälainen tutkimus on tehtävä ennen OCP-hoidon aloittamista”, hän selittää.

Tohtori Stein Gold on samaa mieltä siitä, että monet ihotautilääkärit eivät halua määrätä yhdistelmäehkäisyvalmisteita akneen. ”On olemassa useita vasta-aiheita ja erityisolosuhteita, jotka on tarkistettava ennen lääkkeen määräämistä”, hän sanoo ja lisää, että papa-koetta ja tutkimusta ei vaadita ennen hoidon aloittamista.

Tohtori Zeichner sanoo, että hänen mielestään vain vähemmistö ihotautilääkäreistä todella kirjoittaa reseptejä ehkäisypillereihin aknen hoitoon. ”Monet eivät tunne merkkituotteita eivätkä geneerisiä tuotteita tai eivät ehkä tunne oloaan mukavaksi pillereihin liittyvien mahdollisten riskien vuoksi. Ihotautilääkärin voi olla helpompi ohjata potilas gynekologille, minkä vuoksi hän ei itse kirjoita ehkäisypillereitä.”

Mitkä ovat suurimmat esteet tämän hoidon määräämiselle? Ovatko potilaat huolissaan sivuvaikutuksista tai riskeistä? Jos on, mistä riskeistä/sivuvaikutuksista potilaat useimmiten ilmaisevat huolensa?

Tohtori Krakowski sanoo, että yksi suuri este OCP-lääkkeiden käytölle voi olla potilaiden ja heidän perheidensä henkilökohtaiset uskomukset. ”On suuri vastuu sitoutua ”systeemiseen” lääkitykseen, jota on otettava muutamien viikkojen tai kuukausien lisäksi mahdollisesti vuosien ajan. Tieto siitä, että lääkitys toimii hormonina, joka muuttaa ’normaalin’ fysiologian muita osa-alueita, herättää selviä kysymyksiä ja huolenaiheita, joista suurin osa voidaan lievittää hyvällä keskustelutilaisuudella”, hän sanoo.

Tohtori Zeichner näkee käytännössä samoja esteitä. ”Monia naisia huolestuttaa ajatus pitkäaikaishoidoista millä tahansa lääkkeellä. He saattavat vastustaa hormonien käyttöä, jotka voivat vaikuttaa heidän kehoonsa, sekä mahdollisia sivuvaikutuksia, kuten mielialan muutoksia, painonnousua tai rintojen arkuutta”, hän selittää.”

Erityisesti painonnousu huolestuttaa useimpia potilaita, ovat vastaajat yhtä mieltä. ”Potilaille on vakuutettava, että OCP-lääkkeiden ei pitäisi aiheuttaa suuria painonmuutoksia ylös- tai alaspäin”, tohtori Harper sanoo.

Toinen merkittävä este on lääketieteellis-juridiset huolenaiheet, jotka liittyvät OCP-lääkemääräysten kirjoittamiseen, sanoo tohtori Krakowski. Jotkut lääkärit ovat huolissaan potilaan riskistä saada aivohalvaus tai sairastua rintasyöpään. ”En vähättele riskiä (vaikka henkilökohtaisesti katsonkin, että se on liioiteltu). OCP-lääkkeet ovat kuitenkin yksi tutkituimmista ihmisille tunnetuista lääkkeistä. Vuosikymmeniä kestänyt käyttö erityisen haavoittuvassa väestöryhmässä on saanut minut tuntemaan itseni hyvin turvalliseksi niiden määräämisen suhteen. Minulla on tapana kysyä neuvoa synnytyslääkärin tai hematologin kollegoiltani aina, kun jokin asia herättää epäilyksiä, mutta enimmäkseen minulla ei ole vaikeuksia määrätä OCP-lääkkeitä yksin”, hän sanoo.

Miten valistat potilaita mahdollisista sivuvaikutuksista ja riskeistä, jotta varmistetaan, että he ymmärtävät riski-hyötysuhteen ja tämän hoidon tehokkuuden?

On aina tärkeää keskustella potilaan kanssa yksityiskohtaisesti tietyn lääkityksen riskeistä ja hyödyistä, tri. Zeichner sanoo, ja hän neuvoo, että ihotautilääkäreiden tulisi myös varmistaa, että keskustelu dokumentoidaan potilaskertomukseen.

”Käyn läpi pesulaluettelon mahdollisista haittavaikutuksista, kuten rintojen arkuudesta, epäsäännöllisistä kuukautisista sekä joistakin harvinaisista haittavaikutuksista, kuten mielialahäiriöistä ja painonnoususta”, hän tarjoaa. ”On tärkeää valistaa potilaita erityisistä varoituksista, kuten hyytymisriskistä, jotta he ymmärtävät, miten ja miksi ne on merkitty lääkkeen pakkausselosteeseen.”

”Monet potilaat ovat nähneet mainoksia veritulppariskistä”, lisää tohtori Stein Gold. Hän pyrkii voittamaan tämän esteen valistamalla, että sopivilla potilailla riski on hyvin pieni ja itse asiassa paljon pienempi kuin raskaana olevien tai synnytyksen jälkeisten potilaiden riski.

Tohtori Harper puhuu potilailleen myös laskimotromboembolian (VTE) riskeistä. ”Kerron heille, että heidän perusriskinsä saada VTE on noin kolme 10 000 naista kohden vuodessa. Selitän, että ehkäisypillereiden käyttö kaksinkertaistaa riskin kuuteen kymmenestätuhannesta naisesta vuodessa. Progestiinia drospirenonia sisältäviin ehkäisypillereihin liittyy kolminkertainen riski (yhdeksän riskiä 10 000 naisesta vuodessa). Jos nainen tulee raskaaksi, hänen riskinsä on 12 per 10 000 naista vuodessa”, tohtori Harper sanoo.

Tohtori Harper varmistaa myös, että hänen potilaansa eivät tupakoi, heillä ei ole migreenipäänsärkyä eikä verenpainetautia ja että he ymmärtävät, että kaikki nämä tekijät lisäävät ehkäisypillerin riskejä.

Minkä tavanomaisen seulonnan/kertomuksen teette varmistaaksenne, että potilaat ovat oikeita ehdokkaita hoitoon?

Tohtori Krakowski aloittaa suoraviivaisella anamneesilla, jossa seulotaan lisääntynyt riski. Hän selittää lähestymistapansa: ”

”Ensin hankin perusteellisen ’nykyisen lääkityksen’ anamneesin, joka sisältää kasviperäiset lisäravinteet ja täydentävät lääkkeet, ja käyn läpi kaikki tunnetut sairaudet mahdollisten tunnettujen komplikaatioiden varalta, joita OCP-lääkkeet aiheuttavat. Sitten siirryn ”käydään läpi tavallinen tarkistuslista” -tilaan ja kysyn potilaan ensimmäisen kuukautiskierron ajankohdasta (eli menarke-ikä), viimeisistä kuukautisista, rintasyövästä, verenpainetaudista, aivohalvauksesta, perheessä esiintyneistä sydänkohtauksista ja hyytymisongelmista (erityisesti rintakehässä ja jaloissa), diabeteksesta, maksasairaudesta, tiedossa olevasta tekijä V Leidenin puutteesta suvussa ja mahdollisesta aura-auraan sisältävästä migreenistä. Tarkistuslista on ratkaisevan tärkeä osa menetelmääni, koska se vakioi prosessin, mikä auttaa minua muistamaan kysyä kaikki kysymykset ja auttaa rauhoittamaan potilasta ja hänen perhettään tämän uuden hoidon aloittamisprosessissa. He ikään kuin päättelevät: ”No, jos tohtori K osaa rallatella kysymykset näin perusteellisesti, emme varmaankaan ole ensimmäisiä ihmisiä, jotka tekevät näin hänen klinikallaan.”

”Seuraavaksi sisällytän keskusteluun yleensä myöntävän lausuman tyyliin: ”Ja tietenkään ette voi tupakoida, kun otatte OCP-lääkkeitä. Ai, sinä et polta? Hienoa, älä aloita!’ Lopuksi vahvistan, että potilas ei tällä hetkellä imetä, ole raskaana tai yritä tulla raskaaksi ja että hän ymmärtää, että OCP-lääkkeet eivät suojaa henkilöä tai kumppania sukupuoliteitse tarttuvilta infektioilta, kuten HIV:ltä.

”Kaiken tämän jälkeen selitän sitten: ’No, pääsitte Maailman terveysjärjestön seulontaprosessin läpi aloittaaksenne ehkäisypillerit. Nyt sinun on läpäistävä minun kaksi testiäni. Minun on saatava sinut pissaamaan kuppiin todistaakseni, ettet ole raskaana, ja minun on mitattava verenpaineesi saadakseni perusarvosi. Tee se lakimiesten takia, ole kiltti.

”Kun kaikki tämä on tehty, annan potilaille käsiohjelman, jossa annetaan vaihtoehtoisia ’aloitustapoja’ OCP-lääkityksen aloittamiseksi.”

Tohtori Zeichner korostaa, että on tärkeää tietää potilaan ikä, tupakointihistoria, rinta- tai munasarjasyöpähistoria, aiemmat migreenit ja aiemmat hyytymishäiriöt.

Tohtori Zeichner korostaa, että on tärkeää tietää potilaan ikä, tupakointihistoria, aiemmat rinta- tai munasarjasyöpähistoriat, aiemmat migreenihistoria ja aiemmat hyytymishäiriöt. Harper sanoo, että on tärkeää dokumentoida verenpaine potilaskertomukseen ja, kuten edellä todettiin, ottaa perusteellinen potilaskertomus, johon kuuluu kysyminen tupakointihistoriasta, migreenistä ja verenpainetaudista.

Jos määräätte alaikäisille suun kautta otettavia ehkäisyvälineitä, miten otatte vanhemmat/huoltajat mukaan yleiseen hoitosuunnitelmaan?

Tohtori Stein Gold sanoo, että hän ei määritä suun kautta otettavia ehkäisyvälineitä alaikäisille, jotka eivät ole seksuaalisesti aktiivisia. ”Jos potilaita ei ole tutkittu, ohjaan heidät GYN:lle. Kirjoitan alkuperäisen reseptin, mutta määrään, että heidän on seurattava GYN:n kanssa”, hän lisää.

”Yritän rohkaista avointa keskustelua potilaan ja vanhemman välillä varmistaakseni, että kaikki ovat samoilla linjoilla”, tohtori Zeichner tarjoaa.

”Tämä voi olla vaikeaa”, tohtori Harper sanoo. ”Sen selittäminen, että OCP:t ovat FDA:n hyväksymä hormonihoito akneen, voi auttaa. Myös OCP-lääkkeiden myönteisten ominaisuuksien korostaminen, kuten kuukautiskierron säätely ja jopa suojaaminen joiltakin pahanlaatuisilta kasvaimilta, kuten paksu- ja peräsuolen syövältä sekä munasarja- ja kohtusyövältä, voi auttaa.”

Tohtori Krakowski selittää, että vanhemmilla on oma psykososiaalinen painolastinsa ja että usein voi tulla esiin väärä käsitys siitä, että ”OCP-lääkkeet johtavat seksiin”. Potilaiden ja vanhempien valistuksella voidaan kuitenkin pitkälle lievittää joitakin näistä huolenaiheista.

”Minun on sanottava, että isillä on tapana saada huono maine tässä kaikessa. Olen nähnyt paljon isiä, jotka haluavat vain parasta tyttärilleen ja ovat avoimia keskustelemaan saatavilla olevista hoitovaihtoehdoista”, hän sanoo. ”Kyse on enimmäkseen valistuksesta.”