Michael D. Cabana, MD, MPH
Kliinisten tutkimusten maailmassa tulosten toistettavuus (tai johdonmukaisuus) eri kliinisissä tutkimuksissa parantaa lääkärien luottamusta interventioon (Hill, 1965). Kun tarkastellaan probiootti- tai prebioottilisää koskevaa näyttöä, tulokset ovat kuitenkin joskus ristiriitaisia. Yhdessä tutkimuksessa väitetään, että interventio saattaa toimia. Toisessa tutkimuksessa väitetään, että interventio ei ehkä toimi. Miten kliinikko siis suhtautuu tähän tilanteeseen?
Lääkärin on otettava huomioon todistusaineiston kokonaisuus ja tutkimusten laatu, jotta hän voi tietää, kuinka paljon hän voi luottaa mihinkään hyötyväitteeseen. Yksi työkalu on systemaattinen katsausprosessi, jossa etsitään puolueettomasti kaikki tiettyä interventiota koskevat tutkimukset ja yhdistetään tulokset mahdollisuuksien mukaan meta-analyysiksi. Näiden tietojen ”yhteenveto” osoittaa joko vaikutusta tai ei vaikutusta. Paras tapa yhdistää tietoja on yksilöllisen potilastiedon meta-analyysi (IPDMA). Lisäksi kliinikon tulisi määrittää, onko kliininen tutkimus vaikuttavuus- vai tehokkuustutkimus (Singal 2014).
Tehokkuus vai vaikuttavuus?
Tehokkuustutkimuksissa kysytään, ”toimiiko interventio määritellyssä (yleensä ”ihanteellisessa”) ympäristössä”. Yleensä tutkimukseen osallistujien sisäänottokriteerit ovat hyvin valikoivia. Potilaiden sitoutumista seurataan yleensä tarkasti. Tutkimusta suorittavat lääkärit saattavat olla erityisesti koulutettuja interventioon ja sen soveltamiseen. Interventio tapahtuu ihanteellisessa ympäristössä, ja muiden sekoittavien interventioiden (esim. epätavalliset ruokavaliot, samanaikaiset hoidot) riski on vähäinen.
Toisaalta vaikuttavuustutkimuksissa kysytään: ”Toimiiko interventio todellisessa ympäristössä?”. Tutkimukseen osallistujien sisäänottokriteerit ovat yleensä vähemmän valikoivia. Potilaiden sitoutumista tutkimussuunnitelmaan ei välttämättä valvota tiukasti. Tutkimusta suorittavat lääkärit edustavat yleensä tyypillisiä lääkäreitä, jotka hoitavat kyseistä sairautta. Interventio tapahtuu ”todellisemmassa” ympäristössä, jossa voi esiintyä muita sekoittavia tekijöitä.
Esimerkiksi kahdessa suhteellisen tuoreessa tutkimuksessa tutkittiin molemmissa probioottisen intervention, L. reuteri DSM 17938:n, vaikutusta imeväisten koliikin hoitoon. Italialaisen tutkimusryhmän tekemässä tutkimuksessa (Savino ym. 2010) todettiin, että interventio vähensi koliikkioireita; australialaisen tutkimusryhmän tekemässä tutkimuksessa (Sung ym. 2014) ei kuitenkaan havaittu vaikutusta koliikkiin.
Miksi erilaiset tulokset? Italialaisessa tutkimuksessa kaikkia vauvoja imetettiin. Lisäksi imettävät äidit rajoittivat maitotuotteiden saantia. Imeväiset olivat yleensä nuorempia (keski-ikä 4,4 viikkoa), eikä heillä yleensä ollut muita hoitoja koliikkiin tai ruoansulatuskanavan oireisiin. Sitä vastoin australialaistutkimuksen imeväisiä imetettiin tai ruokittiin äidinmaidonkorvikkeella. Imeväiset olivat vanhempia (keski-ikä 7,4 viikkoa) ja olivat todennäköisemmin altistuneet muulle ruoansulatuskanavan oireiden hoitoon (kuten histamiini-2-salpaajille tai protonipumpun estäjille). Imeväisikäiset rekrytoitiin monista eri ympäristöistä, kuten päivystyspoliklinikalta.
Vaikka sekä italialaisessa että australialaisessa tutkimuksessa arvioitiin samaa probioottiinterventiota saman sairauden hoitoon, tutkimukset tarjoavat erilaista tietoa tehosta ja vaikuttavuudesta. Tutkimuksen kuvaaminen joko ”tehokkuus”-tutkimukseksi tai ”vaikuttavuus”-tutkimukseksi ei ole aina kaksijakoista. Pikemminkin nämä tutkimukset sijoittuvat erilaiseen spektriin, jossa ne ovat pikemminkin tehokkuustutkimus ja pikemminkin vaikuttavuustutkimus. Edellä olevassa esimerkissä italialaisessa tutkimuksessa oli tiukemmat kriteerit ja vähemmän sekoittavia tekijöitä. Näin ollen se luokiteltaisiin pikemminkin tehokkuustutkimukseksi. Australialaiseen tutkimukseen osallistui koliikkivauvoja, jotka olivat vanhempia ja joilla oli suurempi todennäköisyys altistua muille toimenpiteille. Tämä tutkimus luokiteltaisiin pikemminkin vaikuttavuustutkimukseksi. Se, että australialaistutkimus oli nollatutkimus, ei tarkoita, että interventio ei olisi ollut tehokas ”todellisessa maailmassa”. Pikemminkin kyse oli siitä, että tutkimukseen osallistuneiden potilaiden kohdalla hoito ei ollut tehokasta, kun sitä käytettiin kyseisessä ympäristössä ja kontekstissa. Saatat ehkä kohdata koliikkivauvoja, joiden ruokintahistoria ja sairaushistoria muistuttavat enemmän italialaiseen tutkimukseen osallistuneita vauvoja. Tutkimusten kontekstin ymmärtäminen auttaa tunnistamaan ne ominaisuudet, jotka voivat tai eivät ehkä päde koliikkia sairastaviin imeväisiin, joita saatat hoitaa klinikallasi.
Kumpi on parempi: Efficacy or Effectiveness?
Kun kehitetään uutta tai kokeellista interventiota, tehokkuustutkimus voi olla tärkeä, jotta positiivisen muutoksen havaitsemisen todennäköisyys kasvaa. ”Todellisen maailman” tekijät voivat kuitenkin vaikuttaa siihen, miten tuotetta käytetään. Ehkäpä interventio saattaa olla potilaalle epämukava (koska sitä annostellaan useita kertoja päivän aikana) tai epämiellyttävä. Ehkä annosteluohjelma on monimutkainen, eivätkä perusterveydenhuollon hoitajat sovella potilaille oikeaa annostelua. Näissä tapauksissa vaikuttavuustutkimus saattaisi olla parempi osoitus siitä, kuinka hyödyllinen interventio on kliinisessä käytännössä.
Loppuhuomautuksena mainittakoon, että tutkimuksen tulosten arvioimiseksi voi olla houkuttelevaa lukea vain kliinisen tutkimuksen tiivistelmä. Monissa tapauksissa tutkimuksen ratkaisevat yksityiskohdat (esim. miten tutkimukseen osallistujat valittiin, ketkä otettiin mukaan ja ketkä jätettiin pois, minkälaista kliinistä ympäristöä käytettiin) on kuitenkin haudattu tutkimuksen menetelmiä käsittelevään osioon. Potilaan ruokavalio, altistuminen muille hoidoille ja liitännäissairaudet ovat kaikki yleisiä sekoittavia tekijöitä, joita esiintyy lisäravinteita arvioivissa tutkimuksissa. Kun luet kirjallisuutta ja selvität, soveltuuko tutkimus omiin käytäntöihisi, varmista, että ymmärrät tutkimuksen koko kontekstin ja tarkoituksen. ”Oliko tämä tutkimus hyödyllinen kliinisen tehon tai kliinisen vaikuttavuuden määrittämiseksi?” on tärkeä kysymys probioottien ja prebioottien kliinisten tutkimusten lukijoille. Tämän kysymyksen mielessä pitäminen voi auttaa sinua ratkaisemaan paremmin kliinisten tutkimusten välillä mahdollisesti esiintyvää epäjohdonmukaisuutta.