Tässä jaksossa, mukana on BESLERin ratkaisustrategiajohtaja Laura Legg, joka vastaa kymmeneen tärkeimpään kysymykseen terveydenhuollon riskikorjauksesta

Podcast (hfppodcast):

Tilaa Apple Podcasts | Stitcher | RSS | Lisää

Opi kuuntelemaan The Hospital Finance Podcastia mobiililaitteellasi.

BESLER voi auttaa sairaalaasi keräämään enemmän tuloja ja pysymään vaatimustenmukaisena. Revenue Integrity -palvelussamme yhdistyvät huippuluokan teknologia ja kokeneen koodaustiimimme asiantuntemus piilotettujen mahdollisuuksien paljastamiseksi.

Katso tätä jaksoa koskeva SlideShare-esitys klikkaamalla TÄSTÄ

Highlights from this episode include:

• Miten terveydenhuollon riskikorjauspisteet lasketaan
• Miksi CMS ottaa käyttöön hierarkkiset tilaluokat (HCC) -menetelmät
• Miten palveluntarjoajat voivat valmistautua HCC-mallin mukaiseen maksatukseen
• Yleisiä riskienvähentämisstrategioita vahvan HCC-suorituskyvyn aikaansaamiseksi

Vastaukset terveydenhuollon riskikorjausta koskeviin 10 tärkeimpään kysymykseen

1. Mikä on terveydenhuollon riskikorjaus?
Riskikorjaus on nykyaikainen maksumalli, jossa käytetään sekä demografisia tietoja että diagnooseja riskipisteytyksen määrittämiseen, joka ennustaa, kuinka kalliiksi yksilön hoito tulee tulevan vuoden aikana. Yleisin riskikorjausmalli on CMS:n malli nimeltä hierarkkiset sairausluokat, jotka tunnetaan myös nimellä HCC.

Hierarkkiset sairausluokat ovat olleet käytössä jo jonkin aikaa, mutta niitä on käytetty pääasiassa Medicare-etuussuunnitelmissa. Nyt sopimuksia tehdään myös muiden maksajien kanssa.

2. Miksi CMS otti käyttöön HCC-menetelmän?
Ajatuksena on maksaa enemmän palveluntarjoajille, joilla on monimutkaisempia potilaita. HCC-malli kannustaa palveluntarjoajia ja terveydenhuoltosuunnitelmia hoitamaan monimutkaisempia potilaita varmistaen, että Medicare-edunsaajat saavat laadukasta hoitoa. Riskien mukauttaminen ja HCC:t määrättiin vuoden 1997 tasapainotettua talousarviota koskevassa laissa, ja ne otettiin käyttöön Medicare Advantage -ohjelmissa vuonna 2004. Maksut palveluntarjoajille perustuvat yksilön riskikorjauspisteytykseen.

Esimerkkinä voidaan mainita pariskunta herra ja rouva Jones, joilla molemmilla on Medicare-turva. Herra Jonesilla ei ole kroonista sairautta, ja hän käy palveluntarjoajansa luona lähinnä vuosittaisessa terveystarkastuksessa ja joskus kerran tai kahdesti pienten vaivojen vuoksi (hänen hoitonsa ei ole kovin kallista), joten hänen riskipisteytyksensä olisi alhainen. Hänen vaimollaan rouva Jonesilla on kuitenkin diabetes ja diabeettinen munuaissairaus, johon hän käyttää useita lääkkeitä. Tämä edellyttää, että hän käy hoitajansa luona usein 1-2 kertaa kuukaudessa. Rouva Jonesin riskipisteet ovat paljon korkeammat, koska hänen hoitonsa on monimutkaisempaa ja vaatii enemmän resursseja. HCC:n tai riskikorjauksen ansiosta rouva Jonesin palveluntarjoajalle voidaan maksaa oikeudenmukainen korvaus hänen hoidostaan.

3. Miten riskikorjauspisteet lasketaan?
Ryhmät, joilla on samankaltaiset diagnoosit, kuluttavat samankaltaisia resursseja. Jokaiselle HCC:lle annetaan ”painoarvo”, joka vaikuttaa potilaan riskipisteytykseen ja määrittää maksun. Riskitekijöistä käytetään kahta komponenttia. Ensimmäinen riskitekijä on demografinen tekijä. Toinen tekijä on HCC-riskitekijä, joka on yksilön diagnoosien määrittelemä tautitaakan komponentti. Jokaiselle jäsenelle määritetään RAF eli riskikorjauskerroin, joka määrittää potilaan terveydentilan. HCC:t ovat samankaltaisia kuin DRG:t siinä mielessä, että potilaat ryhmitellään luokkiin, joilla odotetaan olevan samankaltaiset kustannusmallit.

4. Mitä demografinen komponentti sisältää?
Demografinen komponentti sisältää iän, sukupuolen, vammaisen aseman, tukikelpoisuusaseman ja sen, asuuko jäsen yhteisössä vai laitoksessa. Tarkkojen tietojen kerääminen potilaan sisäänpääsyn tai rekisteröinnin yhteydessä on olennaista, jotta voidaan varmistaa kaikkien oikeat demografiset tiedot.

5. Mitä tautitaakkaosio sisältää?
On yli 3 500 diagnoosikoodia, jotka vaikuttavat yksilön HCC:hen. Yleisimpiä ovat krooniset sairaudet, kuten krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, verisuonisairaus, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta ja diabetes mellitus. HCC:t ovat additiivisia, mikä tarkoittaa, että useat krooniset sairaudet johtavat korkeampaan HCC:n kokonaisriskitekijään.

6. Kuinka moni potilas kuuluu riskikorjausmallin piiriin ja onko siitä hyötyä potilaalle?
Yli 75 miljoonaa henkilöä kuuluu tällä hetkellä riskikorjausmaksumenetelmän piiriin. Riskikorjausmallissa korkeamman riskin potilaat voivat löytää sairausvakuutuksen ja saada siihen varaa. Potilaiden mahdollisuudet tulla tunnistetuiksi hoidonhallintaohjelmia tai sairauksien interventio-ohjelmia varten ovat myös parantuneet.

7. Miten diagnoositietoja käytetään riskikorjattujen pisteytysten laskennassa?
Diagnoosit ilmoitetaan ICD-10-CM-koodien avulla. Kaikki diagnoosit eivät ole ”riskisovitettuja” tai vastaa HCC:tä. Akuutit sairaudet ja vammat eivät ennusta yhtä luotettavasti jatkuvia kustannuksia kuin pitkäaikaissairaudet, kuten diabetes, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD), krooninen sydämen vajaatoiminta (CHF), multippeliskleroosi (MS-tauti) ja krooninen hepatiitti; jotkin riskikorjausmallit voivat kuitenkin sisällyttää nuorille väestöryhmille merkitykselliset vakavat sairaudet (kuten raskaus) ja synnynnäiset poikkeavuudet. Diagnoosikoodit ilmoitetaan korvausvaatimuksissa kasvokkain tapahtuvan kohtaamisen kliinisten löydösten perusteella.

8. Miten palveluntarjoajat voivat valmistautua HCC-mallin mukaiseen maksatukseen?
Palveluntarjoajien olisi tarkastettava dokumentointinsa varmistaen, että potilaan kliiniset olosuhteet on kuvattu täydellisesti kliinisessä dokumentoinnissa. Seurattava ja vähennettävä määrittelemättömien ICD-10-diagnoosikoodien käyttöä. Määrittelemättömät ICD-10-diagnoosikoodit eivät kuvaa täysin potilaan kliinistä tilaa. Myös ICD-10-koodaus olisi tarkastettava. Koulutusta olisi järjestettävä auditoinnin tulosten perusteella. Vuosittaisella tarkastuksella varmistetaan, että dokumentointi ja koodaustarkkuus säilyvät.

9. Onko mahdollista, että palveluntarjoajat menettävät taloudellisia mahdollisuuksia HCC-maksuohjelmassa, ja miten tämä riski voidaan minimoida?
Jos lääketieteellisessä dokumentaatiossa ei ole riittävää tarkkuutta ja täsmällisyyttä asianmukaisimman ICD-10-diagnoosikoodin antamiseksi, palveluntarjoajilla on mahdollisuus pienempiin maksuihin tulosperusteisessa maksumallissa. Jos kroonista sairautta ei dokumentoida vuosittain, diagnoosi ”putoaa pois” eikä sitä sisällytetä HCC-laskentaan, mikä saattaa alentaa riskikorjauspistemäärää. Hyvä kliininen dokumentointi ja tarkka ICD-10-diagnoosikoodaus antavat täydellisen kliinisen kuvan potilaasta, mikä mahdollistaa oikean RAF-pistemäärän laskemisen ja asianmukaisen maksun.

10. Mitkä ovat joitakin yleisiä riskienvähentämisstrategioita, joita voidaan toteuttaa vahvan suorituskyvyn saavuttamiseksi HCC-maksumallissa?
On olemassa joitakin hyvin erityisiä dokumentointi- ja koodauskäytäntöjä, joita voidaan käyttää vahvan HCC-suorituskyvyn saavuttamiseksi, kuten:

• Dokumentoi ja koodaa kaikki krooniset sairaudet. Krooniset ja/tai pysyvät diagnoosit olisi dokumentoitava niin usein kuin niitä arvioidaan tai hoidetaan. Riskikorjausta varten Centers for Medicare & Medicaid Services edellyttää, että nämä diagnoosit toimitetaan vähintään vuosittain.
• Selvitä, onko diagnoosi ajankohtainen vai ”historia”. Koodaajat tarvitsevat tätä tietoa, jotta koodit voidaan määrittää oikein. Kaikkea, joka on merkitty ”korjatuksi” tai ”ratkaistuksi”, ei pitäisi koodata nykyiseksi. Palveluntarjoajille olisi ilmoitettava Z-koodit, jotka soveltuvat näihin tilanteisiin. Esimerkki: Neoplasmat, jotka ovat ajankohtaisia, koodataan ICD-10-koodeilla luvussa 2: Neoplasmat. Neoplasmat, joita ei enää esiinny, tulisi koodata lukuun 18: Terveydentilaan vaikuttavat tekijät ja yhteydenpito terveyspalveluihin
• Päivitä potilaan ongelmaluettelo säännöllisesti. Varmista, että kaikki aktiivisiksi luetteloidut ongelmat ovat asianmukaisia eikä niitä ole virheellisesti siirretty eteenpäin (kopioitu ja liitetty).
• Superbill on tärkeä, mutta älä käytä sitä koodien antamiseen. Koodaus superbillin perusteella. Palveluntarjoaja ei yksinkertaisesti näe superbillin avulla kaikkia käytettävissä olevia diagnoosivaihtoehtoja. Se on yleensä rajoitettu, yleinen luettelo määrittelemättömistä koodeista.
• Lisää palveluntarjoajiesi koodaussyvyyttä. Diagnoosikoodit eivät rajoitu siihen, mikä toi potilaan vastaanotolle tänään. Mikä tahansa tila, jota palveluntarjoaja seuraa, arvioi, arvioi tai hoitaa, on sisällytettävä dokumentointiin.
• Vältä yleisten tai määrittelemättömien koodien käyttöä. Koodaa kyseisestä tapaamisesta tiedossa olevan tarkkuustason mukaisesti. Jos palveluntarjoaja ei dokumentoi tietoja, kysy tarvittavaa spesifisyyttä. Esimerkki: Sydämen vajaatoiminta tulisi koodata tyypin ja vaikeusasteen mukaan. Termiä kongestiivinen sydämen vajaatoiminta pidetään epäspesifinä, vanhentuneena ja riittämättömänä kuvaamaan tilaa täydellisesti. Systolinen ja/tai diastolinen vajaatoiminta tai toimintahäiriö ja akuuttius olisi dokumentoitava.
• On tärkeää yhdistää ilmenemismuodot ja komplikaatiot. Koodaajat eivät voi olettaa, että yhteys sairauskertomuksessa lueteltuihin tiloihin on olemassa – palveluntarjoajan on tehtävä yhteys. Joitakin termejä, joita voidaan käyttää olosuhteiden yhdistämiseen, ovat ”koska”, ”liittyy”, ”johtuu” tai ”liittyy”.