American ER Doc Gone Walkabout Episode 027

Osain tänään toisen ”Pathwayn” käytettäväksi päivystyspoliklinikallamme – ruokatorven tukkeutumisen hoitoon. Sen pitäisi olla aika hyödyllinen, koska siinä määritellään, mitkä ovat eri osastojen roolit ja vastuualueet, jos lääkkeellinen hoito epäonnistuu – eli kuka hoitaa rauhoittamisen, kun GI-oireet poistetaan endoskoopin kautta, ja mitä tapahtuu seuraavaksi, jos endoskopia pelkän toimenpideruiskutuksen turvin epäonnistuu.

Mutta yllätyin siitä, että ainoa suositeltu lääkkeellinen hoito oli suonensisäinen glukagoni. Luovuin siitä jo vuosikymmeniä sitten – se ei ole koskaan toiminut (paitsi silloin, kun potilas oksentaa glukagonista ja pamauttaa ruokaboluksen ulos silmämuniensa kautta – jos kokeilet tätä ainetta, anna sitä todella hitaasti), ja tutkimuksissa se näyttää yleensä olevan lumelääkettä parempi.

Jossain 70-luvun alussa opin – enkä muista keneltä tai missä – että GTN (glyseryylitrinitriitti eli NTG eli nitroglyseriini niille, jotka asuvat maapallon ylemmässä puoliskossa) toimi hyvin ruokatorven alemman puoliskon ruoka-ainekuormituksiin. Vuosien mittaan saamani vaikutelma on, että se toimii – luultavasti yli puolet ajasta – vain tavallinen 0,4 mg sublingvaalisesti 5 minuutin välein 3 annoksen ajan tai kunnes oireet häviävät. Olen käyttänyt lasillista vettä lisänä – osittain toivoen, että veden paino edistäisi ruokatorven läpäisyä, mutta enemmänkin diagnostisena testinä – potilas voi kertoa, läpäiseekö vesi ruokatorven vai ei. Nämä ihmiset ovat usein hieman volyymivajeita – he eivät ole voineet syödä tai juoda vähään aikaan – siksi he ovat tulleet luoksenne. Jos heille vain annetaan GTN:ää kylmästi, he kaikki pyörtyvät, joten on hienoa joko varoittaa heitä siitä, että he menettävät tajuntansa (jolloin oireet häviävät hyvin dramaattisesti), tai, mikä on ehkä vielä parempi, antaa nopea suolaliuosbolus ennen GTN:ää – se ei ole yhtä dramaattista, mutta on ehkä hieman helpompaa potilaalle.

Useimmat potilaat pystyvät osoittamaan tukkeutumisen tason – kaulan tyvi, jos kyseessä on krikofaryngeuslihaksen tukkeutumisen taso, rintalastan alaosa, jos kyseessä on tukkeutuminen ruokatorven alemman sulkijalihaksen kohdalla. Voisi olettaa GTN:n toimivan LES:ssä mutta ei krikofaryngeuksessa – sileä lihas vs. raidallinen lihas ja niin edelleen – ja tämä on ollut totta kokemukseni mukaan. Oletan, että bentsokokeilu saattaisi toimia krikofaryngeukseen, mutta en muista tehneeni niin.

Olen käyttänyt GTN-temppua noin 40 vuotta, enkä ole koskaan kyseenalaistanut sitä, en ole koskaan katsonut, onko sitä tutkittu, ja nyt olen melko yllättynyt siitä, että sillä ei näytä itse asiassa olevan minkäänlaista näyttöä.

Olin utelias ja tein nopean Google-haun ja löysin kirjallisuudesta vain vähän, paitsi että David Munter Rogersin ja Hedgesin ”Procedures”-kirjassa suosittelee sitä perustuen kahteen toimituskirjeeseen Annals of Emergency Medicine -julkaisussa vuonna 1980 – siinäpä vasta todellista näyttöön perustuvaa lääketieteellistä lähestymistapaa. Mutta se toimii, sanon teille, se toimii, olen nähnyt sen omin silmin.

Aikoina ennen kuin joustava endoskopia oli helposti saatavilla ja kirurgit ja korvatulehduslääkärit tekivät jäykän ruokatorven tähystyksen, sitä ei tehty yöllä – joten me vain rauhoitimme potilaan peteediinillä (Demerolilla tai meperediinillä, jenkit) ja Valiumilla, laitoimme NG-putken tukoksen tasolle ja imimme eritteet pois minimoidaksemme aspiraatioriskin alle 75 %:iin ja odottelimme valoisaan aikaan. Aika moni avautui itse asiassa spontaanisti ennen toimenpiteen suorittamista.

Sitten oli ansaitusti lyhyen aikaa suosittua käyttää hiilidioksidia tuottavaa ainetta (”Pop Rocks” oli suosittua) ja runsaasti vettä vierasesineen ”räjäyttämiseksi” läpi. Valitettavasti sitä, minne se räjäytettiin, näytti olevan huonosti hallinnassa, ja keskiruumiin pihvi ei sulanut hyvin.

Yksi toinen tekniikka, joka saattaa olla apokryfinen: Potilasta, jolla oli tukos, oltiin kuljettamassa endoskopiaosastolle kaltevaa ramppia pitkin, kun kuljettaja menetti kantotuolin hallinnan, ja se laskeutui ramppia alas kovalla vauhdilla törmäten seinään ja paiskautuen häiritsevän nakkisämpylän irti potilaan ruuansulatuskanavasta. Nopeasti ajattelevana ja yritteliäänä kaverina kuljettaja juoksi potilaan luo ja huudahti: ”Vau, olet niin onnekas, joskus meidän täytyy tehdä se kolme tai neljä kertaa ennen kuin se toimii.”

Pitäisi ehkä kokeilla Mentos- ja Diet Coca-Cola-juomia hieman samanlaisen vaikutuksen aikaansaamiseksi (YouTubessa on viihdyttäviä videoita, joissa ihmiset räjäyttelevät vieraita aineita keuhkoihinsa sekoittaessaan Mentos-juomia ja Diet Coca-Cola-juomia suussaan – älkää yrittäkö tätä kotona tai ensiapupoliklinikalle).

Vielä toinenkin huomio menneistä ajoista: Sanoimme melko vitsikkäästi, että jos potilaalle annettiin GTN:ää ja hän pyörtyi, se ei ollut oikeasti sydänlihasiskemiaa – eli GTN:n aiheuttama pyörtyminen oli voimakas ennuste iskemian puuttumisesta. Oletettavasti tällä diagnostisella lähestymistavalla on jäänyt huomaamatta muutama RV-infarkti. Mutta ehkä havainnossa on jotain todellisuutta: sydänlihasiskemiaa sairastavilla ihmisillä on hyvin korkea sympaattinen tonus ja siitä johtuva vasokonstriktio (ja ehkä korkea täyttöpaine), ja he sietävät ja todellakin hyötyvät GTN:stä. Kun taas ei-sairas potilas, jolla ei ole sympaattisen tonuksen nousua, ei vasokonstriktiota, normaalit täyttöpaineet – hänellä on paljon suurempi mahdollisuus hypotensioon ja pyörtymiseen GTN:n vaikutuksesta. Lääketiede oli niin paljon hauskempaa silloin, kun meillä ei ollut todellista näyttöä, jonka varassa toimia.

Siinä on siis vähän historiaa. Ja joukko potentiaalisia kliinisiä tutkimusehdokkaita: GTN:n aiheuttaman synkopeen arviointi sydänlihasiskemian negatiivisena ennusmerkkinä: ja (tämä on oikeasti vakavaa, pahoitteluni) GTN ruokatorven alaosan tukkeutuvien vierasesineiden lääkinnällisenä hoitona (kirottu automaattinen korjaus muuttaa jatkuvasti ruokatorven kirjoitusasua – vaikka yritän kirjoittaa sen oikein australian kielellä).

Kiitos, kaverit.

Seuraavalla kerralla: Notes from SAEM 2014

Amerikkalainen ER doc

walkabout

.