• Miksi riskitekijöistä johtuvaa tautitaakkaa arvioidaan?
• Mitä tarkoitetaan tautitaakasta johtuvalla tautitaakasta johtuvalla tautitaakasta johtuvalla tautitaakasta johtuvalla tautitaakasta johtuvalla tautitaakasta johtuvalla tautitaakasta johtuvalla tautitaakasta johtuvalla tautitaakasta johtuvalla tautitaakalla?
• Miten väestölle kohdennettava osuus lasketaan?
• Miten riskitekijästä johtuva taudin aiheuttama tautitaakka lasketaan?
• Käytetäänkö tätä lähestymistapaa laajalti, hyväksytäänkö se ja testataanko sitä?
• Mitkä ovat väestölle kohdennettavan osuuden (PAF, population attributable fraction) soveltamisen edellytykset ja mitkä ovat sen rajoitukset?
• Miksi eri virastojen tulokset vaihtelevat?
• Mitä väestölle kohdennettava osuus (PAF) ja arvioitu kohdennettava tautitaakka eivät kata?

Miksi riskitekijöiden aiheuttama tautitaakka arvioidaan?

Monien ennaltaehkäisyyn ja interventioihin liittyvien terveyspoliittisten päätösten kannalta on tärkeää tietää, mitkä riskitekijät ovat tärkeimpiä väestön terveydelle, jotta käytettävissä olevat voimavarat voidaan käyttää tehokkaimmin kokonaisten väestöryhmien terveyden parantamiseen. Tätä varten on tarpeen kvantifioida kattavasti ja vertailukelpoisella tavalla sellaisten sairauksien ja vammojen aiheuttama taakka, joiden voidaan katsoa johtuvan tunnetuista riskitekijöistä. Tämä edellyttää, että yhdistetään tieto riskitekijän ”vaarallisuudesta” (tämä arvioidaan yleensä suhteellisena riskinä tietylle tauti-riskitekijä-yhdistelmälle) ja ”altistumisen yleisyydestä ja tasosta” (kuinka moni väestössä altistuu millekin määrälle riskitekijää). Jäljempänä esitetyn vakiintuneen menetelmän avulla voidaan laskea ja vertailla eri riskitekijöiden, kuten liikunnan puutteen, tupakoinnin tai ilmansaasteiden, aiheuttamaa tautitaakkaa ja arvioida ajallisia muutoksia (esimerkiksi ilmansaasteita vähentävän toimenpiteen jälkeen).

Mitä tarkoitetaan attribuoitavalla tautitaakalla?

Attribuoitava taakka on se osuus tautitaakasta, jonka voidaan arvioida johtuvan altistumisesta tietylle riskitekijälle. Riskitekijästä johtuva tautitaakka (esimerkiksi kuolemantapaukset, menetetyt elinvuodet tai vammaisina eletyt vuodet) on se tautitaakka, jota ei olisi esiintynyt, jos ihmiset eivät olisi altistuneet riskitekijälle aiemmin. Koska kaikki tiedot perustuvat menneisyyteen (aivan kuten elinajanodotetta johdettaessa), käsitys siitä, että taakkaa ei olisi syntynyt ilman altistumista, perustuu useisiin oletuksiin. Jäljempänä olevassa kuvassa on esitetty kaaviomaisesti attribuoitavan tautitaakan tai attribuoitavan riskin osuuden käsite.

Mikä on väestön attribuoitava osuus?

Monien ennaltaehkäisyä ja interventioita koskevien terveyspoliittisten päätösten kannalta on tärkeää tietää, mitkä riskitekijät ovat tärkeimpiä väestön terveyden kannalta, jotta käytettävissä olevat resurssit voidaan käyttää tehokkaimmin koko väestön terveyden parantamiseen. Tätä varten on tarpeen kvantifioida kattavasti ja vertailukelpoisella tavalla sellaisten sairauksien ja vammojen aiheuttama taakka, joiden voidaan katsoa johtuvan tunnetuista riskitekijöistä. Tämä edellyttää, että yhdistetään tieto riskitekijän ”vaarallisuudesta” (tämä arvioidaan yleensä suhteellisena riskinä tietylle tauti-riskitekijä-yhdistelmälle) ja ”altistumisen yleisyydestä ja tasosta” (kuinka moni väestössä altistuu millekin määrälle riskitekijää). Jäljempänä esitetyn vakiintuneen menetelmän avulla voidaan laskea ja vertailla eri riskitekijöiden, kuten liikunnan puutteen, tupakoinnin tai ilmansaasteiden, aiheuttamaa tautitaakkaa ja arvioida ajallisia muutoksia (esimerkiksi ilmansaasteita vähentävän toimenpiteen jälkeen).

Miten väestöön kohdistuva osuus lasketaan?

Väestöön kohdistuvan osuuden (PAF) arvioimiseksi tarvitaan kahdenlaisia tietoja:

• riskitekijälle altistuneen väestön osuudet (p_i) kullakin altistumistasolla ja
• altistumiseen liittyvä suhteellinen riski (RR), joka yleensä perustuu systemaattisiin katsauksiin ja meta-analyyseihin, jotka sisältävät kaikkien asiaankuuluvien, tietyt kriteerit täyttävien epidemiologisten tutkimusten tulokset. RR antaa todennäköisyyksien suhteen sairastua tiettyyn tautiin tai kuolla tautiin, kun verrataan kahta eri tavalla altistunutta ryhmää.

PAF:n arviointikaavan yleinen muoto on seuraava. Siihen voidaan sisällyttää useita altistumistasoja, joille väestö voi altistua (2):

missä pi on altistumistasolle i altistuneen väestön osuus, p’i on kontrafaktuaalinen altistumisjakauma ja RRi on suhteellinen riski altistumistasolla i. Kontrafaktuaalinen altistumisjakauma on altistumistaso, jolla ei ole lainkaan tai jonka tautiriski on hyvin pieni (ts. RR on 1).

Yksinkertaistettu kaava, jota voidaan soveltaa vain kahteen altistumistasoon (altistunut ja altistumaton), on seuraava (3):

Näissä kaavoissa oletetaan, että ei ole sekoittavia tekijöitä tai vaikutusten muuttumista. Tällaisissa arvioinneissa tulisi käyttää ainoastaan korkealaatuisista epidemiologisista tutkimuksista saatuja RR-arvoja.

Lisälukemista

• WHO, 2004: Comparative Quantification of Health Risks
• WHO, 2003: Ympäristön terveysvaikutusten kvantifiointi: Introduction and methods
• GBD 2017 Risk Factor Collaborator (2018) Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories. 1990-2017: systemaattinen analyysi Global Burden of Disease Study 2017 -tutkimusta varten.
  Lancet. 2018 Nov 10;392(10159):1923-1994. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32225-6.

Miten riskitekijästä johtuva tautitaakka lasketaan?

Vertailevat riskinarviointimenetelmät ovat suosituimpia menetelmiä, joita käytetään arvioitaessa riskitekijästä johtuvaa tautitaakkaa väestössä.

Seuraavia ainesosia käytetään attribuoitavan tautitaakan arvioinnissa:

• väestön tautitilastot kiinnostavalla mittarilla (kuolemantapausten määrä, menetetyt elinvuodet , työkyvyttömyyselinvuodet tai työkyvyttömyyskorjatut elinvuodet ),
• riskitekijälle altistumisen vastakkainen taso, joka tavallisesti vastaa altistumista, jossa syntyy minimiriski,
• väestön osuus (PAF), kuten edellä on kuvattu, joka perustuu väestön jakautumiseen riskitekijän eri altistumistasoille, mukaan lukien kontrafaktuaalinen altistumistaso, ja altistumisen ja sairauden tai muun terveystuloksen yhdistävä suhteellinen riski.

Tautien aiheuttama tautitaakka arvioidaan sitten kertomalla kokonaistaakka PAF:lla kunkin iän, sukupuolen ja merkityksellisen tautiryhmän osalta.

Lisälukemista

• WHO, 2009: Maailmanlaajuiset terveysriskit: Mortality and burden of disease attributable to selected major risks
• GBD 2016 Risk Factor Collaborators, 2017: Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016
• Ezzati et al. 2002: Selected major risk factors and global and regional burden of disease
• WHO, 2003: Quantifying environmental health impacts: Johdanto ja menetelmät

Käytetäänkö, hyväksytäänkö ja testataanko tätä lähestymistapaa laajalti?

Maailman terveysjärjestö (WHO) on arvioinut riskitekijästä johtuvaa globaalia tautitaakkaa kuvatulla lähestymistavalla noin kahden vuosikymmenen ajan (esim. (4)). Sen jälkeen on julkaistu erittäin suuri määrä vertaisarvioituja tieteellisiä artikkeleita ja raportteja, joissa on käytetty samoja menetelmiä. Taustalla olevia menetelmiä on kuvattu laajasti (esim. (5,6)). Myös muut organisaatiot ja laitokset ovat käyttäneet näitä menetelmiä, ja Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) on julkaissut tautitaakkaa koskevia lukuja laajasta luettelosta riskitekijöitä yhteistyössä noin 2000 tutkijan kanssa eri puolilta maailmaa (7). Tautitaakan arvioinnissa käytetyistä menetelmistä keskustellaan ja niitä parannetaan jatkuvasti, ja niihin osallistuu lukuisia tutkijoita eri puolilta maailmaa. Näin varmistetaan, että tautitaakan arvioinnissa käytettävät menetelmät ovat korkealaatuisia. Kaikki tällaisissa arvioissa käytetyt oletukset on tehtävä läpinäkyviksi.

Lisälukemista

• GBD 2017 Risk Factor Collaborators, 2018: Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017
• Ezzati et al. 2002: Selected major risk factors and global and regional burden of disease

Mitkä ovat väestölle kohdennettavan osuuden (population attributable fraction, PAF) soveltamisen edellytykset ja mitkä ovat sen rajoitukset?

Tautitaakkaestimaatteja tulisi pitää likimääräisinä arvioina. Ne vastaavat kuitenkin tieteen nykytilaa edellyttäen, että tietyt edellytykset täyttyvät. Seuraavat seikat on tarkistettava/harkittava huolellisesti ja tehtävä avoimiksi: (a) altistumis-sairausparien kausaalisuus on arvioitu ja validoitu; b) epidemiologisista tutkimuksista saatujen yhdistettyjen suhteellisten riskien on oltava vapaita sekoituksista ja vaikutusten muutoksista, ja niitä on voitava soveltaa asianomaisiin väestöryhmiin; c) suhteellisessa riskissä käytetyn altistumisen määritelmän ja altistumisestimaattien on vastattava toisiaan; ja d) väestöön kohdistuvien osuuksien arvioinnissa käytettävien suhteellisten riskien estimaattien on yleisesti ottaen perustuttava saatavilla olevan näytön yhdistettyihin analyyseihin, kuten tiukasti toteutettuihin metaanalyyseihin.

Lisälukemista

• Ezzati et al. 2002: Selected major risk factors and global and regional burden of disease

Miksi eri virastojen tulokset eroavat toisistaan?

Monet eri virastot/tutkijat ovat tehneet tautitaakkalaskelmia hahmoteltua lähestymistapaa noudattaen. Altistumisarviot voivat vaihdella käytetyn arviointimenetelmän mukaan. Valtioilla voi olla ylimääräisiä altistumistietoja ja tarkempi resoluutio verrattuna maailmanlaajuisiin arvioihin. Lisäksi epidemiologista tietoa kertyy ajan mittaan, jolloin arvioiden tarkkuus voi parantua. Kaikkien arvioiden olisi oltava täysin dokumentoituja tehtyjen oletusten osalta, niissä olisi viitattava julkisesti saatavilla oleviin ja helposti saatavilla oleviin altistumisarvioihin, ja niiden olisi perustuttava julkaistuihin meta-analyyseihin, jotta voidaan varmistaa arvioiden läpinäkyvyys ja mahdollistaa tutkimusten välinen vertailu.

Mitä väestölle kohdennettava osuus (PAF) ja arvioitu kohdennettavissa oleva tautitaakka eivät kata?

Väestölle kohdennettavissa olevissa osuuksissa (Population attributable fractions, PAF) ja tautitaakasta tehdyissä arvioinneissa viitataan kokonaisiin populaatioihin, ja niiden avulla ilmaistaan, mikä on se tautitaakasta aiheutuvan taudinkuormitusta aiheuttava osaosuus, joka olisi voitu välttää altistumisen poistuessa altistumisen poistamisen seurauksena, mutta niissä ei ole mahdollista määrittää sairastuneita henkilöitä. Tämä tarkoittaa, että yksilötasolla ei voida määrittää, kuka kuoli aikaisemmin tai sairastui tautiin riskitekijälle altistumisen vuoksi.

PAF ei ehkä täysin kata sellaista sairastavuutta ja kuolleisuutta, joka ilmeni altistumisen vuoksi aikaisemmin (eli joka ilmeni sekä altistuneiden että altistumattomien ryhmässä, mutta altistuneiden ryhmässä altistumisen vuoksi aikaisemmin).

Lisälukemista

• Greenland ja Robins, 1988: Conceptual problems in the definition and interpretation of attributable fractions
• COMEAP, 2010: The Mortality Effects of Long-Term Exposure to Particulate Air Pollution in the United Kingdom

1. Steenland K, Armstrong B. An overview of methods for calculating the burden of disease due to specific risk factors. Epidemiology. 2006;512-519.

2. Vander Hoorn S, Ezzati M, Rodgers A, Lopez AD, Murray CJL. Luku 25: Estimating attributable burden of disease from exposure and hazard data. In: Comparative Quantification of Health Risks . Geneve: World Health Organization; 2004 . s. 2129-40. Saatavilla osoitteesta: https://www.who.int/publications/cra/chapters/volume2/2129-2140.pdf

3. Last JM. Epidemiologian sanakirja. 4. Oxford University Press; 2001.

4. WHO. Maailman terveysraportti 2002 – Riskien vähentäminen, terveen elämän edistäminen. . Geneve, Sveitsi: World Health Organization; 2002 . Saatavilla osoitteesta: https://www.who.int/whr/2002/en/

5. Murray CJ, Lopez AD. Terveysriskien vertailukelpoisesta kvantifioinnista: opetuksia Global Burden of Disease Study -tutkimuksesta. Epidemiol-Baltim. 1999;10(5):594-605.

6. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ, the Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet. 2002;360(9343):1347–60.

7. GBD 2017 Risk Factor Collaborators. Globaali, alueellinen ja kansallinen vertaileva riskinarviointi 84:stä käyttäytymiseen, ympäristöön ja ammattiin liittyvästä sekä metabolisesta riskistä tai riskiryhmästä 195 maassa ja alueella vuosina 1990-2017: systemaattinen analyysi Global Burden of Disease Study 2017 -tutkimusta varten. Lancet Lond Engl. 2018 Nov 10;392(10159):1923-94.