Trombolyyttien käyttö keuhkoembolian hoidossa ei ole kiistanalaista – eli jos keuhkoembolia on massiivinen ja siihen liittyy hypotensio (annetaan trombolyytit) tai lievä ja verenpaine on normaali ja oikean kammion toiminta on normaali (ei anneta niitä).
Juuri ne potilaat, joilla on keskiriskin keuhkoembolia – joilla on normaali verenpaine, mutta joilla on merkkejä oikean kammion toimintahäiriöstä kaikukardiografiassa, ja joilla on usein epänormaaleja troponiineja – antavat lääkäreille ongelmia. Näiden potilaiden lyhyen aikavälin kuolleisuus voi olla jopa 5-15 prosenttia, mutta suurin osa näistä potilaista selviää hyvin, ja kun trombolyytit voivat 2-3 prosentissa tapauksista aiheuttaa katastrofaalisen kallonsisäisen verenvuodon, ei useinkaan ole mitään keinoa suositella luotettavasti hoitopolkua.
Katetriohjatut trombolyytit ovat hoitomuoto, jota tutkitaan parhaillaan, enimmäkseen teollisuuden rahoittamissa laitekokeissa. MOPPETT-tutkimus osoitti, että puolen annoksen trombolyytit (50 mg tPA:ta) saattavat turvallisesti vähentää uusiutuvan keuhkoembolian ja myöhään alkavan keuhkoverenpainetaudin määrää keskisuuren riskin keuhkoemboliassa. Tässä kuussa New England Journal of Medicine -lehdessä raportoitu monikeskuksinen, monikansallinen satunnaistettu PEITHO-tutkimus vie keskustelua muutaman askeleen eteenpäin.
Tekijät satunnaistivat 1 000 potilasta 13 maassa, joilla oli keskisuuren riskin (”submassiivinen”) keuhkoembolia, saamaan 30-50 mg:n bolusannoksen 30-50 mg:n tenekteplaasia (tai TNKaasia – kudosplasminogeeniaktivaattorin / tPA:n mutanttimuotoinen muoto, joka on painon mukaan annosteltu annos) tai lumelääkettä, ja lisäksi kaikilla potilailla suoritettiin infuusio hepariinia. Potilaat olivat normotensiivisiä, mutta heillä oli oikean kammion toimintahäiriö kaikukardiografiassa ja kohonnut troponiini; puolet heistä oli >70-vuotiaita.
Tätä annosta on pidettävä täytenä tPA-annoksena: 50 mg tenecteplasea on vakioannos pakkausselosteessa. Puolikas annos MOPPETT:ssä oli 50 mg alteplaasia, jonka standardiannos on 100 mg (MOPPETT:ssä tPA annettiin 10 mg:n annoksena minuutissa, minkä jälkeen 40 mg:n annos annettiin 4 tunnissa potilaille >50 kg).
Seitsemän vuorokauden kuluttua tekenteplaasia saaneilla potilailla oli puolet harvemmalla potilaalla kuolemantapaus tai shokki kuin potilailla, joita oli hoidettu pelkällä hepariinilla, oli kuolemantapaus tai shokkihäiriö kuin potilailla, joita oli hoidettu pelkällä hepariinihoitoannostelulla (~3 % vs. ~6 %). Suurin osa tästä erosta johtui sokin, ei kuoleman määrästä: yhteensä vain 15 potilasta kuoli (6 vs. 9) ensimmäisen viikon aikana. Tenekteplaasia saaneilla potilailla oli myös puolet vähemmän mekaanista hengityskonehoitoa.
Kuukauden kuluttua (käytännöllisempi aikaväli tulosten tarkasteluun) kuolleisuus oli samanlainen (2,4 % vs. 3,2 %, ei merkitsevästi tPA:n eduksi). Huomionarvoista on, että lähes 5 % plasebopotilaista sai pelastavaa trombolyyttistä hoitoa sen jälkeen, kun heille oli kehittynyt sokki, kuten tutkimusasetelmassa sallittiin; yleensä tämä tapahtui 7 päivän kuluttua.
Noin 1 potilaalle 50:stä, jotka saivat tenekteplaasia, kehittyi kallonsisäinen verenvuoto; suurin osa heistä kuoli tai vammautui sen jälkeen. Noin 1 potilaalla 15:stä tekenteplaasia saaneesta potilaasta oli vakavia verenvuotoja aivojen ulkopuolella. Vain yhdellä lumelääkepotilaalla oli kallonsisäinen verenvuoto.
Mihin PEITHO-tutkimus johtaa? Ei mihinkään miellyttävään, mutta se saattaa ohjata meitä kohti järkeä.
30 päivän kuolleisuuslukuja ei pidä ottaa vertailuna tekenteplaasin ja pelkän hepariinin välillä, koska lumelääkehaaran sairaimmat potilaat saivat pelastavaa trombolyyttistä hoitoa. Heidän kuolleisuutensa olisi muuten todennäköisesti ollut korkeampi ja tPA:n hyödyt selvemmät. Potilaat pärjäsivät kaiken kaikkiaan hyvin, paremmin kuin useissa aiemmissa tutkimuksissa kuvatut korkeammat kuolleisuusluvut potilailla, joilla oli keskisuuren riskin keuhkoembolia.
Tutkimus voidaan siis nähdä pragmaattisesti siten, että siinä verrattiin normotensiivisille potilaille, joilla oli keskisuuren riskin keuhkoembolia, annettavaa varhaista tPA:ta hepariinihoitoon ja myöhäistä tPA:ta niille potilaille, joiden tila heikkeni merkittävästi. Näin tulkittuna varhainen tPA-strategia toi 0,8 prosentin absoluuttisen eloonjäämisedun 30 vuorokauden kuluttua, mikä vastaa 125:tä henkeä pelastavaa hoitoa. Tämän hintana oli 2-3 tuhoisaa kallonsisäistä verenvuotoa ja 8 vakavaa kallon ulkopuolista verenvuotoa. (Kaikki tämä täydellä tPA-annoksella.)
Näin tarkasteltuna PEITHO tarjoaa minulle yhden tien keskisuuren riskin keuhkoemboliaa sairastavien potilaiden hoitoon: keskustellaan kaikista hoitovaihtoehdoista ja niiden riskeistä ja hyödyistä potilaan ja hänen perheensä kanssa, ja suositellaan pehmeästi tiivistä tarkkailua ja konservatiivista hoitoa pelkällä hepariinilla aluksi erityisesti iäkkäille potilaille. Jos konservatiivinen hoito ei auta, tPA vaikuttaa järkevältä. ”First, do no harm” on neuvo, joka on rakennettu kestämään.
Nyt, pitäisikö tuon ”myöhäisen tPA:n” olla täysi vai puolikas annos? Vai onko varhainen pieni annos tPA:ta (tai katetriohjattu trombolyysi) kaikille keskiriskin PE:ille itse asiassa paras strategia? Näihin kysymyksiin vastaaminen vaatii uuden tutkimuksen (tai 3, tai 4…).
Guy Meyer et al. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2014; 370:1402-1411.