Krooninen katetrin ylläpito

Ylläpitohermodialyysissä käytettävät nykyiset tunneloidut mansettikatetrit (TCC, tyypillinen koko noin 15F) voivat tuottaa verivirtauksia vähintään 400 ml/min valtimo- ja laskimopaineilla, jotka ovat noin -100 mmHg (valtimo- ja laskimopaine) ja noin 100 mmHg. Heikentynyt katetrivirtaus voi johtaa riittämättömään dialyysiin. Katetreja on seurattava jokaisella dialyysikerralla, jotta voidaan etsiä merkkejä heikentyneestä toiminnasta. Katetrin toimintahäiriön kriteereihin kuuluvat kyvyttömyys saavuttaa 300 ml/min veripumpun virtausnopeutta (BPFR), enintään 250 mmHg:n prepump-valtimopaine (PPAP) tai yli 250 mmHg:n laskimopaine, johtokykysuhde (esim, BPFR/PPAP) pienempi kuin 1,2, urean reduktiosuhteen asteittainen pieneneminen alle 65 %:iin (tai Kt/V < 1,2) tai vaikeudet veren imemisessä ja palauttamisessa katetriin.1,2 Toiminnan heikkenemiseen viittaava suuntaus on tutkittava. Katetrin toimintahäiriöt, jotka ilmenevät ensimmäisten 1-2 viikon kuluessa katetrin asettamisesta ja joita ei voida korjata asettamalla potilas uudelleen paikalleen ja huuhtelemalla katetrin luumenit, viittaavat tekniseen tai mekaaniseen ongelmaan, kuten siihen, että katetrin kärkeä ei ole onnistuttu asettamaan oikeaan eteiseen, että katetri on vääntynyt, että ompeleet on sijoitettu väärin tai että katetri vuotaa. Jos tämä on jatkuvaa tai vakavaa, se vaatii toimenpideradiologisen arvioinnin.

Myöhemmin ilmenevä katetrin toimintahäiriö johtuu useimmiten trombista tai ulkoisesta fibriinitupesta, joka heikentää katetrin virtausta. Tämä voidaan hoitaa katetrinsisäisellä trombolyysihoidolla.216 Kätevin katetreihin tällä hetkellä Yhdysvalloissa saatavilla oleva aine on rekombinantti kudosplasminogeeniaktivaattori (t-PA; esim. alteplaasi, Cathflo Activase). Erilaisia lähestymistapoja on käytetty; tällä hetkellä hoidossa ei ole standardoitua lähestymistapaa.216 Tyypillisesti 1-2 mg t-PA:ta (1 mg/ml) infusoidaan kumpaankin luumeniin, ja sen annetaan vaikuttaa 30-60 minuuttia ennen katetrin toiminnan arviointia.217 Jos virtaus ei palaudu ensimmäisellä annoksella, se voidaan korvata toisella annoksella; tarvittaessa tämän annoksen voidaan antaa vaikuttaa pidempään tai seuraavaan dialyysisessioon asti. Komplikaatioiden on raportoitu olevan vähäisiä. Toiminnan odotetaan palautuvan 70-90 prosentissa tapauksista, mutta uusiutuminen on yleistä.218 Jos tukosta ei päästä eroon tai jos trombolyysiä tarvitaan usein toistuvasti, tarvitaan toimenpideradiologinen arviointi ja todennäköisesti katetrin vaihto. Jos dialyysia tarvitaan kiireellisesti, sitä voidaan yrittää katetrin tarkistusta odotettaessa kääntää linjat toisin päin.219 Fibriinituppi voi olla toimintahäiriön lähde suurella osalla potilaista.220 Se voidaan diagnosoida ruiskuttamalla pieni annos kontrastia katetriin ja etsimällä kontrastia, joka kulkee tuppea pitkin ylöspäin.221 Jos sitä esiintyy, katetriradan pallolaajennuksella voidaan katkaista mahdollinen ulkoinen fibriinituppi ennen uuden TCC:n asentamista takaisin paikoilleen.222

Katetrikanyylien suurimmat komplikaatiot ovat tromboosi, infektio ja keskuslaskimoiden ahtauma.6 Keskimääräinen TCC:n elossaoloaika on noin 1 vuosi, ja tromboosi aiheuttaa suurimman osan epäonnistumisista.223 Katetritromboosin hoidossa keskeistä on edellä kuvattu tarkkailu ja ennaltaehkäisy. Tällä hetkellä fraktioimaton hepariini (5 000 U/ml) on tavanomainen katetrin lukitusliuos, jota käytetään tromboosin ehkäisemiseksi. Pieni kiinteäannoksinen (1 mg) oraalinen varfariini ei parantanut TCC:n selviytymistä.224 Suurempia varfariiniannoksia tai oraalisten verihiutaleiden muodostumista estävien aineiden käyttöä ei ole tutkittu. Käynnissä on tutkimus, jossa selvitetään, parantaako t-PA:n käyttö hepariinin sijasta kerran viikossa intrakatetrilukitusliuoksessa hoitotuloksia.225 Erilaisia sitraattiliuoksia (4-47 %) on tutkittu vaihtoehtona hepariinille katetrilukitusliuoksessa226,227; 4 %:n sitraatti näyttää vastaavan hepariinia, mutta on mahdollisesti edullisempi. Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto ei ole hyväksynyt korkeampien sitraattipitoisuuksien käyttöä Yhdysvalloissa.228

TCC:hen liittyvät infektiot voivat liittyä poistumiskohtaan, ihonalaiseen tunneliin tai verenkiertoon.229 Katetriin liittyvä verenkiertoinfektio (BSI) on TCC:iden pelätyin komplikaatio, johon voi liittyä endokardiitti, metastaattinen infektio ja septinen sokki.229 Katetriin liittyvän bakteeriperäisen bakteremian raportoitu riski on noin 1-6,5 episodia/1000 katetripäivää, ja se kasvaa käytön keston myötä.14 K/DOQI suosittelee tavoitteeksi alle 1,5 episodia/1000 katetripäivää.1,2 Stafylokokkilajien osuus kaikista BSI:istä on yli 60 %, mutta myös enterokokit ja gramnegatiiviset organismit ovat yleisiä.67,229

Poistumiskohdan infektiot voidaan yleensä hoitaa paikallisesti ja suun kautta otettavilla antibiooteilla ilman, että katetria tarvitsee vaihtaa.229,230 Kuumeen, vilunväristysten tai selittämättömän hypotension kehittyminen potilaalle, jolla on CVC, viittaa BSI:hen.67,229 Veriviljelyt on otettava sekä katetrista että perifeerisestä kohdasta, jos mahdollista. Todennäköisen BSI:n hoito aloitetaan empiirisellä laskimonsisäisellä antibiootilla, yleensä vankomysiinillä, kunnes asianmukainen hoito voidaan tarkentaa viljelytulosten perusteella. Empiirinen gramnegatiivinen kattavuus (esim. aminoglykosidi tai kolmannen sukupolven kefalosporiini) voidaan lisätä, erityisesti jos potilas vaikuttaa sairaalta tai hemodynaamisesti epävakaalta. Jos potilas on hemodynaamisesti vakaa ja jos poistumiskohdassa tai tunnelissa ei ole infektiota, BSI voidaan hoitaa joko vaihtamalla katetri ohjauslangan päälle tai poistamalla katetri, minkä jälkeen katetri vaihdetaan muutaman päivän kuluttua.67,229,231,232 Kummassakin tapauksessa suositellaan kolmen viikon asianmukaista laskimonsisäistä antibioottikuuria, jonka jälkeen seurataan veriviljelyjä 1-2 viikon kuluttua antibioottien käytön lopettamisesta. Katetrin vaihdon ohjauslangan yli on raportoitu olevan kustannustehokkaampaa kuin joko katetrin pelastaminen tai katetrin poistaminen ja vaihtaminen.233 Katetrin pelastaminen käyttämällä systeemisiä antibiootteja yhdessä konsentroidun antibiootti/antikoagulantti-sisäisen lukitusliuoksen kanssa on myös raportoitu hyväksyttäväksi vaihtoehdoksi.234 Jos kuume kuitenkin jatkuu tai veriviljelyt pysyvät positiivisina, katetri on vaihdettava. Kaikissa tapauksissa seurantaviljelyt ovat ratkaisevan tärkeitä. Koska S. aureus -bakteeria on vaikea hävittää sisäkkäisistä katetreista ja koska siitä voi aiheutua tuhoisia seurauksia, useimmat tämän organismin aiheuttamat BSI-tapaukset hoidetaan mieluummin poistamalla katetri ja vaihtamalla se 48 tunnin kuluttua, kun potilas on kuumeeton ja seurantaviljelyt ovat negatiivisia. Potilaat, jotka ovat septisiä tai joilla on tunneli-infektio, vaativat katetrin välitöntä poistamista ja sen jälkeistä vaihtoa. Ryhmätyöskentely, johon kuuluu infektioiden torjunnasta vastaava henkilö, voi parantaa potilaiden hoitotuloksia.235

Hyvien infektioiden torjuntakäytäntöjen noudattaminen laskimokanyylien kanssa työskenneltäessä on ratkaisevan tärkeää infektioiden ehkäisemiseksi.12 Näihin kuuluu käsienpesu ja käsineiden käyttö ennen katetrin kanssa työskentelyä, steriilin peitteen käyttö, katetrin korkkien ja kärkien huolellinen desinfiointi sekä kasvosuojuksen käyttäminen sekä potilaalla että dialyysiteknikolla, kun he kytkevät katetrin kiinni ja irrottavat sen. Poistumiskohdan säännöllinen puhdistaminen ja katetrin sidoksen vaihtaminen on tärkeää poistumiskohdan infektioiden esiintyvyyden vähentämiseksi. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että yhdistetyt antibiootti- ja antikoagulanttilukitusliuokset voivat vähentää infektioiden määrää hepariiniin verrattuna.234,236,237 Lisäksi mupirosiinivoiteen tai ”medihunajavoiteen” levittäminen ulostulokohtaan voi myös vähentää katetri-infektioita.238 Näitä strategioita ei kuitenkaan suositella, ennen kuin tiedetään niiden pitkäaikaisvaikutus antibioottiresistenssiin.