Lymfaturvotus, Turnerin oireyhtymää sairastavan vastasyntyneen turvonnut jalka

Seuraavista tavallisista Turnerin oireyhtymän oireista henkilöllä voi olla mikä tahansa oireyhdistelmä, ja on epätodennäköistä, että hänellä on kaikki oireet.

Muihin piirteisiin voivat kuulua pieni alaleuka (mikrognatia), cubitus valgus, pehmeät ylöspäin kääntyneet kynnet, kämmenen rypytys ja roikkuvat silmäluomet. Harvinaisempia ovat pigmenttiläiskät, kuulon heikkeneminen ja korkeakaarinen kitalaki (kapea yläleuka). Turnerin oireyhtymä ilmenee jokaisella sairastuneella naisella eri tavalla, joten kahdella yksilöllä ei ole samoja piirteitä.

PrenatalEdit

Hyvästä syntymänjälkeisestä ennusteesta huolimatta 99 % Turnerin oireyhtymän konseptoinneista päättynee keskenmenoon tai kuolleena syntymiseen, ja jopa 15 %:lla kaikista spontaaneista raskaudenkeskeytyksistä on karyotyyppi 45,X. Niissä tapauksissa, jotka havaitaan rutiininomaisella lapsivesipunktiolla tai korionkylvynäytteenotolla, eräässä tutkimuksessa havaittiin, että Turnerin oireyhtymän esiintyvyys tutkituissa raskauksissa oli 5,58 ja 13,3 kertaa suurempi kuin elävien vastasyntyneiden keskuudessa vastaavassa väestössä.

KardiovaskulaarinenEdit

Kardiovaskulaaristen epämuodostumien osuus Turnerin oireyhtymää sairastavilla potilailla vaihtelee 17 prosentista 45 prosenttiin. Eri tutkimuksissa havaitut vaihtelut johtuvat pääasiassa seulonnassa käytettävien noninvasiivisten menetelmien ja niillä luonnehdittavien vaurioiden tyypin vaihtelusta. Se voi kuitenkin johtua yksinkertaisesti siitä, että useimmissa tutkimuksissa tutkittavien määrä on pieni.

Eri karyotyypeillä voi olla erilainen määrä kardiovaskulaarisia epämuodostumia. Kahdessa tutkimuksessa todettiin, että kardiovaskulaaristen epämuodostumien osuus oli 30 % ja 38 % ryhmässä, jossa oli puhdas 45,X-monosomia. Kun kuitenkin otettiin huomioon muut karyotyyppiryhmät, niissä raportoitiin 24,3 %:n ja 11 %:n esiintyvyys henkilöillä, joilla oli mosaiikkimainen X-monosomia, ja 11 %:n esiintyvyys henkilöillä, joilla oli X-kromosomien rakennepoikkeavuuksia.

Korkeampi esiintyvyys puhtaan 45,X-monosomian ryhmässä johtuu ensisijaisesti erosta aorttaläpän poikkeavuuksien ja aortan koarktaation esiintyvyydessä, jotka ovat kaksi tavallisinta sydän- ja verisuonitautien epämuodostumaa.

Synnynnäinen sydänsairausMuutos

Yleisimmin havaitaan sydämen vasemman puolen synnynnäisiä obstruktiivisia vaurioita, jotka johtavat virtauksen vähenemiseen tällä puolella sydäntä. Tällaisia ovat esimerkiksi aorttaläpän kaksoispuolisuus ja aortan koarktaatio (ahtauma). Eräässä tutkimuksessa yli 50 % Turnerin oireyhtymää sairastavien henkilöiden kardiovaskulaarisista epämuodostumista oli bikuspidaalisia aorttaläppiä tai aortan koarktaatiota (tavallisesti preduktaalinen) yksin tai yhdessä.

Muut synnynnäiset kardiovaskulaariset epämuodostumat, kuten osittainen anomaalinen laskimotiehyt ja aorttaläpän stenoosi tai aortan regurgitaatio, ovat Turnerin oireyhtymässä niin ikään yleisempiä kuin väestössä yleensä. Hypoplastinen vasemman sydämen oireyhtymä edustaa vakavinta vasemmanpuoleisten rakenteiden vähenemistä.

Bikuspidaalinen aorttaläppäMuutos

Jopa 15 %:lla Turnerin oireyhtymää sairastavista aikuisista on bikuspidaaliset aorttaläpät, mikä tarkoittaa sitä, että sydämestä lähtevän pääverisuonen läppien osia on vain kaksi kolmen sijasta. Koska bikuspidaaliset läpät kykenevät säätelemään veren virtausta asianmukaisesti, tämä tila voi jäädä havaitsematta ilman säännöllistä seulontaa. Kaksiliuskaiset läpät kuitenkin heikkenevät todennäköisemmin ja menevät myöhemmin epäkuntoon. Läpissä esiintyy myös kalkkeutumista, mikä voi johtaa etenevään läppähäiriöön, joka ilmenee aorttaläpän ahtaumana tai regurgitaationa.

Bikuspidinen aorttaläppä on yleisin synnynnäinen epämuodostuma, joka vaikuttaa sydämeen tässä oireyhtymässä 12,5-17,5 %:lla (Dawson-Falk ym., 1992). Se on yleensä yksittäinen, mutta sitä voi esiintyä yhdessä muiden poikkeavuuksien, erityisesti aortan koarktaation, kanssa.

Aortan koarktaatioEdit

Turnerin oireyhtymää sairastavista 5-10 %:lla on aortan koarktaatio, laskevan aortan synnynnäinen ahtauma, joka tavallisesti sijaitsee hieman distaalisesti vasemman solisvaltimon (valtimo, joka haarautuu aortan kaaresta vasempaan käsivarteen) alkulähteestä ja vastapäätä ductus arteriosusta (niin sanottu ductus arteriosus juxtaduktaalinen). Arviot tämän epämuodostuman esiintyvyydestä Turnerin oireyhtymää sairastavilla potilailla vaihtelevat 6,9-12,5 prosentin välillä. Aortan koarktaatio naisella viittaa Turnerin oireyhtymään ja viittaa lisätutkimusten, kuten karyotyypin, tarpeellisuuteen.

Osittainen anomaalinen laskimotiehytMuutos

Tämä poikkeavuus on suhteellisen harvinainen synnynnäinen sydänsairaus väestössä. Myös Turnerin oireyhtymässä tämän poikkeavuuden esiintyvyys on pieni (noin 2,9 %). Sen suhteellinen riski on kuitenkin 320 verrattuna yleisväestöön. Kummallista kyllä, Turnerin oireyhtymään näyttää liittyvän epätavallisia osittaisen anomaalisen laskimotyhjennyksen muotoja.

Turnerin oireyhtymää sairastavalla potilaalla nämä vasemmanpuoleiset kardiovaskulaariset epämuodostumat voivat johtaa lisääntyneeseen alttiuteen bakteeriendokardiitille. Siksi profylaktista antibioottikuuria on harkittava, kun tehdään toimenpiteitä, joihin liittyy suuri endokardiitin riski, kuten hampaiden puhdistus.

Turnerin oireyhtymään liittyy usein pysyvää hypertensiota, joskus jo lapsuudessa. Suurimmalla osalla Turnerin oireyhtymäpotilaista, joilla on verenpainetauti, ei tunneta mitään erityistä syytä. Lopuilla se liittyy yleensä sydän- ja verisuonitautien tai munuaisten poikkeavuuksiin, mukaan lukien aortan koarktaatio.

Aortan laajentuma, dissekaatio ja repeämäEdit

Kahdessa tutkimuksessa on ehdotettu Turnerin oireyhtymässä esiintyvää aortan laajentumaa, joka tyypillisesti koskettaa nousevan aortan juurta ja joskus ulottuu aortan kaaren kautta laskevaan aorttaan tai aiempaan aortan koarktaatiokorjauskohtaan.

• Tutkimuksessa, jossa arvioitiin 28 Turnerin oireyhtymää sairastavaa tyttöä, havaittiin Turnerin oireyhtymää sairastavilla henkilöillä suurempi aortan juuren keskihalkaisija kuin kontrolliryhmässä (sovitettiin yhteen kehon pinta-alan suhteen). Siitä huolimatta Turnerin oireyhtymää sairastavilla todetut aortan juuren läpimitat olivat edelleen hyvin rajojen sisällä.
• Tämä on vahvistettu tutkimuksessa, jossa arvioitiin 40 Turnerin oireyhtymää sairastavaa potilasta. Tutkimuksessa esitettiin periaatteessa samat havainnot: suurempi keskimääräinen aortan juuren läpimitta, joka kuitenkin pysyy normaalialueella kehon pinta-alaan nähden.

Onko aortan juuren läpimitta, joka on suhteellisen suuri kehon pinta-alaan nähden, mutta silti hyvin normaalirajoissa, merkitseekö se riskiä etenevälle laajentumalle, sitä ei ole vielä todistettu.

Aortan poikkeavuuksien esiintyvyysMuutos

Aortan juuren laajentuman esiintyvyys vaihtelee Turnerin oireyhtymää sairastavilla potilailla 8,8:sta 42 prosenttiin. Vaikka jokainen aortan juuren laajentuma ei välttämättä johda aortan dissekaatioon (intiman ympäri- tai poikkisuuntainen repeämä), komplikaatioita, kuten dissekaatiota ja kuolemaan johtavaa aortan repeämää, voi esiintyä. Aortan juuren laajentuman luonnollista kulkua ei vielä tunneta, mutta se on yhteydessä aortan dissekoitumiseen ja repeämään, joiden kuolleisuus on suuri.

Aortan dissekoitumiseen sairastuu 1 2 % Turnerin oireyhtymää sairastavista potilaista. Tämän vuoksi kaikki aortan juuren laajentumat on otettava vakavasti huomioon, koska niistä voi tulla kuolemaan johtava aortan dissekaatio. Rutiininomainen seuranta on erittäin suositeltavaa.

Aortan repeämän riskitekijät Muokkaa

Kardiovaskulaariset epämuodostumat (tyypillisesti bikuspidaalinen aorttaläppä, aortan koarktaatio ja jotkin muut vasemmanpuoleiset sydämen epämuodostumat) ja verenpainetauti altistavat yleispopulaatiossa aortan laajentumiselle ja dissekoitumiselle. Näitä samoja riskitekijöitä esiintyy yli 90 prosentilla Turnerin oireyhtymää sairastavista potilaista, joille kehittyy aortan laajentuma. Vain pienellä osalla potilaista (noin 10 %) ei ole ilmeisiä altistavia riskitekijöitä. Verenpainetaudin riski on kolminkertainen Turnerin oireyhtymää sairastavilla potilailla. Koska verenpaine on yhteydessä aortan dissekaatioon, sitä on seurattava säännöllisesti, ja verenpainetautia on hoidettava aggressiivisesti siten, että verenpaine pyritään pitämään alle 140/80 mmHg. Muiden kardiovaskulaaristen epämuodostumien tapaan aortan laajentumakomplikaatiot liittyvät yleisesti 45,X-karyotyyppiin.

Aortan dissekaation ja repeämän patogeneesi Muokkaa

Tarkka rooli, joka näillä riskitekijöillä on repeämään johtavassa prosessissa, on epäselvä. Aortan juuren laajenemisen uskotaan johtuvan mesenchymaalisesta viasta, sillä useissa tutkimuksissa on löydetty patologista näyttöä kystisesta mediaalisesta nekroosista. Samanlaisen vian ja aortan laajentuman välinen yhteys on todettu hyvin esimerkiksi Marfanin oireyhtymän kaltaisissa sairauksissa. Myös muiden mesenkymaalisten kudosten (luun matriksin ja imusuonten) poikkeavuudet viittaavat samanlaiseen primaariseen mesenkymaaliseen vikaan Turnerin oireyhtymää sairastavilla potilailla. Mikään ei kuitenkaan viittaa siihen, että Turnerin oireyhtymää sairastavilla potilailla olisi merkittävästi suurempi riski sairastua aortan laajentumaan ja dissekaatioon, jos altistavia tekijöitä ei ole. Aortan dissekaatioriski Turnerin oireyhtymässä näyttää siis olevan pikemminkin seurausta rakenteellisista kardiovaskulaarisista epämuodostumista ja hemodynaamisista riskitekijöistä kuin sidekudoksen luontaisesta poikkeavuudesta. Aortan juuren laajentuman luonnollista kulkua ei tunneta, mutta sen tappavan potentiaalin vuoksi tätä aortan poikkeavuutta on seurattava tarkoin.

LuustoMuutos

Normaali luuston kehitys on estynyt monien eri tekijöiden, lähinnä hormonaalisten, vuoksi. Turnerin oireyhtymää sairastavan naisen keskipituus ilman kasvuhormonihoitoa on 140 cm (4 ft 7 in). Naiset, joilla on Turnerin mosaiikismi, voivat saavuttaa normaalin keskipituuden.

Neljäs metakarpaaliluu (neljäs varvas ja rengassormi) voi olla epätavallisen lyhyt, samoin viides.

Ostrogeenin riittämättömän tuotannon vuoksi monille Turnerin oireyhtymää sairastaville kehittyy osteoporoosi. Tämä voi pienentää pituutta entisestään sekä pahentaa selkärangan kaarevuutta ja johtaa mahdollisesti skolioosiin. Siihen liittyy myös lisääntynyt luunmurtumien riski.

MunuaisetEdit

Noin kolmasosalla Turnerin oireyhtymää sairastavista naisista on jokin kolmesta munuaispoikkeavuudesta:

1. Yksittäinen, hevosenkengän muotoinen munuainen toisella puolella kehoa
2. Poikkeava virtsankeräysjärjestelmä
3. Heikko verenkierto munuaisiin

Joitakin näistä tiloista voidaan korjata kirurgisesti. Näistä poikkeavuuksista huolimatta useimpien Turnerin oireyhtymää sairastavien naisten munuaiset toimivat normaalisti. Kuten edellä todettiin, munuaisongelmat voivat kuitenkin liittyä verenpainetautiin.

KilpirauhanenMuutos

Jopa noin kolmasosalla Turnerin oireyhtymää sairastavista naisista on kilpirauhasen toimintahäiriö. Yleensä kyseessä on kilpirauhasen vajaatoiminta, erityisesti Hashimoton kilpirauhastulehdus. Jos se havaitaan, sitä voidaan helposti hoitaa kilpirauhashormonivalmisteilla.

DiabetesEdit

Naisilla, joilla on Turnerin oireyhtymä, on kohtalaisen suurentunut riski sairastua tyypin 1 diabetekseen lapsuudessa ja huomattavasti suurentunut riski sairastua tyypin 2 diabetekseen aikuisiässä. Riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen voidaan pienentää huomattavasti säilyttämällä terveellinen paino.

KognitiivinenEdit

Turnerin oireyhtymää sairastavilla henkilöillä on normaali älykkyysosamäärä, ja he osoittavat suhteellisia vahvuuksia verbaalisissa taidoissa, mutta heillä voi olla heikompia ei-verbaalisia taitoja – erityisesti aritmeettisessa laskutaidossa, valikoiduissa visuaalis-avaruudellisissa taitoihin liittyvissä taidoissa ja tiedonkäsittelyn nopeudessa. Turnerin oireyhtymä ei tyypillisesti aiheuta kehitysvammaisuutta tai heikennä kognitiota. Oppimisvaikeudet ovat kuitenkin yleisiä naisilla, joilla on Turnerin oireyhtymä, erityisesti spesifinen vaikeus avaruudellisten suhteiden hahmottamisessa, kuten nonverbaalinen oppimishäiriö. Tämä voi ilmetä myös vaikeutena motorisessa hallinnassa tai matematiikassa. Vaikka se ei ole korjattavissa, se ei useimmissa tapauksissa aiheuta vaikeuksia jokapäiväisessä elämässä. Useimmat Turnerin oireyhtymäpotilaat työllistyvät aikuisina ja elävät tuottavaa elämää.

Turnerin oireyhtymän harvinainen muunnos, joka tunnetaan nimellä ”Ring-X Turnerin oireyhtymä”, liittyy noin 60-prosenttisesti älylliseen kehitysvammaisuuteen. Tämän muunnoksen osuus kaikista Turnerin oireyhtymätapauksista on noin 2-4 %.

PsykologinenEdit

Sosiaaliset vaikeudet näyttävät olevan nuorten naisten haavoittuvuusalue. Asianomaisten henkilöiden ja heidän perheidensä neuvonta siitä, että sosiaalisia taitoja ja ihmissuhteita on kehitettävä huolellisesti, voi osoittautua hyödylliseksi sosiaalisen sopeutumisen edistämisessä. Turnerin oireyhtymää sairastavilla naisilla voi esiintyä epäsuotuisia psykososiaalisia seurauksia, joita voidaan parantaa varhaisella puuttumisella ja asianmukaisen psykologisen ja psykiatrisen hoidon tarjoamisella. TS:ään liittyvät geneettiset, hormonaaliset ja lääketieteelliset ongelmat vaikuttavat todennäköisesti naispuolisten murrosikäisten potilaiden psykoseksuaaliseen kehitykseen ja siten heidän psykologiseen toimintakykyynsä, käyttäytymismalleihinsa, sosiaaliseen vuorovaikutukseen ja oppimiskykyynsä. Vaikka TS on krooninen sairaus, johon liittyy mahdollisia fyysisiä, sosiaalisia ja psykologisia komplikaatioita naisen elämässä, hormonaalinen ja estrogeenikorvaushoito sekä keinohedelmöityshoito ovat hoitomuotoja, joista voi olla apua TS-potilaille ja jotka voivat parantaa heidän elämänlaatuaan. Tutkimukset osoittavat, että diagnoosi-ikä ja lisääntynyt päihteiden käyttö ja masennusoireet saattavat olla yhteydessä toisiinsa.

LisääntymiskykyEdit

Naiset, joilla on Turnerin oireyhtymä, ovat lähes poikkeuksetta hedelmättömiä. Vaikka jotkut Turnerin oireyhtymää sairastavat naiset ovat tulleet onnistuneesti raskaaksi ja kantaneet raskautensa loppuun, tämä on hyvin harvinaista ja rajoittuu yleensä niihin naisiin, joiden karyotyyppi ei ole 45,X. Vaikka tällainen raskaus tapahtuisi, keskenmenon tai synnynnäisten epämuodostumien, kuten Turnerin oireyhtymän tai Downin oireyhtymän, riski on keskimääräistä suurempi. Jotkut Turnerin oireyhtymää sairastavat naiset, jotka eivät voi tulla raskaaksi ilman lääketieteellisiä toimenpiteitä, voivat käyttää IVF:ää tai muita hedelmöityshoitoja.

Tavallisesti estrogeenikorvaushoitoa käytetään vauhdittamaan sekundaaristen sukupuoliominaisuuksien kasvua ajankohtana, jolloin murrosiän pitäisi alkaa. Vaikka hyvin harvalla Turnerin oireyhtymää sairastavalla naisella on spontaanit kuukautiset, estrogeenihoito edellyttää kohdun limakalvon säännöllistä irtoamista (”vieroitusverenvuoto”) sen liikakasvun estämiseksi. Kuukautisvuoto voidaan aiheuttaa kuukausittain, kuten kuukautiset, tai harvemmin, yleensä kolmen kuukauden välein, jos potilas niin haluaa. Estrogeenihoito ei tee naisesta, jonka munasarjat eivät toimi, hedelmällistä, mutta sillä on tärkeä rooli avusteisessa lisääntymisessä; kohdun terveyttä on ylläpidettävä estrogeenin avulla, jos Turnerin oireyhtymää sairastava nainen, joka on siihen oikeutettu, haluaa käyttää IVF-menetelmää (luovutettuja munasoluja käyttäen).

Etenkin Turnerin oireyhtymän mosaiikkitapauksissa, joissa on Y-kromosomi (esim. 45,X/46,XY), suositellaan gonadektomiaa munasarjojen pahanlaatuisen kasvaimen kehittymisriskin vuoksi (yleisin on gonadoblastooma). Turnerin oireyhtymälle on ominaista primaarinen amenorrea, ennenaikainen munasarjojen vajaatoiminta (hypergonadotrooppinen hypogonadismi), raidalliset sukurauhaset ja hedelmättömyys (teknologia (erityisesti munasolujen luovutus) antaa kuitenkin näille potilaille mahdollisuuden raskauteen). Toissijaisten sukupuoliominaisuuksien kehittymättömyys (seksuaalinen infantilismi) on tyypillistä.

Kun yhä useammat Turnerin oireyhtymää sairastavat naiset saavuttavat raskauden nykyaikaisten hedelmättömyyden hoitotekniikoiden ansiosta, on huomattava, että raskaus voi aiheuttaa äidille sydän- ja verisuonikomplikaatioiden riskin. Useat tutkimukset ovatkin osoittaneet, että aortan dissekaation riski on suurentunut raskauden aikana. Estrogeenin vaikutusta on tutkittu, mutta se on edelleen epäselvä. Vaikuttaa siltä, että Turnerin oireyhtymää sairastavien naisten korkea aortan dissekaatioriski raskauden aikana saattaa johtua pikemminkin lisääntyneestä hemodynaamisesta kuormituksesta kuin korkeasta estrogeenitasosta.

HearingEdit

Turnerin oireyhtymää sairastavilla lapsilla esiintyy esikouluiässä yleisesti toistuvia akuutteja välikorvatulehduksia (AOM) ja välikorvatulehduksia, joihin liittyy effuusiotulehdus (OME), jotka voivat jatkua tai kehittyä myöhemmälläkin lapsuuskaudella. Toistuva AOM voi olla myös alttius kolesteatomille. Henkilöillä, joilla on monosomia 45, X -karyotyyppi, on muita TS-karyotyyppivariantteja useammin kuulon heikkenemistä. Konduktiivista kuulon heikkenemistä esiintyy yleisemmin lapsilla kuin aikuisilla, ja se muuttuu enemmän sensorineuraaliseksi kuvioksi murrosikään tultaessa. Kuulonaleneman ja iän välillä näyttää olevan ilmeinen lineaarinen yhteys TS:ssä. Noin 75 prosentilla Turnerin oireyhtymää sairastavista henkilöistä on jonkinasteinen kuulon heikkeneminen, ja yleisimmin kaikissa ikäryhmissä esiintyy korkeataajuista sensorineuraalista kuulon heikkenemistä (HFSNHL). TS-oireyhtymää sairastavilla ihmisillä kuulon heikkeneminen on yleensä etenevämpää ja nopeammin vähenevää kuin vastaavissa ikäryhmissä, joissa kuulon heikkeneminen on todettu. Lisääntynyt heikkeneminen tapahtuu yleensä korkeammilla taajuusalueilla, noin 0,8-2,2 dB vuodessa.