Kun arvioidaan potilasta, jolla epäillään röntgenkuvassa piilevää murtumaa, ensihoitolääkärillä on kaksi vaihtoehtoa: enemmän testejä tai enemmän aikaa.

Molemmat testit tarkoittavat ylimääräisiä röntgenkuvia tai kehittynyttä kuvantamista (CT tai MRI).

Molempi aika tarkoittaa potilaan hoitamista epäillyn diagnoosin vuoksi ja sarja-arvioinnin järjestämistä.

Keskustelen kolmesta tapauksesta ja tutkin ED:n hoitovaihtoehtoja.

Tapaus 1: Okkultinen scaphoideusmurtuma

26-vuotias nainen kaatui ojennetun käden päälle, ja hänellä on isoloitua ranteen kipua, arka nuuskamuisti ja scaphoideus tuberculum. Ranteen röntgenkuvat, joissa on skafoidin näkymät, ovat normaalit.

Diagnoosi: epäilty okkultinen skafoidimurtuma.

Seurantatutkimukset ovat osoittaneet, että 75-80 prosentilla potilaista, joilla on päivystysdiagnoosina ”epäilty skafoidimurtuma”, ei ole murtumaa.1,2 On syytä huolestua siitä, että moni potilas on tarpeettomasti immobilisoituna ja vaatii vähätuottoisen seurantatapaamisen. Nämä huolenaiheet ovat johtaneet siihen, että jotkut päivystysosastot ovat ottaneet käyttöön ranteen tietokonetomografiaprotokollan ensimmäisen käynnin aikana, jotta voidaan lopullisesti sulkea pois tai sulkea pois scaphoid-murtuma. Meta-analyysi osoitti, että CT:n herkkyys ja spesifisyys salattujen scaphoideum-murtumien varalta oli 0,72 (95 %:n CI 0,36-0,92) ja 0,99 (95 %:n CI 0,71-1,00).3 CT:lläkään ei välttämättä voida lopullisesti sulkea pois murtumaa, ja se voi olla virheellisesti rauhoittava. Lisäksi jos potilaan radiaalipuolen ranteen kipu johtuu osittaisesta scapholunate ligamentin (SLL) vammasta, CT voi olla normaali. Jos potilas myöhemmin kaatuu SLL:n paranemisen aikana (mikä voi kestää viikkoja tai kuukausia), toinen voima voi muuttaa osittaisen repeämän täydelliseksi, mikä edellyttää leikkaushoitoa.

MRI:tä pidetään usein parhaana kehittyneenä kuvantamisvaihtoehtona, koska se näyttää luun ja pehmytkudokset. Meta-analyysissä raportoitiin, että magneettikuvauksen herkkyys ja spesifisyys okkultisten scaphoid-murtumien suhteen olivat 0,88 (95 % CI, 0,64-0,97) ja 1,00 (95 % CI, 0,38-1,00).3 Toisessa pienemmässä tutkimuksessa todettiin, että varhainen magneettikuvaus jätti huomioimatta 20 prosenttia röntgenkuvallisesti okkultisista scaphoid-murtumista.4 Näin ollen normaali magneettikuvaus ei myöskään välttämättä sulje murtumaa lopullisesti pois. Lisäksi korkeat kustannukset ja huono saatavuus estävät magneettikuvauksen käytön edistyneenä kuvantamisvaihtoehtona epäillyissä okkultoituneissa scaphoid-murtumissa päivystyskäyntien aikana.

Luustoskannausta voidaan harkita korkean herkkyyden vuoksi, vaikka tämä menetelmä on poistumassa yleisestä käytöstä. Luun tähystyksen herkkyys ja spesifisyys okkulttien scaphoid-murtumien varalta oli 0,99 (95 % CI, 0,69-1,00) ja 0,86 (95 % CI, 0,73-0,94), mutta tällä kuvantamismenetelmällä on monia haittapuolia päivystyspoliklinikalla.3 Luun tähystys vaatii murtuman havaitsemisessa yleensä 48-72 tuntia vammasta, jotta se voi olla luotettavasti positiivinen (nykyaikaiset luun tähystysmenetelmät saattavat kuitenkin tarvita lyhyemmän ajan). Suuren herkkyytensä vuoksi negatiivinen luukuvaus 48-72 tunnin kuluttua sulkee murtuman pois, mutta kuten tietokonetomografiassa, normaali luukuvaus ei sulje pois SLL:n repeämää. Valitettavasti positiivista luukuvausta haittaa alhainen spesifisyys. Väärän positiivisen tuloksen voi tuottaa mikä tahansa tila, joka lisää luun metabolista aktiivisuutta, kuten luun ruhje, infektio, tulehdus, rappeuttava nivelsairaus ja kasvaimet. Lisäksi luustokuvaukseen liittyy huomattavaa ionisoivaa säteilyä (vastaa 50 rintakehän röntgensäteilyä). Luustokuvaukset ovat melko aikaa vieviä ja saatavilla vain tiettyinä työaikoina, ja ne edellyttävät isotooppien saatavuutta. Luustokuvauksista puuttuu tärkeää tietoa, kuten murtuman malli ja/tai tarkka sijainti, minkä vuoksi murtuman ennustetta on vaikea arvioida. Tämän vuoksi positiivista luustokuvausta seuraa usein jonkinlainen kolmiulotteinen kuvantaminen (yleensä tietokonetomografia). Tämän seurauksena radionuklidiluustutkimukset päivystyspoliklinikalla epäiltyjen scaphoid-murtumien varalta ovat suurelta osin epäkäytännöllisiä.