Le rein est un organe en forme de haricot situé vers l’arrière du corps, sous la cage thoracique. Une personne naît généralement avec deux reins, situés de chaque côté de notre colonne vertébrale. La fonction principale du rein est d’agir comme un filtre pour nettoyer le sang des déchets et de produire des hormones pour soutenir la pression sanguine et la production de cellules sanguines. Les reins sont composés de tubules microscopiques qui fonctionnent comme des unités de filtrage. Lorsqu’ils filtrent le sang, les déchets s’accumulent dans l’urine, qui sort des reins par de longs tubes, les uretères, qui passent dans la vessie où l’urine est stockée et, finalement, expulsée du corps.

Le cancer du rein (également connu sous le nom de carcinome des cellules rénales) est une croissance anormale des cellules qui tapissent les tubules du rein. Les cancers se forment lorsque des cellules normales commencent à se développer rapidement et sans contrôle. Les défenses normales de l’organisme, formées par le système immunitaire, sont incapables de détruire les cellules cancéreuses en raison de leur croissance rapide. En conséquence, ces cellules se regroupent et forment une masse, appelée tumeur ou cancer. Une fois qu’un cancer commence à se former, il peut continuer à se développer de manière incontrôlée et éventuellement se propager au-delà de la zone où il a commencé. Des morceaux microscopiques de la tumeur peuvent également se détacher et se propager à différents endroits du corps par le biais du système sanguin ou du système lymphatique. Cette propagation des cellules tumorales est appelée métastases. La propagation métastatique est ce qui fait du cancer une maladie mortelle.

Carcinome à cellules rénales

Le carcinome à cellules rénales est le nom médical de la forme la plus courante de cancer du rein. Environ 33 000 nouveaux patients atteints de cancer du rein à cellules rénales seront diagnostiqués aux États-Unis cette année. De nombreux facteurs ont été identifiés comme des causes potentielles du carcinome rénal. Il s’agit notamment du tabagisme, qui double le risque et contribue à un tiers des cas, de l’obésité, de l’hypertension artérielle et des médicaments liés à l’hypertension, de l’exposition professionnelle aux produits pétroliers, aux métaux lourds ou à l’amiante, et des déséquilibres hormonaux.

Traditionnellement, de nombreux patients atteints de cancer du rein ont découvert leur maladie en voyant du sang dans les urines, en remarquant une masse sur le côté de leur corps ou en raison d’une douleur latérale (flanc). Malheureusement, le cancer du rein ne se manifeste pas toujours de cette manière et de nombreux cancers du rein passent inaperçus jusqu’à ce qu’ils deviennent très importants, tout simplement parce qu’il n’y a pas de signes ou de symptômes qui indiquent spécifiquement son diagnostic. Actuellement, il n’existe pas de tests de laboratoire permettant de détecter spécifiquement le cancer du rein. Cependant, certains signes peuvent vous alerter sur la possibilité d’un cancer du rein. Il s’agit notamment de la présence de sang dans les urines (même au microscope), d’une gêne sur le côté ou dans le dos qui ne disparaît pas, d’une sensation de fatigue, d’une perte d’appétit, d’une perte de poids sans régime, d’une formule sanguine anormale. De nombreux patients ne présentent aucun symptôme et le cancer est diagnostiqué lors d’un examen ou d’un test pour une affection sans rapport avec le cancer ou lors d’une visite régulière chez le médecin. Ces découvertes « fortuites » sont la façon dont la plupart des tumeurs rénales sont découvertes.

La plupart des tests qu’un médecin demandera pour déterminer si vous avez effectivement un carcinome rénal sont des études radiologiques. Une étude par ultrasons est une étude initiale courante : elle prend une image du rein qui peut être vue sur un écran de télévision. L’échographie est une technique très sensible qui permet de différencier les tumeurs solides des tumeurs liquides (kystes). Le diagnostic du cancer du rein nécessite souvent un scanner ou une IRM. Il s’agit d’examens d’imagerie sophistiqués qui permettent de visualiser les organes du corps de très près et sont considérés comme le meilleur test pour déterminer la présence de masses sur le rein. L’IRM peut également être utilisée pour vérifier la présence d’une tumeur dans les vaisseaux sanguins des reins. Une scintigraphie osseuse peut être demandée pour déterminer si le cancer du rein s’est propagé aux os. Une scintigraphie rénale peut aider à déterminer le bon fonctionnement des reins. Des analyses sanguines peuvent être effectuées pour rechercher des taux anormaux de créatinine, signe d’un mauvais fonctionnement des reins, ou des taux anormaux d’enzymes hépatiques, qui peuvent suggérer que le cancer touche le foie.

La « stadification » fait référence au processus de détermination de la quantité de cancer présente dans le corps et de son emplacement. Tous les cancers se voient attribuer un « stade » avant le traitement. Cette stadification est importante car elle permet de déterminer le pronostic ainsi que le type de traitement qui serait le plus bénéfique. Le stade du cancer est simplement un moyen de définir l’étendue de la tumeur : le cancer se trouve-t-il uniquement dans le rein ou s’est-il propagé à d’autres endroits du corps ? Afin de déterminer le stade d’un cancer, plusieurs tests de diagnostic peuvent être effectués : imagerie de l’abdomen, du bassin, de la poitrine et, éventuellement, de la tête. Il peut y avoir une radiographie du thorax, une scintigraphie osseuse et/ou des analyses de sang.

Stades du carcinome rénal :

◦ Stade I : le cancer est dans le rein uniquement et la taille de la tumeur est inférieure ou égale à 7,0 cm de diamètre.

◦ Stade II : le cancer est dans le rein uniquement mais la taille de la tumeur est supérieure à 7,0 cm de diamètre.

◦ Stade III : la tumeur dans le rein peut être de n’importe quelle taille, mais elle s’étend au-delà de la couche de tissu (fascia de Gerota) qui encapsule le rein et la glande surrénale. De plus, le cancer peut s’être propagé aux vaisseaux sanguins qui transportent le sang loin du rein, ou à la glande surrénale adjacente.

◦ Stade IV : La tumeur dans le rein s’étend au-delà du fascia de Gerota et/ou le cancer s’est propagé à un ou plusieurs ganglions lymphatiques près du rein. En outre, il peut y avoir des preuves que le cancer s’est propagé à d’autres organes du corps, comme les poumons, le foie, le cerveau ou les os.

Le stade du cancer, ainsi que l’âge et l’état de santé général du patient, aident à déterminer le traitement qui sera le plus efficace. La chirurgie est généralement indiquée pour le traitement du cancer du rein. Elle consiste soit en une néphrectomie radicale, qui implique l’ablation de tout le rein et des tissus qui l’entourent, soit en une néphrectomie partielle (chirurgie de préservation des néphrons), qui consiste à n’enlever que la partie du rein qui contient la tumeur. En général, une néphrectomie radicale ne compromet pas la capacité de l’organisme à filtrer les déchets si le patient a un rein opposé normal : de nombreuses personnes peuvent mener une vie saine avec un seul rein. Pourtant, chaque fois que cela est possible, une néphrectomie partielle est préférée car elle permettra au patient de conserver le plus grand nombre de fonctions rénales normales après la chirurgie.

Les techniques chirurgicales ouvertes et mini-invasives (laparoscopie assistée par robot et/ou laparoscopie) sont utilisées pour réaliser la chirurgie rénale. La chirurgie laparoscopique et la chirurgie robotique sont des techniques mini-invasives dans lesquelles le chirurgien visualise l’anatomie et réalise l’opération à l’aide d’une caméra et d’outils insérés par de petits trous dans la peau du patient. Les approches mini-invasives sont préférées en raison de la récupération accélérée qu’elles offrent. La glande surrénale, qui se trouve au-dessus du rein, peut être enlevée ou non, en fonction de la situation individuelle. Les ganglions lymphatiques entourant le rein peuvent être enlevés ou non, en fonction de la situation individuelle. Il est préférable de laisser ces questions à une discussion entre le patient et son chirurgien.

Options de traitement chirurgical du cancer du rein

La plupart des tumeurs solides du rein sont découvertes de manière fortuite – ce qui signifie qu’elles sont trouvées par hasard lors d’études radiologiques obtenues pendant le bilan d’une condition médicale non liée. La plupart de ces tumeurs rénales sont cancéreuses. Heureusement, beaucoup d’entre elles peuvent être guéries par une intervention chirurgicale. Certaines tumeurs rénales ne sont pas cancéreuses et les kystes (tumeurs remplies de liquide) peuvent être cancéreux ou bénins. Le risque relatif qu’une masse rénale donnée soit un cancer repose principalement sur les caractéristiques radiologiques (telles que les composants solides ou kystiques, l’irrégularité de la forme et la présence de graisse). Malgré tout, la plupart des « masses solides et prenant le contraste » ou « lésions kystiques complexes » (dans le lexique médical) sont cancéreuses et nécessitent généralement une ablation.

Un large éventail d’options thérapeutiques est disponible pour traiter le carcinome rénal. Il s’agit notamment de la néphrectomie radicale (ablation de la totalité du rein) et de la néphrectomie partielle (ablation de la seule partie cancéreuse du rein). En outre, certaines lésions peuvent ne pas nécessiter de traitement et être suivies par des études d’imagerie (surveillance active) et plusieurs traitements médicamenteux qui peuvent être utilisés en combinaison avec, ou à la place de la chirurgie, selon la taille et l’étendue de la tumeur.

Néphrectomie radicale

Il s’agit de l’ablation de l’ensemble du rein, de la glande surrénale attenante et du tissu graisseux environnant (tous contenus dans le fascia de Gerota). Cette opération est couramment utilisée pour les grands carcinomes à cellules rénales qui ne se prêtent pas à une néphrectomie partielle. Les néphrectomies radicales peuvent être réalisées par voie ouverte ou laparoscopique (mini-invasive). La récupération après une chirurgie laparoscopique est plus rapide et, par conséquent, est la technique préférée lorsque cela est possible.

◦ Si la tumeur envahit les organes environnants (tels que le foie ou la rate) ou implique la veine cave inférieure, ces structures peuvent être enlevées en plus du rein. Selon la localisation et l’étendue de cette maladie localement avancée, des techniques ouvertes ou laparoscopiques peuvent être utilisées.

◦ Souvent, cette opération est associée à un curage ganglionnaire.

◦ Les tumeurs rénales de grande taille peuvent récidiver même après une ablation chirurgicale complète. Par conséquent, des médicaments anticancéreux (traitement médical systémique) peuvent être administrés après la chirurgie pour aider à prévenir la récidive.

Néphrectomie partielle

La néphrectomie partielle est également connue sous le nom de chirurgie d’écartement des néphrons. Elle consiste à retirer uniquement la tumeur, en laissant intact le tissu rénal normal environnant. Cette opération est l’approche privilégiée pour la chirurgie du cancer du rein et est cruciale si un patient présente ou risque de présenter une insuffisance rénale (hypertension artérielle sévère, calculs rénaux, diabète). Elle est également utilisée pour les patients qui n’ont qu’un seul rein ou des tumeurs dans les deux reins.

◦ Les néphrectomies partielles peuvent être réalisées de manière ouverte ou assistée par robotique, ou par laparoscopie (mini-invasive). La récupération après une chirurgie laparoscopique est plus rapide et, par conséquent, est la technique préférée chaque fois que cela est possible.

◦ La néphrectomie partielle est une opération plus compliquée que l’ablation du rein entier et un patient qui est un candidat potentiel pour une chirurgie épargnant le néphron devrait envisager d’être évalué dans un centre médical universitaire qui effectue un volume élevé de néphrectomies partielles, comme les chirurgiens urologiques oncologiques formés par fellowship dans le département d’urologie de l’UMass.

Cancer des cellules transitionnelles

Un deuxième type de cancer du rein est appelé cancer des cellules transitionnelles. Ce type de cancer est très similaire au cancer de la vessie et peut toucher le rein ou les uretères, les tubes qui vident le rein et drainent l’urine vers la vessie. Ces cancers sont relativement rares, touchant environ 4 000 personnes aux États-Unis chaque année. Il existe une forte association avec l’exposition au tabac et l’emploi dans les industries chimiques et pétrolières. Il est important chez ces patients d’évaluer la vessie pour détecter la présence d’un cancer, car les maladies concomitantes sont fréquentes. Par conséquent, la plupart des patients atteints d’un cancer à cellules transitionnelles des voies supérieures (reins ou uretères) subiront également une cystoscopie, un examen de la vessie à l’aide d’un petit instrument télescopique.

L’étendue du cancer, ainsi que l’âge et l’état de santé général du patient, aident à déterminer quel traitement sera le plus efficace pour le cancer à cellules transitionnelles. Le traitement initial le plus probable sera chirurgical. La chirurgie implique presque toujours une néphrourectomie, qui consiste à retirer l’ensemble du rein et de l’uretère, les tissus qui les entourent et une petite « manchette » de la vessie où s’insère l’uretère.

Si la tumeur est limitée à une petite section de l’uretère, le patient peut être candidat à une urétérectomie. Cette opération consiste à retirer le segment d’uretère contenant le cancer, puis à reconnecter les deux extrémités, en laissant le rein en place. L’opportunité de cette opération dépend de l’agressivité, de la localisation et de l’étendue du cancer et la norme de soins reste la néphrectomie (ablation de la totalité du rein, de l’uretère et de la « manchette » de la vessie). Dans des cas très particuliers, un patient peut subir une chirurgie endoscopique, au cours de laquelle la tumeur est enlevée alors que le rein et l’uretère sont laissés intacts. Cette opération est rarement pratiquée et est généralement réservée aux patients en mauvaise santé, ayant une mauvaise fonction rénale et des tumeurs très petites, très superficielles et très peu agressives.

Nephroureterectomie

◦ Cela implique l’ablation du rein, de l’uretère et de la manchette de la vessie ainsi que de tous les tissus environnants.

◦ La néphro-érectomie peut être réalisée de manière ouverte, laparoscopique (mini-invasive) ou assistée par robot.

◦ La néphrourectomie peut être associée à l’ablation des ganglions lymphatiques régionaux et, rarement, à l’ablation de la vessie (une cystectomie).

◦ Une urétérectomie implique l’ablation de tout ou partie de l’uretère, laissant le rein intact. Les urétérectomies peuvent être réalisées de manière ouverte ou laparoscopique (mini-invasive).

◦ La chirurgie endoscopique consiste à retirer un cancer à cellules transitionnelles du rein ou de l’uretère par le biais d’un télescope inséré dans l’urètre et dans la vessie. Cette opération n’est pas couramment pratiquée.

◦ Si le cancer s’est propagé aux tissus entourant le rein ou l’uretère, ou s’il a formé des métastases dans des organes distants (comme le poumon ou le foie), un traitement médicamenteux (chimiothérapie) peut être utilisé en plus de la chirurgie.

Autres cancers du rein

Il existe d’autres tumeurs qui peuvent affecter le rein. Les sarcomes rénaux sont traités de manière similaire au carcinome rénal, mais nécessitent souvent l’ajout d’une chimiothérapie. Les angiomyolipomes (tumeur constituée de graisse, de muscles et de vaisseaux sanguins) peuvent être traités de différentes manières : chirurgie, embolisation (blocage de l’apport sanguin à la tumeur) et observation. Les lymphomes sont traités par des thérapies médicamenteuses. Les oncocytomes sont des lésions bénignes qui ressemblent à des carcinomes à cellules rénales et le diagnostic est souvent posé après une intervention chirurgicale.