Tableau 1

Méthanol	Electrolytes et gaz du sang. Gaz	Osmolalité	Acides
Sérum > 10 mg/dL	(acidose métabolique, alcalose respiratoire compensatrice) pH < 7.35 Bicarbonate < 8 mmol/L	Elevé > 300 mOsm/kg	Lactate habituellement < 3 mmol/L
Urine > 20 mg/dL	pCO2 diminuée Lacune anionique élevée > 20 mmol/L, surtout plus tard	Taux d’osmolal > 20 mOsm/kg, surtout tôt	Formate > 5 mmol/L

Y a-t-il des facteurs qui pourraient affecter les résultats de laboratoire ? En particulier, votre patient prend-il des médicaments – médicaments en vente libre ou plantes médicinales – qui pourraient affecter les résultats de laboratoire ?

Le méthanol est largement disponible et a de nombreuses utilisations légitimes comme solvant, nettoyant et antigel, et il peut y avoir une confusion sur la présence de méthanol, d’éthylène glycol ou d’un autre glycol dans le produit. Comme l’achat de méthanol est exempt de taxes, il est utilisé par les alcooliques comme substitut de l’éthanol et peut être présent en fortes concentrations dans les spiritueux distillés illégalement. Le méthanol est ajouté à l’éthanol non destiné aux boissons pour le rendre impropre à la consommation. Lorsque l’histoire est celle d’une consommation sociale d’éthanol, on peut s’attendre à des victimes multiples.

L’osmolalité doit être mesurée par la dépression du point de congélation (les méthodes de pression du point de rosée de la vapeur ne sont pas fiables avec des osmolytes volatils). Tout petit osmolyte, comme l’éthanol, l’isopropanol, l’acétone, l’éthylène ou le propylène glycol, contribuera à un écart osmolal élevé. Parmi ceux-ci, cependant, seuls le méthanol et l’éthylène glycol produisent un écart anionique élevé. Pour calculer le trou osmolal, une mesure simultanée du sodium sérique, du glucose et de l’azote uréique du sang (BUN) est nécessaire.

Il y a deux raisons pour lesquelles la coingestion d’éthanol est importante pour le diagnostic et l’évolution de l’intoxication au méthanol. Premièrement, comme il empêche la formation de métabolites toxiques par inhibition de l’alcool déshydrogénase, l’apparition des symptômes (et la possibilité de détecter le trou anionique ou le formiate) est diminuée. Deuxièmement, la contribution de l’éthanol au trou osmolal rend le diagnostic confus et peut retarder le traitement. Lorsque le patient présente une charge importante en éthanol associée à une acidose métabolique marquée, la probabilité d’une intoxication par le méthanol doit être sérieusement reconsidérée ; pensez au propylène glycol, car son métabolisme en lactate progresse en présence d’éthanol.

En raison de la nature de la toxicité, le méthanol sérique n’est pas lié à la gravité de l’état. Il n’est pas toxique à presque n’importe quel niveau tant que son métabolisme est bloqué.

Le méthanol n’affecte pas de façon appréciable les tests rapides au point de service ou enzymatiques pour l’éthanol ou les tests d’éthanol respiratoire.

Quels résultats de laboratoire sont absolument confirmatoires ?

Le méthanol est relativement stable dans le sang, mais il faut utiliser un conservateur à base d’oxalate de fluor si le dosage de l’éthanol est également nécessaire.

L’analyse du méthanol par chromatographie en phase gazeuse est l’étalon-or pour établir le diagnostic d’une intoxication au méthanol. En outre, ce test peut généralement détecter et quantifier l’éthanol, l’acétone et l’isopropanol. Une variété de dépistages de solvants maison peut être proposée, et il est important de vérifier exactement quels composés sont inclus, sinon un diagnostic peut être manqué.

La concentration sanguine de méthanol n’est pas corrélée à la gravité de l’intoxication, même si le moment de l’ingestion est connu, puisque le degré d’acidose est le principal déterminant de l’issue. Une fois le diagnostic établi et le traitement instauré, des dosages répétés du méthanol sérique ne sont pas utiles, sauf si l’intoxication ne disparaît pas dans le délai prévu. Si le patient se présente tardivement, il peut ne pas être possible de démontrer la présence de méthanol. Dans cette situation ou si le dosage du méthanol n’est pas disponible, la démonstration de la présence de formiate dans le sérum est considérée comme un diagnostic. Il existe des tests enzymatiques utilisant la formate déshydrogénase, mais ils ne sont pas souvent disponibles (les concentrations varient de 5 à 35 mmol/L).

En l’absence de dosage du méthanol ou du formate, le diagnostic et le traitement sont basés principalement sur l’histoire, le statut acido-basique et l’exclusion d’autres causes métaboliques.

Quels tests devrais-je demander pour confirmer mon Dx clinique ? En outre, quels tests de suivi pourraient être utiles?

Un test de grossesse urinaire devrait être effectué chez les femmes d’âge approprié.

Un dépistage urinaire de drogues devrait être demandé s’il y a une suspicion que d’autres agents sont impliqués. Il peut s’agir d’un ensemble de tests immunologiques simples pour les drogues récréatives, qui peuvent être effectués en tant que point de soins ou en tant que test de laboratoire. Les tests de laboratoire portent fréquemment sur l’acétaminophène et le salicylate. Cela permet de déterminer si le tableau clinique est dû au méthanol seul ou est confondu par la coingestion d’agents hypnotiques sédatifs, tels que les benzodiazépines, les barbituriques ou les opioïdes, et peut fournir une indication d’autres toxines qui pourraient contribuer à l’acidose métabolique.

Urinalyse

Bien que l’absence de cristaux d’oxalate de calcium favorise le diagnostic d’intoxication au méthanol plutôt qu’à l’éthylène glycol, elle ne doit pas être utilisée comme confirmation. Parfois, un marqueur fluorescent est ajouté à un produit par le fabricant, et il peut être détecté dans l’urine à l’aide d’une lampe ultraviolette (UV). Ce test est sujet à des faux positifs, et l’absence de fluorescence n’exclut pas une ingestion significative.

Calcium et créatinine

Bien qu’ils puissent être demandés en routine, l’absence d’hypocalcémie et l’absence d’insuffisance rénale orientent le diagnostic vers le méthanol et l’éloignent de l’intoxication à l’éthylène glycol.

L’écart osmolique

Pour le calcul de l’écart osmolique, une mesure simultanée du sodium sérique, du glucose et de l’azote uréique du sang (BUN) est nécessaire. Une fois que la présence d’éthanol a été exclue, cette information peut être utilisée pour calculer avec précaution la quantité approximative de méthanol présente par le gap observé comme suit :

Osmolalité calculée mOsm/kg = 2 = +

L’écart osmolique = Osmolalité mesurée – Osmolalité calculée qui est normalement <10 mosm/kg

Méthanol sérique (mg/dL) = (10 – écart osmolique ) x 3.2

N’oubliez pas de mesurer et de tenir compte de l’éthanol administré. Une fois la concentration d’éthanol connue, la partie de l’écart osmolal attribuée au méthanol peut être utilisée pour calculer la concentration de méthanol :

Méthanol sérique mg/dL = 3,2

Les spécimens stockés peuvent perdre du méthanol par évaporation, et du méthanol peut être introduit dans les spécimens pendant le stockage dans des réfrigérateurs contenant des solutions standard méthanoliques. Les spécimens pour les écrans de solvants sont souvent demandés dans des conteneurs spécifiques avec des conditions de manipulation particulières, mais ils doivent toujours être tirés avec un espace d’air minimal pour éviter toute perte pendant le transport.

Métabolisme

Le méthanol lui-même est relativement bénin. Moins de 10% de la dose est excrétée sous forme inchangée. Le métabolisme hépatique augmente considérablement sa toxicité, mais celui-ci peut être bloqué efficacement soit par l’éthanol (environ 100 mg/dL dans le sérum), soit de préférence par le 4-méthylpyrazole (Fomépizole), car cela ne compromet pas l’état mental du patient. La première étape métabolique est la conversion enzymatique par l’alcool déshydrogénase (ADH) en formaldéhyde, suivie de la conversion en formiate par l’aldéhyde déshydrogénase (ALDH). Ces deux réactions génèrent de l’acide (H+), épuisent le nicotinamide adénine dinucléotide (NAD) et orientent la cellule vers une respiration anérobie, favorisant l’hypoglycémie et une acidose lactique.

L’acide formique inhibe le cytochrome a3 mitochondrial et compromet la phosphorylation oxydative et la viabilité mitochondriale. Comme il n’existe pas de mécanisme efficace pour le transport du formiate hors de l’œil, une déficience visuelle s’ensuit. Avec l’augmentation de l’acidose, le formiate est également retenu dans le cerveau avec des conséquences métaboliques similaires. De même, l’excrétion rénale de folate est diminuée en cas d’acidose en raison de la concurrence du transport tubulaire. Le rétablissement complet de l’équilibre du pH par perfusion de bicarbonate est le pilier de la récupération métabolique. La détoxification du formate en CO2 et en eau dépend du pool de folates de l’organisme, dont la vitesse est limitée. Le formate épuise également le glutathion, ce qui entraîne des dommages oxydatifs supplémentaires. L’acide folinique (leucovorine) ou l’acide folique est administré pour catalyser cette étape finale.

Cinétique attendue

Le pic de concentration de méthanol dans le sang survient environ 30 à 90 minutes après l’ingestion. L’élimination est d’ordre zéro à environ la moitié de la capacité de l’éthanol (~8 mg/dL/h). La demi-vie du formaldéhyde est rapide (1-2 min), mais celle du formiate beaucoup plus longue. Après le 4-méthylpyrazole, le métabolisme du méthanol se rapproche du premier ordre avec une demi-vie de 20 à 80 heures.

Y a-t-il des facteurs qui pourraient affecter les résultats de laboratoire ? En particulier, votre patient prend-il des médicaments – médicaments en vente libre ou plantes médicinales – qui pourraient affecter les résultats de laboratoire ?

Si le diagnostic est basé sur le trou osmolal, la présence d’autres osmolytes peut confondre le diagnostic. Un certain nombre de médicaments intraveineux sont solubilisés dans le propylène glycol, qui peut s’accumuler dans le plasma avec le temps. La contribution au trou osmolal est prévisible à partir du poids moléculaire du propylène glycol (mOsm/kg = Propylène glycol mg/dL/7,6). L’hémodialyse est parfois utilisée dans les intoxications graves au méthanol, non seulement pour éliminer le méthanol, mais aussi les acides métaboliques accumulés et pour remplacer la fonction rénale. Si le patient est sous perfusion d’éthanol, celui-ci est également éliminé pendant la dialyse, et il faut soit doubler la dose, soit ajouter de l’éthanol au liquide de dialyse pour empêcher le métabolisme du méthanol. Une surveillance attentive de l’éthanol est nécessaire.

Les patients gravement malades peuvent présenter des écarts osmoliques élevés. L’exclusion catégorique d’une intoxication au méthanol sur la base d’un écart osmolique inférieur à 10 mOsm’kg est injustifiée, tout comme le fait de supposer qu’une faible élévation de l’écart osmolique chez un patient ayant une faible probabilité de prétest est due au méthanol. Les écarts osmoliques supérieurs à 25 mOsm/kg sont causés par peu d’autres substances, et un écart important et inexpliqué est la preuve présumée d’une ingestion récente d’alcool toxique dans le contexte clinique approprié. Des tests ultérieurs sont nécessaires pour faire l’identification spécifique ou réduire les options.

Les tests de lactate ne sont pas affectés par la présence de formate.

De grandes quantités d’acide hippurique dans l’urine peuvent produire des cristaux qui peuvent être confondus avec l’oxalate de calcium et, par conséquent, détourner le diagnostic de l’intoxication au méthanol vers l’éthylèneglycol.