Tabell 1

Metanol	Elektrolyter och blod Gas	Osmolalitet	Syror
Serum > 10 mg/dL	(Metabolisk acidos, kompenserande respiratorisk alkalos) pH < 7.35 Bikarbonat < 8 mmol/L	Förhöjt > 300 mOsm/kg	Laktat vanligen < 3 mmol/L
Urin > 20 mg/dL	pCO2 sänkt Förhöjt anjongap > 20 mmol/L, särskilt senare	Osmolalt gap > 20 mOsm/kg, särskilt tidigt	Format > 5 mmol/L

Är det några faktorer som kan påverka labresultaten? I synnerhet, tar din patient några mediciner – receptfria läkemedel eller växtbaserade läkemedel – som kan påverka laboratorieresultaten?

Metanol är allmänt tillgängligt och har många legitima användningsområden som lösningsmedel, rengöringsmedel och frostskyddsmedel, och det kan råda förvirring om huruvida metanol, etylenglykol eller en annan glykol finns i produkten. Eftersom inköp av metanol är skattefritt används det av alkoholister som etanolersättning och kan förekomma i höga koncentrationer i olagligt destillerad sprit. Metanol tillsätts till etanol som inte är avsedd för drycker för att göra den olämplig att dricka. När anamnesen är social etanolanvändning kan man förvänta sig flera offer.

Osmolalitet bör mätas genom fryspunktsdepression (metoder för ångdaggpunktstryck är inte tillförlitliga när det gäller flyktiga osmolyter). Alla små osmolyter, t.ex. etanol, isopropanol, aceton, etylen- eller propylenglykol, kommer att bidra till ett förhöjt osmolalt gap. Av dessa är det dock endast metanol och etylenglykol som ger ett förhöjt anjongap. För beräkning av det osmolala gapet krävs samtidig mätning av serumnatrium, glukos och blodureakvävekväve (BUN).

Det finns två anledningar till varför samtidig intag av etanol är viktigt för diagnosen och utvecklingen av metanolintoxikation. För det första, eftersom det förhindrar bildandet av toxiska metaboliter genom hämning av alkoholdehydrogenas, minskar symtomdebuten (och möjligheten att upptäcka anjongap eller formiat). För det andra förvirrar etanolens bidrag till det osmolala gapet diagnosen och försenar eventuellt behandlingen. När patienten har en betydande etanolbelastning tillsammans med en markant metabolisk acidos bör sannolikheten för metanolintoxikation allvarligt omprövas; överväg propylenglykol, eftersom dess metabolism till laktat fortskrider i närvaro av etanol.

På grund av toxicitetens art har serummetanol inget samband med tillståndets svårighetsgrad. Det är inte giftigt på nästan alla nivåer så länge dess metabolism är blockerad.

Metanol påverkar inte märkbart snabba punktanalyser eller enzymatiska analyser för etanol eller andningsetanoltester.

Vilka laboratorieresultat är absolut bekräftande?

Metanol är relativt stabilt i blod, men fluoroxalatkonservering bör användas om etanolbestämning också krävs.

Metanolanalys med gaskromatografi är guldstandard för att fastställa diagnosen metanolförgiftning. Dessutom kan detta test vanligtvis upptäcka och kvantifiera etanol, aceton och isopropanol. En mängd olika hemmagjorda lösningsmedelsundersökningar kan erbjudas, och det är viktigt att säkerställa exakt vilka föreningar som ingår, annars kan en diagnos missas.

Metanolkoncentrationen i blodet korrelerar inte med förgiftningens svårighetsgrad, även om tidpunkten för intag är känd, eftersom graden av acidos är den viktigaste bestämmande faktorn för utfallet. När diagnosen väl är fastställd och behandling inletts är upprepade serummetanolbestämningar inte till någon hjälp om inte förgiftningen försvinner inom den förväntade tiden. Om patienten presenterar sig sent är det kanske inte möjligt att påvisa förekomsten av metanol. I denna situation, eller om metanoltestning inte är tillgänglig, anses det vara diagnostiskt att påvisa formiat i serum. Enzymatiska tester finns tillgängliga med hjälp av formatdehydrogenas, men dessa är inte ofta tillgängliga (koncentrationerna varierar från 5 till 35 mmol/L).

I avsaknad av metanol- eller formatanalyser baseras diagnos och behandling främst på anamnesen, syra-basstatus och uteslutning av andra metabola orsaker.

Vilka tester bör jag begära för att bekräfta min kliniska Dx? Vilka uppföljande tester kan dessutom vara användbara?

Urin graviditetstest bör utföras på åldersanpassade kvinnor.

Den bör begäras ett urinprov för droger om det finns misstanke om att andra ämnen är inblandade. Detta kan vara en uppsättning enkla immunoassays för rekreationsdroger, som kan utföras som ett Point of Care-test eller ett laboratoriebaserat test. Laboratorietesterna omfattar ofta acetaminofen och salicylat. Detta avgör om den kliniska bilden beror på enbart metanol eller om den förväxlas av samförgiftning med sedativa hypnotiska medel, t.ex. bensodiazepiner, barbiturater eller opioider, och kan ge en indikation på andra toxiner som kan bidra till den metabola acidosen.

Urinalys

Och även om avsaknad av kalciumoxalatkristaller gynnar diagnosen för intoxikation med metanol snarare än med etylenglykol, bör det inte användas som bekräftelse. Ibland tillsätts en fluorescerande markör till en produkt av tillverkaren, och denna kan påvisas i urinen med hjälp av en ultraviolett lampa (UV). Detta test är föremål för falska positiva resultat, och avsaknaden av fluorescens utesluter inte ett betydande intag.

Kalcium och kreatinin

Och även om dessa kan beställas för rutinvård, leder avsaknad av hypokalcemi och avsaknad av njursvikt diagnosen mot metanol och bort från etylenglykolintoxikation.

Osmolalt gap

För beräkning av osmolalt gap krävs samtidig mätning av serumnatrium, glukos och blodureakväve (BUN). När förekomsten av etanol har uteslutits kan denna information användas för att försiktigt beräkna den ungefärliga mängden metanol som finns genom det observerade gapet enligt följande:

Beräknad osmolalitet mOsm/kg = 2 = +

Osmolalt gap = Uppmätt osmolalitet – Beräknad osmolalitet som normalt är <10 mosm/kg

Serummetanol (mg/dL) = (10 – osmolalt gap ) x 3.2

Håll dig till att mäta och ta hänsyn till eventuell administrerad etanol. När etanolkoncentrationen är känd kan den del av det osmolala gapet som tillskrivs metanolen användas för att beräkna metanolkoncentrationen:

Serummetanol mg/dL = 3,2

Lagrade prover kan förlora metanol genom avdunstning, och metanol kan föras in i proverna under förvaring i kylskåp som innehåller metanoliska standardlösningar. Prover för screening med lösningsmedel begärs ofta i specifika behållare med särskilda hanteringsvillkor, men bör alltid dras med minimalt luftutrymme för att undvika förlust under transport.

Metabolism

Metanol i sig är relativt godartat. Mindre än 10 % av dosen utsöndras oförändrad. Levermetabolismen ökar kraftigt dess toxicitet, men den kan effektivt blockeras antingen med etanol (cirka 100 mg/dL i serum) eller företrädesvis med 4-metylpyrazol (Fomepizol), eftersom detta inte äventyrar patientens mentala status. Det första metaboliska steget är den enzymatiska omvandlingen av alkoholdehydrogenas (ADH) till formaldehyd med efterföljande omvandling till format av aldehyddehydrogenas (ALDH). Båda dessa reaktioner genererar syra (H+), uttömmer nikotinamid-adenin-dinukleotid (NAD) och förskjuter cellen mot anerob andning, vilket gynnar hypoglykemi och en mjölksyraacidos.

Myrsyra hämmar mitokondriellt cytokrom a3 och äventyrar den oxidativa fosforyleringen och mitokondriernas livskraft. Eftersom det inte finns någon effektiv mekanism för transport av format ut ur ögat uppstår synnedsättning. Med ökande acidos hålls formaten också kvar i hjärnan med liknande metaboliska konsekvenser. På samma sätt minskar den renala utsöndringen av folat vid acidos på grund av konkurrens i den tubulära transporten. Fullständig återställning av pH-balansen med bikarbonatinfusion är den viktigaste åtgärden för metabolisk återhämtning. Avgiftning av format till koldioxid och vatten är beroende av kroppens folatpool, som är hastighetsbegränsande. Formaten bryter också ned glutation, vilket leder till ytterligare oxidativa skador. Folinsyra (leucovorin) eller folsyra administreras för att katalysera detta sista steg.

Vänlig kinetik

Peak metanolkoncentrationer i blodet inträffar cirka 30-90 minuter efter intag. Elimineringen sker i nollordning med ungefär halva kapaciteten för etanol (~8 mg/dL/timme). Halveringstiden för formaldehyd är snabb (1-2 minuter), men halveringstiden för format är mycket längre. Efter 4-metylpyrazol närmar sig metanolmetabolismen första ordningen med en halveringstid på 20-80 timmar.

Är det några faktorer som kan påverka laboratorieresultaten? I synnerhet, tar din patient några mediciner – receptfria läkemedel eller växtbaserade läkemedel – som kan påverka laboratorieresultaten?

Om diagnosen baseras på den osmolala klyftan kan förekomsten av andra osmolyter förvirra diagnosen. Ett antal intravenösa läkemedel löses upp i propylenglykol, vilket kan ackumuleras i plasma med tiden. Bidraget till det osmolala gapet kan förutsägas utifrån propylenglykolens molekylvikt (mOsm/kg = Propylenglykol mg/dL/7,6). Hemodialys används ibland vid allvarlig metanolförgiftning, inte bara för att avlägsna metanol utan också för att ackumulera metaboliska syror och för att ersätta njurfunktionen. Om patienten får en etanolinfusion avlägsnas även denna under dialysen, och antingen bör dosen fördubblas eller etanol tillsättas i dialysvätskan för att förhindra metanolmetabolism. Noggrann etanolövervakning krävs.

Kritiskt sjuka patienter kan ha förhöjda osmolala klyftor. Att kategoriskt utesluta metanolintoxikation på grundval av ett osmolalt gap mindre än 10 mOsm’kg är omotiverat, liksom att anta att en liten förhöjning av det osmolala gapet hos en patient med låg pretest sannolikhet beror på metanol. Osmolalavvikelser som är större än 25 mOsm/kg orsakas av få andra substanser, och en stor, oförklarlig avvikelse är ett presumtivt bevis på ett nyligen intag av giftig alkohol i en lämplig klinisk miljö. Efterföljande tester behövs för att göra en specifik identifiering eller begränsa alternativen.

Laktattester påverkas inte av närvaron av format.

Stora mängder hippurinsyra i urinen kan ge upphov till kristaller som kan misstas för kalciumoxalat och därmed vilseleda diagnosen bort från metanolintoxikation och mot etylenglykol.