Symptômes

Comme on peut s’y attendre, les symptômes de la parésie sont principalement ceux de l’insuffisance glottique, même lorsque les deux côtés du larynx sont touchés. En effet, il est rare que la parésie soit si dense qu’elle entrave l’abduction au point de provoquer un rétrécissement significatif des voies respiratoires. D’autre part, la fonction glottique phonatoire est affectée par des déficits même légers de l’entrée neuronale. Même lorsque la fermeture glottique semble globalement adéquate, les asymétries dans la tension des plis vocaux peuvent affecter la hauteur de la voix, l’endurance vocale et la phonation de faible ou de forte intensité.

L’enrouement est la plainte la plus fréquente des patients atteints de parésie des plis vocaux . En plus d’une qualité de voix rugueuse, les patients peuvent se plaindre d’une voix haletante, d’un essoufflement pendant la vocalisation, d’un effort phonatoire accru, d’une difficulté à parler par-dessus un bruit de fond ou à être entendu à distance, et d’un affaiblissement de la voix avec l’utilisation et les limitations de hauteur . Les symptômes peuvent n’être présents que dans des environnements acoustiques défavorables, par exemple lorsqu’on enseigne en classe ou lorsqu’on parle à l’extérieur. Les symptômes s’accentuent généralement au cours de la journée, à mesure que les mécanismes compensatoires s’épuisent. Comme pour la paralysie idiopathique des cordes vocales, il n’est pas rare que les symptômes commencent après une infection des voies respiratoires supérieures. Les symptômes de déglutition associés sont rares.

Bien que nous nous préoccupions principalement de la parésie des nerfs moteurs du larynx dans cet article, il n’y a aucune raison de supposer qu’une parésie sensorielle ne puisse pas également exister, avec des symptômes distincts, soit séparément, soit simultanément. Les moyens de tests sensoriels laryngés, notamment en ce qui concerne l’hypersensibilité ou les dysesthésies, restent rudimentaires ou absents, ce qui rend la description difficile. La sensation de globus, la toux chronique et le laryngospasme ont tous été attribués à une neuropathie sensorielle laryngée. Pour la toux, au moins, un certain succès a été obtenu par un traitement empirique avec des médicaments neuromodulateurs, ce qui donne du crédit à cette spéculation. On a également émis l’hypothèse que la neuropathie laryngée contribuait à toute une série d’anomalies des mouvements du larynx, notamment le mouvement paradoxal des plis vocaux, le dysfonctionnement paroxystique des cordes vocales et le syndrome du larynx irritable. Le tri parmi cet ensemble mal défini de diagnostics et de descriptions a été rendu difficile par d’importantes ambiguïtés et contradictions dans la terminologie actuelle, et reste au-delà de la portée de cette revue.

Signes : Laryngoscopie

Il n’est pas très exagéré de dire qu’un observateur déterminé peut trouver des signes de parésie dans pratiquement tous les larynx. Contrairement à des systèmes tels que les muscles extra-oculaires chez l’homme, où la déscoordination entraîne un désavantage fonctionnel, il est probable qu’il existe une certaine tolérance évolutive pour l’asymétrie du mouvement des plis vocaux. Tant que la fermeture glottique est adéquate et rapide, les décalages d’abduction ou d’adduction n’ont probablement aucun impact sur la protection des voies respiratoires. Ainsi, une grande partie de l’asymétrie dans le mouvement vocal est probablement sans signification clinique. Pourtant, elle peut aussi être le seul signe clinique de parésie.

Le sujet est généralement discuté sur la base de l’opinion des experts ; ce n’est que récemment qu’il a été soumis à une étude critique. Comme c’est souvent le cas en l’absence de preuves, les opinions sont très tranchées. En général, l’hypomobilité des plis vocaux et l’insuffisance glottique sont habituellement considérées comme les signes les plus courants de parésie motrice. En pratique, ces signes peuvent être difficiles à discerner en raison de leur subtilité, et il est encore plus difficile pour les praticiens de se mettre d’accord. La discordance de taille est peut-être l’exemple par excellence d’un tel constat, souvent invoqué mais rarement consensuel.  » Bowing  » est un terme particulièrement imprécis, essentiellement descriptif, qui désigne une concavité du pli vocal membraneux pouvant résulter d’une hypotonie ou d’une atrophie, cette dernière n’étant pas nécessairement neurogène. Il est parfois même utilisé comme diagnostic, mais il est probablement préférable de l’éviter complètement en raison de son ambiguïté.

Fleischer et al. ont souligné que l’observation du mouvement de l’aryténoïde peut être trompeuse et ont insisté sur l’importance d’observer le processus vocal et le pli vocal membraneux lui-même. En revanche, Sufyan et al. ont présenté un argument bien étayé en faveur de l’observation de la rotation de l’aryténoïde comme signe de parésie latérale du cricoaryténoïde en particulier. En utilisant une approche systématique pour l’évaluation, leurs observations se sont avérées avoir une fiabilité inter-juges élevée. Rubin et al. ont décrit l’utilisation de tâches phonatoires répétitives pendant l’examen pour fatiguer la musculature insuffisamment innervée et accentuer l’hypomobilité des plis vocaux. Carroll et al. ont formellement décrit une méthode utilisée par beaucoup pour estimer l’insuffisance glottique en utilisant l’analyse image par image du cycle glottique tel qu’enregistré par stroboscopie. Belafsky et al. ont souligné que l’hyperfonctionnement supraglottique est un signe d’insuffisance glottique sous-jacente, et devrait en soi soulever la question de la parésie, surtout lorsqu’elle est asymétrique. Cette caractéristique est particulièrement utile dans la pratique clinique car elle est plus distincte que beaucoup d’autres.

La strobovidéolaryngoscopie offre un moyen d’évaluer les caractéristiques de la vibration des plis vocaux en plus du mouvement brut. Comme celles-ci reflètent les différences de tension sous-jacente des plis vocaux, on pourrait s’attendre à ce qu’elles soient plus sensibles à la présence d’une parésie légère. Un rapport de cas suggère un potentiel similaire pour l’imagerie à haute vitesse. En effet, il a été démontré que l’asymétrie vibratoire – y compris les différences de phase et d’amplitude – est bien corrélée avec la présence d’anomalies électromyographiques, mais les juges experts ont obtenu de mauvais résultats dans leurs tentatives d’identifier le côté de la parésie sur la base de l’asymétrie .

La parésie et la paralysie du nerf laryngé supérieur sont souvent discutées comme un sous-groupe distinct, probablement avec peu de justification étant donné la variabilité établie de la neuropathie laryngée, sauf en cas de lésion chirurgicale. Elle a fait l’objet de la seule étude expérimentale in vivo dans ce domaine. Roy et al. ont distribué à des observateurs aveugles des examens de sujets présentant des paralysies du nerf laryngé supérieur induites par la lidocaïne et vérifiées par électromyographie. Le seul signe fiable s’est avéré être la déviation du pétiole de l’épiglotte du côté de la parésie lors d’une phonation aiguë, un signe qui n’avait jamais été préconisé auparavant, même par le praticien le plus convaincu, et certainement pas utilisé en clinique. Son utilité clinique attend d’être étudiée plus avant, et le travail de Roy et al. nous rappelle qu’il faut être circonspect dans nos hypothèses, et peut-être surtout rester humble.

Avant de quitter le sujet de la laryngoscopie, il convient de rappeler que la parésie peut être à l’origine d’autres constatations pathologiques au niveau du larynx. Deux groupes ont mis en évidence la relation entre les lésions de contact et l’insuffisance glottique sous-jacente à la parésie. Koufman et Belafsky ont suggéré que les pseudokystes – lésions fusiformes et translucides de la marge vibratoire – sont invariablement une conséquence de la parésie sous-jacente. Le mécanisme supposé est un traumatisme de cisaillement accru dû à une fermeture glottique laborieuse. Bien qu’intrigante, cette explication reste problématique, car elle ne permet pas d’expliquer facilement la prépondérance de ces lésions chez les femmes, ni l’unilatéralité quasi universelle de la lésion (le traumatisme lié à la fermeture glottique est vraisemblablement transmis de manière bilatérale), ni le fait que la plupart de ces lésions ne réapparaissent pas après une ablation chirurgicale. De plus, même une réflexion superficielle révèle que de telles lésions ne sont presque jamais observées en cas de paralysie franche, même lorsque la fermeture glottique est adéquate, comme après une amélioration spontanée ou une médialisation. Ces questions nonobstant, l’examinateur alerte peut toujours utiliser la présence de telles lésions pour diriger son attention sur la possibilité d’une parésie sous-jacente.

Electromyographie

Presque tous les auteurs qui ont abordé le sujet de la parésie ont remarqué la divergence entre les observations cliniques et les résultats électromyographiques . Dans une série, environ un patient sur quatre a eu des résultats électromyographiques non prévus par l’examinateur endoscopique ; dans une autre, l’incidence des résultats inattendus était encore plus élevée – environ 40 % . La présence d’asymétries innocentes dans le mouvement du larynx, à laquelle j’ai fait allusion précédemment, est sans doute un facteur de confusion ici aussi.

Souvent rejetée comme étant subjective, l’électromyographie laryngée peut l’être moins que la laryngoscopie et la stroboscopie en cas de compromis neural. Les fibrillations, les ondes aiguës positives ou les potentiels d’action polyphasiques des unités motrices sont des signes clairs et sans ambiguïté d’une atteinte neurologique, qu’elle soit nouvelle ou ancienne. Malheureusement, dans la parésie, ces résultats franchement anormaux ne sont pas toujours présents ou discernables par rapport au signal d’une activité musculaire préservée. Il se peut qu’il n’y ait qu’une diminution du recrutement des potentiels d’action des unités motrices d’apparence normale. Étant donné que ce changement relatif peut être faible et imité par une activation musculaire incomplète ou un placement suboptimal de l’aiguille, le médecin doit toujours faire preuve de jugement et, inévitablement, commettre des erreurs. Une autre caractéristique est peut-être encore plus importante : le schéma d’interférence maximal dans les muscles striés n’est généralement présent qu’à 30 % de la contraction isométrique maximale, ce qui laisse la possibilité que même une parésie assez importante puisse être complètement ignorée par l’électromyographie. Ainsi, bien que sa spécificité pour la parésie du pli vocal soit probablement élevée, sa sensibilité est certainement moindre, et potentiellement beaucoup plus faible que nous le soupçonnons. Bien que l’électromyographie puisse fournir des informations que la laryngoscopie ne peut pas fournir, il n’est pas clair qu’il s’agisse d’un outil plus précis que la laryngoscopie ou la stroboscopie, et il peut y avoir peu de base pour le considérer comme l’étalon-or du diagnostic de la parésie des plis vocaux, comme le font de très nombreuses études.

Traitement

Dans les rapports publiés, les patients atteints de parésie des plis vocaux ont été signalés comme répondant aux stéroïdes et aux agents antiviraux, à la thérapie vocale, à l’augmentation par injection et à la laryngoplastie de médialisation unilatérale ou bilatérale. Comme le pli vocal conserve des mouvements importants, les procédures qui nécessitent l’immobilisation de l’aryténoïde, comme l’adduction de l’aryténoïde, ne sont pas utiles. Pour des raisons similaires, la réinnervation est mal adaptée au diagnostic, car même dans les cas de paralysie complète, la réinnervation ne peut pas restaurer le mouvement au-delà du niveau auquel il est généralement préservé dans la parésie pour commencer.

À la lumière des difficultés diagnostiques examinées ici, il est utile de souligner l’utilisation du traitement pour le diagnostic. La disponibilité renouvelée de l’augmentation par injection à faible morbidité dans le bureau, rendue possible par l’avènement d’une meilleure visibilité des endoscopes à puce distale et des matériaux injectables plus tolérants, a permis d’envisager un essai de traitement même chez les patients chez qui le diagnostic n’est pas certain . L’amélioration symptomatique après une augmentation par injection valide le diagnostic plus directement que la laryngoscopie ou l’électromyographie. Bien qu’il soit peut-être moins élégant que le diagnostic par ces deux modalités, il répond aussi directement à la question très pratique : « L’augmentation va-t-elle aider les symptômes de ce patient ? » Par conséquent, l’essai d’augmentation par injection est peut-être le moyen le plus fiable et le plus pratique d’étudier le diagnostic de parésie des cordes vocales aujourd’hui.