Classification des maladies rénales kystiques

La génétique de certaines maladies kystiques est connue, avec un début de maladie à la fois pédiatrique et adulte. Un système de classification général est le suivant :

• Début pédiatrique

  • Maladie polykystique récessive autosomique des reins (ARPKD)

    • Grands reins

    • Kystes corticaux

    • Le gène PKHD code pour la fibrocystine

  • Néphronophthèse

    .

    • Petits reins

    • Kystes corticomédullaires

    • Le gène NPHP code la néphrocystine

    .

  • Dysplasie rénale polykystique

    • Rénaux de taille variable

    • Kystes de taille variable, tissus hétérologues

    • Aucune anomalie génétique spécifique

• Début à l’âge adulte

  • Maladie polykystique des reins à dominance autosomique (ADPKD)

    Gros reins

    • . reins

    • Grands kystes partout

    • Les gènes PKD1 et PKD2 codent pour la polycystine

  • Reinaux médullaires éponge

    • Reins de taille normale

    .

    • Kystes médullaires

    • Aucune anomalie génétique identifiée

  • Maladie kystique médullaire

    • Petits reins

    • Corticomédullaires. corticomédullaire

    • Mutations du gèneMCKD

Maladie polykystique récessive autosomique des reins (ARPKD)

Cette affection est transmise selon un modèle autosomique récessif, donnant un risque de récurrence de 25% pour les parents ayant des enfants ultérieurs. Les reins sont affectés de manière bilatérale, de sorte qu’in utero, il y a typiquement un oligohydramnios en raison de la mauvaise fonction rénale et de l’incapacité à former des quantités significatives d’urine fœtale. Le résultat le plus significatif de l’oligohydramnios est l’hypoplasie pulmonaire, de sorte que les nouveau-nés n’ont pas une capacité pulmonaire suffisante pour survivre, indépendamment de toute tentative de traitement de l’insuffisance rénale.

Grossièrement, les reins sont nettement hypertrophiés et ont tendance à remplir le rétropéritoine et à déplacer le contenu abdominal. Les reins ont tendance à être agrandis de façon symétrique. Les kystes sont assez petits et uniformes, peut-être 1 à 2 mm en moyenne. Au microscope, le résultat caractéristique de la fin du troisième trimestre est un changement kystique avec des kystes allongés et disposés radialement. Les quelques glomérules restants ne sont pas touchés par les kystes, et le parenchyme intermédiaire n’est pas augmenté. Au deuxième trimestre, les kystes peuvent ne pas être aussi bien développés.

L’ARPKD résulte de mutations dans le gène PKHD1 qui code pour une protéine de type récepteur associé à la membrane appelée fibrocystine. Cette protéine est impliquée dans la signalisation ciliaire nécessaire à la régulation de la prolifération et de la différenciation des cellules épithéliales des voies rénales et biliaires. Les anomalies entraînent une dilatation des canaux collecteurs rénaux. Dans le foie, il y a une expansion des voies portales à partir d’une malformation de la plaque canalaire avec un nombre accru de canaux biliaires dilatés dans un tissu conjonctif fibreux expansé, appelé fibrose hépatique congénitale.

Dans les cas d’ARPKD où une mutation du gène de la fibrocystine entraîne des défauts moins graves, alors une fonction rénale suffisante peut être présente pour la survie. Dans ces cas, avec le temps, les anomalies hépatiques deviennent plus proéminentes. La fibrose est plus importante et la dilatation des canaux biliaires peut être mise en évidence par des examens d’imagerie. À l’âge adulte, même certains kystes hépatiques macroscopiques sont possibles, mais à ce moment-là, la fibrose est le composant le plus proéminent.

1. Renaux fœtaux normaux, bruts
2. Renaux fœtaux normaux, microscopie à faible puissance
3. ARPKD in situ, brut
4. ARPKD, surface coupée, brut
5. ARPKD in situ, brut
6. ARPKD, surface coupée, macroscopique
7. ARPKD, microscopie à faible puissance
8. Fibrose hépatique congénitale dans le foie, microscopie à forte puissance

Dysplasie rénale polykystique

Cette affection a un mode de transmission sporadique. C’est peut-être la forme la plus fréquente de maladie rénale kystique héréditaire. Elle résulte d’une différenciation anormale du parenchyme métanéphrique au cours du développement embryologique du rein. Cependant, dans de nombreux cas, elle peut être unilatérale, de sorte que la personne atteinte survit, car un seul rein est plus que suffisant pour maintenir la vie. En effet, avec l’absence d’un rein fonctionnel dès la naissance, l’autre rein subit une hyperplasie compensatoire et peut atteindre une taille similaire au poids combiné des deux reins (400 à 500 gm).

La dysplasie rénale polykystique a été qualifiée de « type II » dans la classification de Potter. Il existe deux sous-groupes principaux. Si le rein affecté est de grande taille, on parle alors de « type IIa ». Si le rein affecté est assez petit, on parle d' »hypodysplasie » ou de « type IIb ». Différentes combinaisons sont possibles : un seul rein ou une partie d’un rein peut être affecté et être soit plus grand soit plus petit ; les deux reins affectés peuvent être grands ou petits, ou l’un peut être plus grand et l’autre petit. Il est assez fréquent qu’une asymétrie soit présente.

Grossièrement, les kystes sont de taille variable, de 1 mm à 1 cm, et remplis de liquide clair. Il y a peu de glomérules et de tubules reconnaissables au microscope, et les glomérules restants ne sont pas affectés par le changement kystique. Le signe distinctif de la dysplasie rénale est la présence de « canaux primitifs » bordés d’un épithélium cuboïde à cylindrique et entourés d’un stroma collagène. Ce stroma accru peut contenir de petits îlots de cartilage. Le foie ne présentera pas de fibrose hépatique congénitale.

La dysplasie rénale polykystique est souvent la seule découverte, mais elle peut être associée à d’autres anomalies et faire partie d’un syndrome (par exemple, le syndrome de Meckel-Gruber), auquel cas le risque de récidive sera défini par le syndrome. Si cette maladie est bilatérale, les problèmes associés à l’oligohydramnios sont présents, l’hypoplasie pulmonaire étant l’étape limitant le taux de survie.

1. Dysplasie rénale multikystique, brute
2. Dysplasie rénale multikystique, brute
3. Dysplasie rénale multikystique, macroscopique
4. Dysplasie rénale polykystique, macroscopique
5. Dysplasie rénale polykystique, microscopique
6. Dysplasie rénale polykystique, microscopique
7. Hypoplasie pulmonaire, macroscopique
8. Hypoplasie pulmonaire, microscopique

Maladie polykystique des reins à transmission autosomique dominante (ADPKD)

Cette affection est transmise selon un modèle autosomique dominant, de sorte que le risque de récurrence dans les familles touchées est de 50%. C’est l’une des maladies génétiques les plus fréquentes, avec une incidence de 1:400 à 1:1000 personnes. Cependant, cette maladie se manifeste rarement avant l’âge moyen. Elle peut commencer chez les adultes d’âge moyen à avancé à provoquer une insuffisance rénale progressive, les kystes devenant plus gros et le parenchyme rénal fonctionnel plus petit en volume. Cette forme de maladie kystique se manifeste rarement avant la naissance ou chez l’enfant.

L’ADPKD a été liée à des défauts du gène PKD1, codant pour la polycystine-1, et du gène PKD2, codant pour la polycystine-2. Le premier est plus fréquent. Les polycystines fonctionnent dans les canaux Ca2+ et la perturbation de l’homéostasie normale du Ca2+ intracellulaire peut sous-tendre la formation de kystes. Il existe de nombreux allèles, ce qui explique les variations dans l’apparition et la gravité de l’ADPKD.

Grandement, l’ADPKD se traduit par de très gros reins, pouvant atteindre 3 ou 4 kg ou plus. Les reins affectés ne sont qu’une masse de grands kystes remplis de liquide. Il y a souvent une hémorragie dans les kystes, de sorte que certains peuvent être remplis d’une hémorragie organisée de couleur brun-gris. Il peut y avoir un parenchyme rénal normal au début de la maladie, ou simplement un stroma fibrotique à un stade avancé de l’évolution. Si l’ADPKD se manifeste chez les fœtus et les nourrissons, les kystes peuvent concerner les gomérules (appelés « kystes glomérulaires »). Chez les adultes, il est fréquent que tout ou partie du foie présente également une maladie polykystique, et il est possible dans certains cas que le foie soit plus gravement atteint, de sorte qu’une insuffisance hépatique en résulte. Les patients atteints d’ADPKD sont également susceptibles d’avoir des anévrismes de baie des artères cérébrales.

1. ADPKD, in situ, rétropéritoine, brut
2. ADPKD, avec rein transplanté, brut
3. ADPKD, Brut
4. Foie polykystique avec maladie ADPKD, brut
5. Anévrisme de Berry de l’artère cérébrale, brut
6. ADPKD chez le fœtus avec kystes glomérulaires (deux vues), microscopie à haute puissance

Changement kystique avec obstruction

Chez le fœtus et le nouveau-né avec obstruction des voies urinaires, il est possible qu’un changement kystique se produise dans les reins, en plus de l’hydroureter, de l’hydronéphrose et de la dilatation de la vessie. Selon le point d’obstruction, l’un ou l’autre ou les deux reins peuvent être concernés. Par exemple, les valves urétrales postérieures chez un fœtus mâle, ou l’atrésie urétrale chez un fœtus mâle ou femelle, entraîneront une obstruction de la sortie de la vessie, de sorte que les deux reins seront concernés. Avec l’obstruction de la sortie de la vessie, il y aura un oligohydramnios et l’apparition d’une hypoplasie pulmonaire.

Grossièrement, cette forme de maladie kystique peut ne pas être apparente. Les kystes peuvent ne pas avoir une taille supérieure à 1 mm. Microscopiquement, les kystes se forment en association avec les glomérules en développement plus sensibles dans la zone néphrogénique, de sorte que les kystes ont tendance à se trouver dans un emplacement cortical. Ainsi, les « microkystes corticaux » sont la caractéristique de cette forme de maladie kystique, qui est de « type IV » dans la classification de Potter. Cette maladie ne s’accompagne d’aucune modification kystique dans d’autres organes. Cependant, si l’obstruction se situe à la sortie de la vessie, il peut en résulter un oligohydramnios avec hypoplasie pulmonaire.

1. Obstruction congénitale des voies urinaires avec hydronéphrose, macroscopique
2. Obstruction avec microkystes corticaux, microscopique
3. Hypoplasie pulmonaire, macroscopique

Modifications rénales kystiques diverses chez l’adulte

Peut-être que la modification kystique la plus courante de toutes est l’apparition d’un ou plusieurs « kystes rénaux simples » chez l’adulte. Ces kystes peuvent ne mesurer que quelques millimètres, ou atteindre 10 cm ou plus. Ils sont rarement assez nombreux pour que le parenchyme normal qui les entoure ne soit pas reconnaissable, et il est très peu probable qu’ils soient à l’origine d’une insuffisance rénale. Ces kystes sont tapissés d’un épithélium cuboïde aplati et remplis d’un liquide clair. Parfois, il peut y avoir une hémorragie dans un kyste plus grand, et il peut apparaître comme une lésion de masse qui peut être difficile à différencier d’un carcinome rénal (qui peut subir une nécrose avec l’hémorragie). Cependant, la découverte de cellules claires dans le kyste est compatible avec un carcinome rénal.

Les personnes souffrant d’insuffisance rénale qui sont sous dialyse à long terme peuvent développer des changements kystiques dans les reins. Ces kystes peuvent être nombreux, mais jamais aussi grands que dans le cas du DPKD, et les reins sont encore généralement petits, car la plupart des maladies conduisant à l’insuffisance rénale produisent des reins petits et rétrécis avec une insuffisance rénale terminale.

Le rein spongieux médullaire (MSK) est une affection congénitale qui survient le plus souvent de manière sporadique, sans schéma héréditaire défini. Il est souvent bilatéral, mais incident et trouvé seulement sur des études d’imagerie radiologique, avec une incidence de 0,5 à 1% chez les adultes. Le MSK peut devenir symptomatique chez les jeunes adultes, avec l’apparition d’une hématurie récurrente et/ou d’une infection des voies urinaires à la suite de la formation de calculs, qui se développent dans 60 % des cas. Une insuffisance rénale est peu probable, mais peut résulter d’une pyélonéphrite sévère.

1. Rein adulte normal avec un seul petit kyste rénal simple, brut
2. Rein adulte normal avec un grand kyste rénal simple et plusieurs kystes plus petits, brut
3. Changement polykystique avec dialyse, brut
4. Rein éponge médullaire, brut

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