Discussion

Le traitement chirurgical des fractures déplacées intra-articulaires du calcanéum permet une réduction anatomique, et restaure la forme, la hauteur et l’alignement. Il vise également à réduire les articulations sous-talienne et calcanéo-cuboïdienne afin d’obtenir une réduction du mur latéral et des tendons péroniers, mais aussi une diminution de l’angle de déclinaison talien. Les patients doivent pouvoir porter des chaussures normales, avoir une démarche normale et rester indolores pendant une période prolongée.9-12 Il y a plus de soixante ans, Palmer et Essex-Lopresti avaient souligné la nécessité de réduire ces fractures, les résultats obtenus en cas de réduction incomplète étant médiocres.13,14 La restauration de l’articulation sous-talienne est également cruciale car il a été démontré que le ratio de l’angle de Bohler du côté blessé par rapport au côté normal est plus faible chez les patients dont les résultats ne sont pas satisfaisants.15

Chez les patients présentant des lésions étendues de la facette postérieure qui peuvent nécessiter une fusion sous-talienne pour une arthrose symptomatique, une réduction primaire ouverte et une fixation interne restaureront la forme et la biomécanique du calcanéum. Radnay et al ont montré un meilleur résultat fonctionnel et moins de complications liées à la plaie après une arthrodèse sous-talienne suite à une réduction ouverte et une fixation interne par rapport à une arthrodèse pour malformation après un traitement non opératoire.16 Le traitement opératoire restaure donc l’anatomie en termes de correction de la déformation en varus du talon, de soufflage de la paroi latérale et de congruence de l’articulation sous-talienne. Par conséquent, même si un petit sous-groupe de patients doit subir une arthrodèse sous-talienne, ils auront un meilleur résultat que ceux qui présentent une largeur accrue du talon ou une déformation en varus du talon. Nous pensons que cela constitue en soi un argument fort en faveur d’un traitement chirurgical dans les cas appropriés.

Dans ce contexte, il convient de noter que toutes les personnes subissant ces fractures intra-articulaires ne développeront pas nécessairement de l’arthrose. L’étendue des dommages mécaniques menant à l’arthrose post-traumatique est fonction de l’intensité de l’impact.17 Un impact de plus grande énergie provoque des dommages tissulaires locaux plus importants.18,19 De même, les fractures de faible énergie présentent peu ou pas de risque d’arthrose dans les deux ans.17 L’arthrose post-traumatique est également la conséquence de la libération de radicaux libres par les chondrocytes ainsi que de cytokines pro-inflammatoires.18,20 Des études animales ont montré que ces dernières sont contrôlées par des facteurs génétiques, qui décident des patients qui développent une arthrose et de ceux qui n’en développent pas17,21.

L’incidence des complications des tissus mous, de l’infection de la plaie et des procédures de révision ultérieures a été citée comme l’une des raisons de l’abandon du traitement opératoire.12,22-24 Bien que le traitement conservateur élimine les risques associés à la chirurgie, la perte de hauteur et d’alignement entraîne un défaut de soudure symptomatique.25 L’expansion de la paroi latérale provoque un élargissement du talon et un empiètement subfibulaire des tendons péroniers. D’autres résultats pathologiques incluent une perte de hauteur entraînant une réduction de la dorsiflexion de la cheville et un déplacement de la tubérosité calcanéenne entraînant un mauvais alignement en varus de l’arrière-pied.25-29

Nous suivons le protocole standard ci-dessus depuis plus d’une décennie. Notre planification préopératoire implique de fixer un objectif clair pour la fixation opératoire, généralement la restauration de l’articulation subtalaire postérieure, la correction du varus du talon ou la réduction de l’éclatement de la paroi latérale, ou une combinaison de ces éléments.

Dans notre population d’étude, il n’y a eu qu’une seule infection et une réopération pour une métallurgie proéminente. Ces chiffres sont assez faibles par rapport aux résultats rapportés dans la littérature.6 L’incidence accrue des complications des tissus mous chez les fumeurs, les patients diabétiques et neuropathes a été clairement démontrée dans diverses études.30-34 Nos critères de sélection stricts, consistant à exclure les fumeurs et les patients atteints de neuropathie ou de vasculopathie, ont joué un rôle majeur dans la réduction du risque de telles complications. En cas d’inquiétude concernant la peau ou les tissus mous, le patient était maintenu à l’hôpital avec des consignes strictes d’élévation et de packs de glace.

Notre faible taux de complication des tissus mous revêt une importance particulière étant donné qu’en 2014, l’essai britannique sur la fracture du talon a rapporté un taux d’infection de 19% et une chirurgie secondaire de 11%.6 Cet essai était un essai contrôlé randomisé multicentrique pragmatique. Il a été conclu que le traitement opératoire ne conférait aucun avantage par rapport au traitement non opératoire pour ces blessures. En outre, le risque de complications des tissus mous et de réopération était trop élevé.

La principale critique formulée à l’encontre de l’essai était le biais de sélection important.7 Sur les 502 patients jugés admissibles à l’inclusion, seuls 30 % ont donné leur consentement pour y participer. Plus de la moitié (58%) de la cohorte avait une préférence pour une forme de traitement ou l’autre en fonction de la nature de la blessure. Au total, seuls 7,5 % des 2 006 patients se présentant dans les centres recruteurs au moment de l’étude ont été recrutés. En outre, l’essai n’a eu qu’une durée de suivi de deux ans.6 Un suivi à plus long terme pourrait révéler des différences entre les groupes opérés et non opérés. Il existe des preuves que les symptômes de ces fractures peuvent prendre jusqu’à deux ans, voire plus, pour se résorber.23

Toutes les fractures du calcanéum de notre série ont été opérées et gérées avant et après l’opération dans l’unité du pied et de la cheville plutôt que par des chirurgiens généralistes de traumatologie. L’auteur principal a souligné l’importance de la réduction anatomique de l’articulation sous-talienne et de l’éclatement de la paroi latérale, ainsi que de la fixation avec des plaques à profil bas. L’évolution postopératoire a également été étroitement surveillée avec un examen après une semaine pour vérifier tout signe précoce de problèmes de tissus mous.

Comme il s’agissait d’une étude de cohorte rétrospective, elle est en retrait en termes de niveau de preuve. Cependant, notre taux de complication des tissus mous de 1,3% (1/80) et notre taux de réopération précoce de 1,3% (1/80) ne peuvent être ignorés. Nous attribuons ces faibles chiffres au protocole strict suivi pour la prise en charge totale des patients présentant ces blessures. Il convient de noter que la cohorte de patients présentant ces fractures est généralement issue de la jeune classe ouvrière et constitue le soutien de famille. Par conséquent, il est impératif d’offrir les meilleurs soins globaux pour assurer un retour rapide au travail.