La définition biochimique de l’hypothyroïdie subclinique (SCH) est l’élévation de la concentration de la thyréostimuline (TSH) au-dessus d’une fourchette de référence de 95 % de la population, avec des mesures normales des hormones thyroïdiennes libres. Cependant, chez les personnes âgées sans maladie thyroïdienne, l’intervalle de confidence supérieur de 97,5 % de la TSH est de 7,5 mIU/L (1). Dans ce groupe d’âge, de légères élévations de la TSH au-dessus de la plage de référence de la population générale peuvent être considérées comme normales.

La sévérité biochimique de la PPB a traditionnellement été définie par le seuil de TSH de 10,0 mIU/L (2), caractérisant les élévations légères et sévères, respectivement inférieures et supérieures à cette valeur. Cette distinction a des implications pronostiques importantes, car de grandes études épidémiologiques ont montré un risque significativement accru, ajusté en fonction de l’âge et du sexe, d’événements coronariens (3), de mortalité par maladie coronarienne (3) et d’événements d’insuffisance cardiaque (4) pour des valeurs de TSH ≥ 10,0 mIU/L, mais pas nécessairement pour des élévations légères de TSH.

Dans cette recommandation rapide du BMJ, Bekkering et al. déconseillent fortement l’utilisation d’hormones thyroïdiennes chez les adultes atteints de PPB, à l’exception des femmes enceintes ou essayant de l’être, des patients présentant des symptômes graves, des patients présentant des valeurs sériques de TSH > 20 mIU/L, ou des jeunes adultes (≤ 30 ans). Cette recommandation est basée sur une revue systématique et une méta-analyse des données d’essais contrôlés randomisés de relativement courte durée (3 à 18 mois), qui ont démontré l’absence de bénéfice du traitement pour une variété de résultats. Bien que l’examen n’ait pas démontré l’augmentation des effets néfastes du traitement, le groupe d’experts a exprimé des inquiétudes quant au « fardeau de la gestion à vie » et à « l’incertitude quant aux effets néfastes potentiels » du traitement aux hormones thyroïdiennes. Bien qu’elle n’ait pas été spécifiquement signalée comme un inconvénient par les auteurs de la directive, la progression vers une hypothyroïdie manifeste (élévation de la TSH > 20 mIU/L ou faibles niveaux d’hormones thyroïdiennes libres), serait un risque chez les patients non traités. L’hypothyroïdie manifeste est associée à un risque accru de symptômes (5) et de morbidité.

Nous sommes d’accord pour dire que le traitement systématique par lévothyroxine d’une légère élévation de la TSH chez les adultes asymptomatiques n’est pas indiqué. Le sujet de la grossesse ou de la prise en compte de la grossesse dépasse le cadre de cette revue. Cependant, le seuil de traitement biochimique inféré de TSH sérique > 20 mIU/L rapporté par Bekkering et al. est substantiellement plus élevé que le seuil de 10 mIU/L recommandé dans les directives actuelles de pratique clinique sur la PPB (2,6,7). Nous avons les commentaires suivants concernant le seuil de TSH recommandé pour le traitement à la lévothyroxine de la PPB rapporté dans cette ligne directrice :

1)Il y a une sous-représentation des individus avec une TSH ≥ 10 mIU/L dans les essais informant cette ligne directrice
Dans l’examen systématique et la méta-analyse des ECR informant cette ligne directrice, Feller et. al. (8) ont rapporté que « les résultats peuvent ne pas être généralisables aux personnes souffrant d’hypothyroïdie subclinique et d’un niveau de thyrotropine supérieur à 10 mIU/L », étant donné le peu d’individus avec des élévations sévères de TSH inclus dans la méta-analyse. Les auteurs de la directive ont rapporté la gamme des valeurs moyennes de TSH des essais inclus, mais la variance des valeurs individuelles de TSH des essais ne semble pas être prise en compte. En tant que tel, nous avons effectué des méta-analyses à effets aléatoires des valeurs moyennes de TSH de base des essais inclus dans cette revue et déterminé que la limite supérieure de l’intervalle de confiance à 95% était

2)Le risque de progression de la maladie de la PPB non traitée est insuffisamment abordé
Le risque de progression de la maladie de la PPB non traitée n’est pas suffisamment abordé dans la ligne directrice du BMJ. De multiples études d’observation prospectives à long terme, incluant un large spectre de gravité de la PPB, ont rapporté que le risque de progression vers une hypothyroïdie manifeste (définie par de faibles niveaux d’hormones thyroïdiennes libres ou des valeurs de TSH > 20 mIU/L) augmente de manière significative en fonction du degré d’élévation de la TSH de base (8-10). En rapport direct avec la recommandation de la ligne directrice du BMJ, Diez et al. ont fait un rapport sur 107 personnes atteintes de PPB qui ont été suivies tous les 6 mois et n’ont pas été traitées avec des hormones thyroïdiennes à moins que la valeur de TSH soit > 20 mIU/L ou que le niveau d’hormone thyroïdienne libre soit bas (9). Après une période de suivi moyenne de 32 mois, une hypothyroïdie manifeste est survenue chez 66,7 % (24/36) des patients dont la valeur de la TSH était comprise entre 10 et 19,9 mIU/L, ce qui était nettement supérieur au taux de 5,6 % (4/71) chez les patients dont la valeur de la TSH était comprise entre 5 et 9,9 mIU/L (9). La gravité de l’élévation de la TSH prédisait de manière indépendante et significative le risque d’évolution vers une hypothyroïdie manifeste, après ajustement pour le sexe, l’âge, les symptômes, le goitre et la présence d’anticorps anti-peroxydase thyroïdienne (9). Ainsi, nous pensons qu’il est important de conseiller de manière appropriée les patients sur les risques de progression biochimique de la maladie, en fonction de la sévérité de l’élévation de la TSH de base, afin de faciliter une prise de décision thérapeutique pleinement informée et de guider l’intensité appropriée de la surveillance de la maladie.

En conclusion, il existe des incertitudes importantes (liées à l’aspect indirect des preuves et aux préjudices non reconnus), qui limitent la confiance dans une recommandation forte contre l’offre d’un traitement par hormones thyroïdiennes aux patients atteints d’hypothyroïdie subclinique avec une TSH ≥ 10 mIU/L. Ces incertitudes liées aux preuves doivent être abordées dans le langage et la force des recommandations relatives à ce sous-groupe, ainsi que dans d’autres sections explicatives pertinentes de la ligne directrice.

Bien que l’objectif principal de ce commentaire soit la prise en compte de la sévérité de l’élévation de la TSH dans la prise de décision concernant le traitement par lévothyroxine de la PPB, il est important de traiter le patient, et pas seulement l’anomalie biochimique (12). Ainsi, les professionnels de santé et les patients doivent prendre en compte d’autres facteurs pertinents tels que les symptômes, les comorbidités, les questions de sécurité/faisabilité et les valeurs/préférences des patients pour décider de la prise en charge des PPB.

1)Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. ; American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Directives pour le traitement de l’hypothyroïdie : préparées par le groupe de travail de l’American Thyroid Association sur le remplacement des hormones thyroïdiennes. Thyroïde. 2014 Dec;24(12):1670-751. doi:10.1089/thy.2014.0028.
2)Pearce SH, Brabant G, Duntas LH, et al. 2013 ETA guideline : management of subclinical hypothyroidism. Eur Thyroid J 2013;2:21528. 10.1159/000356507. pmid:24783053.
3)Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC, et al. ; Thyroid Studies Collaboration. L’hypothyroïdie subclinique et le risque de maladie coronarienne et de mortalité. JAMA. 2010 Sep 22;304(12):1365-74. doi : 10.1001/jama.2010.1361.
4)Gencer B, Collet TH, Virgini V, et al. ; Thyroid Studies Collaboration. Subclinical thyroid dysfunction and the risk of heart failure events : an individual participant data analysis from 6 prospective cohorts. Circulation. 2012;126(9):1040-9.
5)Canaris GJ, Steiner JF, Ridgway EC. Les symptômes traditionnels de l’hypothyroïdie sont-ils en corrélation avec la maladie biochimique ? J Gen Intern Med. 1997 Sep;12(9):544-50.
6)Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association Taskforce on Hypothyroidism in Adults. Directives de pratique clinique pour l’hypothyroïdie chez les adultes : coparrainé par l’Association américaine des endocrinologues cliniques et l’Association américaine de la thyroïde. Endocr Pract 2012;18:988-1028. 10.4158/EP12280.GL. pmid:23246686.
7)National Institute for Health and Care Excellence. Résumés des connaissances cliniques. Hypothyroïdie subclinique (non enceinte). 2018. https://cks. nice.org.uk/hypothyroïdie#!scénario:1.
8)Feller M, Snel M, Moutzouri E, et al. Association de l’hormonothérapie thyroïdienne avec la qualité de vie et les symptômes liés à la thyroïde chez les patients atteints d’hypothyroïdie subclinique : une revue systématique et une méta-analyse. JAMA 2018;320:1349-59. 10.1001/jama.2018.13770. pmid:30285179.
9)Díez JJ, Iglesias P. Hypothyroïdie subclinique spontanée chez les patients de plus de 55 ans : une analyse de l’évolution naturelle et des facteurs de risque pour le développement d’une insuffisance thyroïdienne manifeste. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(10):4890-7.
10)Huber G, Staub JJ, Meier C, et al. Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism : Valeur pronostique de la thyrotropine, de la réserve thyroïdienne et des anticorps thyroïdiens. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(7):3221-6.
11)Somwaru LL, Rariy CM, Arnold AM, Cappola AR. L’histoire naturelle de l’hypothyroïdie subclinique chez les personnes âgées : l’étude sur la santé cardiovasculaire. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(6):1962-9.
12)Jonklaas J, Razvi S. Reference intervals in the diagnosis of thyroid dysfunction : treating patients not numbers. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(6):473-483.