Définition
Procédures utilisant des trocarts
Description de l’utilisation des trocarts
Description des modèles de trocarts
Risques
Taux de morbidité et de mortalité

Définition

Un trocart est un instrument chirurgical. C’est un cylindre creux dans lequel s’insère une autre pièce appelée obturateur à extrémité pointue ou émoussée. Il est utilisé pour insérer divers instruments chirurgicaux dans un vaisseau sanguin ou une cavité corporelle. À l’origine, les trocarts étaient des instruments pointus à trois côtés, mais ils sont aujourd’hui fabriqués en plusieurs modèles avec des degrés d’acuité différents. Parfois, seule la partie obturatrice est appelée trocart et l’ensemble de l’appareil est appelé trocart et canule.

Procédures utilisant des trocarts

Les trocarts peuvent être utilisés pour insérer des instruments chirurgicaux au cours d’une laparoscopie, une procédure qui permet d’examiner la cavité péritonéale avec une découpe minimale de la paroi corporelle. Les procédures laparoscopiques dans lesquelles les trocarts sont utilisés comprennent l’hystérectomie, l’ablation de l’endométriose et la salpingectomie. Les trocarts peuvent être utilisés pour faciliter l’insertion d’une canule intraveineuse (tube flexible) dans un vaisseau sanguin afin de permettre l’administration de liquides ou de médicaments. Les trocarts peuvent également être utilisés sur les cadavres humains pendant la procédure d’embaumement pour aider à drainer les fluides corporels dans un processus connu sous le nom d’aspiration.

Description de l’utilisation des trocarts

Laparoscopie

Le premier trocart utilisé dans une procédure laparoscopique est appelé trocart primaire. Un trocart primaire est inséré dans la cavité péritonéale, et la partie obturatrice est retirée. L’insertion du trocart primaire dans la cavité péritonéale nécessite une force suffisante pour pénétrer la paroi corporelle avec l’obturateur, tout en évitant d’endommager les structures sous-jacentes. Une formation et des compétences appropriées sont nécessaires pour insérer correctement le trocart primaire avec une force guidée appelée « coup de poing contrôlé ». La canule reste dans le site d’insertion et est utilisée comme port d’accès par lequel on peut mettre en place d’autres instruments. À travers la canule, un laparoscope (caméra) ou un autre instrument chirurgical peut être inséré dans la cavité corporelle. Une fois le laparoscope inséré, le chirurgien peut voir les structures internes du corps. Cependant, lorsque le trocart primaire est inséré, il l’est généralement sans pouvoir voir les structures situées juste en dessous. Le risque d’endommager les organes internes est réduit en gonflant la cavité abdominale avec du gaz carbonique avant l’insertion du trocart, afin de maintenir la paroi corporelle à distance des organes. Plusieurs trocarts peuvent être utilisés pour chaque procédure. Les laparoscopies nécessitent généralement deux à cinq trocarts pour être menées à bien. L’insertion de chaque trocart comporte le risque d’une blessure mettant la vie en danger.

Embaumement

Les trocarts sont utilisés pendant l’embaumement des cadavres humains pour insérer des tubes pour le drainage des fluides corporels. Une fois que le sang a été remplacé par des produits chimiques d’embaumement, le trocart est inséré et fixé à un tuyau d’aspiration pour l’aspiration. L’insertion se fait près de l’ombilic afin d’aspirer les principales cavités du corps. Une fois le liquide évacué, le trocart est détaché du tuyau d’aspiration et fixé à un flacon de liquide d’embaumement des cavités. Le trocart est ensuite utilisé pour remplir

les cavités corporelles avec le fluide. La perforation du trocart est scellée par un bouchon en plastique appelé bouton de trocart.

Description des conceptions de trocart

Les trocarts ont évolué d’une à deux conceptions de base à plusieurs. Selon le dernier examen des trocarts effectué par la FDA, en 2003, il y avait plus de 100 marques différentes produites par plus de 20 fabricants différents. Les trocarts peuvent être pointus avec une lame de coupe à l’extrémité, émoussés et sans lame, équipés d’un bouclier de protection ou contenir une minuscule caméra pour une entrée guidée et optique dans le corps.

Trocars de coupe

Les trocarts de coupe ont été conçus avec des extrémités pointues afin de créer une incision dans la paroi du corps et de faciliter l’insertion de la canule dans la cavité péritonéale. Les extrémités pointues des trocarts peuvent être trilatérales et pyramidales, ou coniques. Il existe plusieurs types de trocarts coupants, dont la plupart nécessitent une entrée en aveugle dans la cavité péritonéale. Les trocarts coupants sont ceux dont l’insertion dans la cavité corporelle nécessite le moins de force. Cependant, ils provoquent le plus de douleurs post-chirurgicales au niveau du site d’insertion, des cicatrices et parfois la formation d’une hernie. Les trocarts coupants présentent le plus grand risque de lésion d’un vaisseau sanguin important ou de perforation d’organes internes tels que les intestins. Les trocarts de coupe sont associés au plus grand nombre de blessures mettant la vie en danger, en particulier chez les patients pour lesquels l’insertion du trocart est difficile à réaliser.

Trocars de coupe blindés

Les trocarts ont été conçus avec un bouclier de protection rétractable qui couvre l’extrémité pointue avant et après l’insertion dans la cavité péritonéale. Le bouclier a été ajouté aux modèles de trocarts en 1984 dans le but de protéger les vaisseaux sanguins et les organes abdominaux et pelviens d’une perforation accidentelle par la pointe du trocart. C’est pour cette raison que les embouts blindés étaient initialement appelés « trocarts de sécurité ». Cependant, la question de savoir si la pointe blindée justifie réellement le terme « trocart de sécurité » est controversée. Des blessures graves ainsi que des décès ont été associés aux trocarts blindés. Selon les examens de la sécurité des trocarts effectués par la FDA, les trocarts blindés peuvent avoir un profil de sécurité légèrement amélioré s’ils sont utilisés correctement. Cependant, une préoccupation générale concernant l’utilisation de trocarts blindés est un sentiment de sécurité erroné de la part du chirurgien, conduisant à des blessures par inadvertance malgré le bouclier. Il a été démontré que le bouclier lui-même endommage les vaisseaux sanguins, et les trocarts blindés peuvent toujours causer des blessures mettant la vie en danger. En raison d’un manque de données prouvant que les trocarts blindés sont « sûrs » et de la préoccupation pour les problèmes décrits précédemment, en 1996, la FDA a demandé aux fabricants de cesser d’utiliser le terme « trocarts de sécurité » lorsqu’ils décrivent un trocart blindé.

Trocars sans lame

Les trocarts ont également été conçus à divers degrés d’émoussation pour aider à prévenir les dommages accidentels aux vaisseaux sanguins ou aux organes internes lorsqu’ils sont insérés dans la cavité péritonéale. Un trocart de Hasson est très émoussé et pousse à travers les couches de la paroi abdominale au lieu de les couper. Les fibres tissulaires sont simplement séparées au lieu d’être tranchées, et peuvent se repositionner naturellement après le retrait du trocart. Par rapport aux trocarts coupants, les trocarts émoussés nécessitent plus de force pour être insérés dans la cavité péritonéale. Cependant, ils créent des défauts tissulaires d’insertion du trocart plus petits qui prennent moins de temps à guérir, diminuent l’incidence de la formation d’hernies, provoquent moins de cicatrices et moins de douleurs post-chirurgicales au site d’insertion du trocart. Les trocarts sans lame ont été conçus dans le but de minimiser les blessures liées au trocart ou la perforation des structures internes.

Un trocart de Hasson est mis en œuvre en utilisant la technique de Hasson « cut-down » ou « open ». Les trocarts de Hasson sont tellement émoussés qu’ils ne peuvent être insérés dans la cavité péritonéale qu’après que le chirurgien ait pratiqué une petite incision de 2 à 3 cm à travers laquelle pousser le trocart (d’où le terme de technique « cut-dow »). Le chirurgien peut voir la zone par laquelle le trocart pénètre et l’intervention ne nécessite donc pas une insertion à l’aveugle (d’où le terme de technique « ouverte »). Le trocart de Hasson peut ensuite être utilisé avec des écarteurs pour introduire d’autres outils tels qu’un laparoscope dans la cavité corporelle. La technique de Hasson présente l’avantage, par rapport aux trocarts de coupe traditionnels, d’être une technique ouverte (par opposition à une technique en aveugle), et peut donc minimiser davantage les risques pour les vaisseaux sanguins et les organes internes. La question de savoir si la technique de Hasson a réussi en tant que telle est sujette à controverse, les études divergeant notamment quant à l’existence d’un avantage réel concernant les lésions des organes. Certains types de trocarts émoussés s’élargissent radialement à l’entrée de la cavité abdominale pour soulever la paroi abdominale et l’éloigner des structures internes. La question de savoir si cette conception de trocart confère de plus grandes marges de sécurité et réduit le risque de blessure est également controversée.

Troccars optiques

Chacun des trocarts discutés jusqu’à présent n’offre qu’un accès aveugle dans la cavité péritonéale, ce qui peut entraîner des blessures involontaires mettant la vie en danger. En 1994, des trocarts ont été développés avec une minuscule « fenêtre » de visualisation positionnée à leur extrémité pour un laparoscope. Cette conception de trocart permet au chirurgien d’observer l’insertion du trocart primaire à travers le laparoscope et supprime la nécessité d’une ponction initiale en aveugle. Le chirurgien peut réellement voir chaque couche de tissu pénétrée par le trocart, ainsi que la cavité abdominale et les structures internes sous-jacentes. Bien que cette conception constitue une amélioration par rapport aux trocarts à insertion aveugle, des blessures sont encore signalées avec les trocarts optiques.

Risques

L’utilisation d’un trocart est associée à un risque de blessure me menaçant. Les blessures surviennent le plus souvent lors de l’insertion initiale du trocart primaire, souvent une insertion en aveugle du trocart avant que le laparoscope puisse être inséré. Le risque est que la force appliquée pour pénétrer la paroi abdominale puisse accidentellement propulser le trocart dans un vaisseau sanguin ou perforer un organe interne tel que le gros intestin. Une hémorragie du vaisseau sanguin ou des infections bactériennes potentiellement mortelles peuvent en résulter. Chaque patient et chaque circonstance nécessitent l’application d’une force différente pour l’insertion du trocart. L’habileté et l’expérience du chirurgien sont nécessaires pour insérer le trocart avec une force suffisante pour pénétrer dans la cavité abdominale, tout en gardant un contrôle suffisant pour arrêter le mouvement du trocart une fois la paroi abdominale traversée. La marge de sécurité entre la force nécessaire à l’insertion du trocart et la blessure du trocart est très mince, surtout pour les enfants et les adultes petits et minces. Les trocarts émoussés nécessitent une force d’insertion plus importante que les trocarts coupants. Malgré les bords émoussés de ces trocarts, la force supplémentaire requise pour la pénétration contribue au risque de propulser le trocart dans les intestins et de les blesser. En outre, plus un trocart est grand, plus le risque de blessure pour le patient est élevé. Pour chaque patient, les chirurgiens utilisent le plus petit trocart possible.

Les patients qui ont déjà subi une chirurgie abdominale ont un risque plus élevé de blessure au trocart. Après une chirurgie abdominale, les organes internes et les autres structures de la cavité abdominale développent parfois un tissu cicatriciel qui les fait adhérer à la paroi abdominale. Si les structures internes sont attachées au site d’entrée du trocart, le fait de remplir l’abdomen de gaz carbonique ne suffit pas à les écarter de la trajectoire de la blessure lors de l’insertion primaire du trocart. Pour cette raison, les trocarts à insertion aveugle ne doivent pas être utilisés chez les patients ayant des antécédents de chirurgie abdominale. Si la chirurgie du bas-abdomen fait partie des antécédents du patient, il existe un endroit qui peut être utilisé en toute sécurité pour l’insertion du trocart : le point de Palmer. Le point de Palmer est situé dans le quadrant supérieur gauche de l’abdomen et ne contient généralement pas de structures internes susceptibles d’être blessées lors de l’insertion du trocart.

Taux de morbidité et de mortalité

Les types les plus courants de lésions du trocart sont les lésions des vaisseaux sanguins entraînant une hémorragie et les lésions intestinales entraînant une infection péritonéale. La morbidité et la mortalité des blessures liées aux trocarts augmentent lorsqu’elles ne sont pas détectées à temps. Un retard dans la reconnaissance ou le traitement des blessures par trocart peut être fatal pour le patient. Les blessures surviennent le plus souvent lors de l’insertion du trocart primaire, qui peut être l’étape des laparoscopies associée au plus grand risque.

L’utilisation du trocart nécessite une formation approfondie, de l’expérience, une habileté manuelle, une force musculaire, un contrôle et une connaissance des risques associés pour chaque type de patient. La morbidité et la mortalité sont dues à une combinaison du niveau de compétence du chirurgien, du type de trocart et des facteurs de risque liés au patient. Que ce soit de la part du patient ou du médecin, le fait de ne pas reconnaître à temps les symptômes d’une blessure contribue beaucoup à la morbidité et à la mortalité de l’utilisation du trocart.

Facteurs de risque de blessure basés sur le patient lors de l’insertion d’un trocart en aveugle

• Précédent de chirurgie abdominale
• Enfants
• Petits, petits, minces
• Alterations de la peau de l’abdomen dues à des grossesses multiples
• Musculature abdominale atrophiée

Alternatives aux procédures avec insertion de trocart en aveugle

• Laparotomie
• Technique ouverte de Hasson
• Trocart à expansion radiale et trocart à accès optique
• .à expansion et trocart à accès optique

TERMES CLÉS

Atrophie- Perte de tissus corporels.

Cadaver- Un corps mort.

Cannule- Un tube inséré dans une cavité corporelle.

Ablation de l’endométriose- Procédure d’élimination du tissu endométrial de son dépôt sur les structures de la cavité abdominale.

Embaumement- Processus de traitement d’un corps mort avec des produits chimiques pour le préserver de la décomposition.

Hémorragie- Perte excessive de sang à travers les parois des vaisseaux sanguins.

Hernie- Projection d’une structure à travers les tissus qui la contiennent normalement.

Hysterectomie- Retrait de l’utérus.

Laparoscope- Minuscule caméra insérée dans le corps et utilisée dans des procédures chirurgicales appelées laparoscopies.

Laparoscopie- Type de chirurgie mini-invasive réalisée dans la cavité péritonéale.

Laparotomie- Incision dans la longe.

Morbidité- Un état de maladie ou d’affection.

Obturateur- Toute structure qui obture une ouverture. Un obturateur de trocart a une pointe utilisée pour pénétrer la paroi corporelle tout en étant maintenue dans la canule de l’appareil de trocart.

Cavité péritonéale- Partie de la cavité abdominale contenant de nombreux organes.

Rétracteur- Outil chirurgical utilisé pour maintenir les structures à l’écart du champ opératoire.

Salpingectomie- Retrait de la trompe utérine.

• Utilisation du point de Palmer pour l’insertion du trocart (pour les patients ayant des antécédents de chirurgie abdominale antérieure)

Signes et symptômes potentiels d’une hémorragie interne dans la cavité abdominale

• Anémie, fatigue, et pâleur
• La fièvre de faible
• Fièvre légère
• Accélération de la fréquence cardiaque
• Absence de tension artérielle
• Douleurs aux épaules
• Etourdissements
• Videurs
• Nausea
• Manque d’appétit

Signes et symptômes potentiels d’une lésion intestinale non traitée

• Abdomen sensible

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• Douleurs
• Fièvre et frissons
• Perte d’appétit
• Nausées et vomissements
• Augmentation de la fréquence respiratoire
• Augmentation de la fréquence cardiaque
• Perte de tension artérielle
• Diminution de la production d’urine
• Incapacité à évacuer les gaz ou les selles

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