A cisztás vesebetegségek osztályozása

A cisztás betegségek egy részének genetikája ismert, a betegség gyermekkori és felnőttkori kialakulásával egyaránt. Az általános osztályozási rendszer a következő:

• Pediatrikus kezdetű

  • Autoszomális recesszív policisztás vesebetegség (ARPKD)

    • nagy. vesék

    • Kortikális ciszták

    • PKHD gén kódolja a fibrocisztint

  • Nephronophthisis

    .

    • Kis vesék

    • Kortikomedulláris ciszták

    • NPHP gén kódolja a nefrocisztint

    .

  • Multicisztás vesediszplázia

    • Változó méretű vesék

    • Változó méretű ciszták, heterológ szövetek

    • Nincs specifikus génhiba

• Felnőttkori megjelenés

  • Autoszomális domináns policisztás vesebetegség (ADPKD)

    Nagyméretűek. vesék

    • Nagyméretű ciszták mindenütt

    • PKD1 és PKD2 gének kódolják a policisztint

  • Medulláris szivacsvese

    • Normális méretű vesék

    .

    • Medulláris ciszták

    • Nem azonosított génhiba

  • Medulláris cisztás betegség

    • Kis méretű vese

    • Kortikomedulláris. ciszták

    • MCKD génmutációk

Autoszomális recesszív policisztás vesebetegség (ARPKD)

Az állapot autoszomális recesszív módon öröklődik, 25%-os kiújulási kockázatot jelent a szülőknek, akiknek további gyermekeik vannak. A vesék kétoldalt érintettek, így méhen belül jellemzően oligohydramnion alakul ki a rossz vesefunkció és a jelentős mennyiségű magzati vizelet képződésének elmaradása miatt. Az oligohidramnion legjelentősebb következménye a tüdőhipoplázia, így az újszülöttek nem rendelkeznek elegendő tüdőkapacitással a túléléshez, függetlenül a veseelégtelenség kezelésére tett kísérletektől.

A vesék jelentősen megnagyobbodnak, és hajlamosak kitölteni a retroperitoneumot, és kiszorítani a hasi tartalmat. A vesék általában szimmetrikusan megnagyobbodottak. A ciszták meglehetősen kicsik és egyformák, átlagosan talán 1-2 mm-esek. Mikroszkóposan a későbbi harmadik trimeszterben a jellegzetes lelet a cisztás elváltozás, a ciszták megnyúltak és sugárirányban helyezkednek el. A kevés megmaradt glomerulust nem érintik a ciszták, és a közbeeső parenchima nem megnagyobbodott. A második trimeszterben a ciszták kevésbé fejlettek lehetnek.

AzARPKD a PKHD1 gén mutációiból ered, amely egy membrán-asszociált receptorszerű fehérjét, a fibrocisztint kódolja. Ez a fehérje részt vesz a vese- és epeúti hámsejtek proliferációjának és differenciálódásának szabályozásához szükséges ciliáris jelátvitelben. A rendellenességek a vese gyűjtőcsatornáinak tágulásához vezetnek. A májban a ductuslemez-rendellenességből eredő portális traktusok kitágulása következik be, a kitágult rostos kötőszövetben megnövekedett számú tágult epevezetékkel, amit veleszületett májfibrózisnak nevezünk.

Az ARPKD azon eseteiben, ahol a fibrocystin génmutáció kevésbé súlyos rendellenességekhez vezet, akkor elegendő vesefunkció lehet jelen a túléléshez. Ezekben az esetekben az idő múlásával a máj rendellenességei szembetűnőbbé válnak. Több a fibrózis, és az epeutak tágulása képalkotó vizsgálatokkal nyilvánvalóvá válhat. Felnőttkorban még néhány makroszkópos májciszta is lehetséges, de ekkor már a fibrózis a legmarkánsabb komponens.

1. Normális magzati vese, bruttó
2. Normális magzati vese, kis teljesítményű mikroszkópos
3. ARPKD in situ, bruttó
4. ARPKD, vágott felület, bruttó
5. ARPKD in situ, bruttó
6. ARPKD, vágott felület, bruttó
7. ARPKD, kis teljesítményű mikroszkópos
8. Kongenciális májfibrózis a májban, nagy teljesítményű mikroszkópos

Multicisztás vesediszplázia

Ez az állapot sporadikus öröklődésű. Talán ez az öröklött cisztás vesebetegség leggyakoribb formája. A metanephricus parenchima abnormális differenciálódásának eredménye a vese embriológiai fejlődése során. Sok esetben azonban egyoldali is lehet, így az érintett személy túléli, mert egy vese bőven elegendő az élet fenntartásához. Valójában az egyik funkcionális vese születéstől fogva történő hiánya esetén a másik vese kompenzációs hiperplázián megy keresztül, és elérheti a két vese együttes súlyához hasonló méretet (400-500 g).

A Potter-osztályozásban a multicisztás vesediszpláziát “II. típusnak” nevezték. Két fő alcsoportot különböztetnek meg. Ha az érintett vese nagy, akkor “IIa típusnak” nevezik. Ha az érintett vese meglehetősen kicsi, akkor “hipodiszpláziának” vagy “IIb típusnak” nevezhetjük. Különböző kombinációk lehetségesek, így csak az egyik vese vagy egy vese egy része lehet érintett, és lehet nagyobb vagy kicsi; mindkét érintett vese lehet nagy vagy mindkettő lehet kicsi, vagy az egyik lehet nagyobb, a másik kicsi. Elég gyakori, hogy aszimmetria van jelen.

A ciszták mérete változó, 1 mm-től 1 cm-ig terjed, és tiszta folyadékkal vannak kitöltve. Mikroszkóposan kevés felismerhető glomerulus és tubulus van, és a megmaradt glomerulusokat nem érinti a cisztás elváltozás. A vesediszplázia jellemzője a “primitív csatornák” jelenléte, amelyeket kuboidális vagy oszlopos hám bélel, és kollagénes stroma vesz körül. Ez a megnövekedett stroma kis porcszigeteket tartalmazhat. A máj nem mutat veleszületett májfibrózist.

A multicisztás vesediszplázia gyakran az egyetlen lelet, de előfordulhat más rendellenességekkel együtt, és része lehet egy szindrómának (pl. Meckel-Gruber-szindróma), ebben az esetben a kiújulás kockázatát a szindróma határozza meg. Ha ez a betegség kétoldali, akkor az oligohidramnionnal járó problémák állnak fenn, és a tüdőhipoplázia a túlélést korlátozó lépés.

1. Multicystás vesediszplázia, bruttó
2. Multicystás vesediszplázia, bruttó
3. Multicystás vesediszplázia, bruttó
4. Multicystás vesediszplázia, bruttó
5. Multicystás vesediszplázia, mikroszkópos
6. Multicystás vesediszplázia, mikroszkopikus
7. Tüdőhipoplázia, bruttó
8. Tüdőhipoplázia, mikroszkopikus

Autoszomális domináns policisztás vesebetegség (ADPKD)

Az állapot autoszomális dominánsan öröklődik, így az érintett családokban a kiújulás kockázata 50%. Ez az egyik leggyakoribb genetikai betegség, előfordulási gyakorisága 1:400-1:1000 fő. Ez a betegség azonban ritkán jelentkezik középkor előtt. Középkorú vagy idősebb felnőtteknél kezdődhet, és progresszív veseelégtelenséget okozhat, mivel a ciszták egyre nagyobbak, a működő vese parencyma pedig egyre kisebb térfogatúvá válik. A cisztás betegségnek ez a formája ritkán jelentkezik prenatálisan vagy gyermekeknél.

Az ADPKD a policisztin-1-et kódoló PKD1 gén és a policisztin-2-t kódoló PKD2 gén hibáihoz kapcsolódik. Az előbbi gyakrabban fordul elő. A policisztinek Ca2+-csatornákban működnek, és a normál intracelluláris Ca2+-homeosztázis zavara állhat a cisztaképződés hátterében. Számos allél létezik, ami megmagyarázza az ADPKD kezdetének és súlyosságának eltéréseit.

Az ADPKD általában nagyon nagy veséket eredményez, talán 3-4 kg-ot vagy még többet. Az érintett vesék csak nagy, folyadékkal teli ciszták tömegei. Gyakran van vérzés a cisztákba, így némelyiket grumuszos barna szerveződő vérzés töltheti ki. A betegség korai szakaszában lehet közbeeső normális vese-parenchima, vagy csak fibrotikus stroma a betegség késői szakaszában. Ha az ADPKD magzatokban és csecsemőkben jelentkezik, a ciszták a gomerulusokat is érinthetik (ún. “glomeruláris ciszták”). Felnőtteknél gyakori, hogy a máj egésze vagy egy része is policisztás betegséget mutat, és egyes esetekben lehetséges, hogy a máj súlyosabban érintett, így májelégtelenség alakul ki. Az ADPKD-ben szenvedő betegek hajlamosak az agyi artériák bogyós aneurizmáira is.

1. ADPKD, in situ, retroperitoneum, bruttó
2. ADPKD, transzplantált vesével, bruttó
3. ADPKD, bruttó
4. Policisztás máj, ADPKD betegséggel, bruttó
5. Berry aneurysma az agyi artériában, bruttó
6. ADPKD magzati állapotban, glomeruláris cisztákkal (két nézet), nagy teljesítményű mikroszkópos

Cisztás elváltozás obstrukcióval

Húgyúti obstrukcióval járó magzatnál és újszülöttnél a vesékben a hydroureter, a hydronephrosis és a hólyagtágulat mellett cisztás elváltozás is előfordulhat. Az elzáródás helyétől függően bármelyik vagy mindkét vese érintett lehet. Például a hátsó húgycsőbillentyűk férfi magzatokban, vagy a húgycső atresia férfi vagy női magzatokban hólyagkivezetési elzáródást okoz, így mindkét vese érintett. A hólyagkivezetés elzáródása esetén oligohidramnion és pulmonális hipoplázia megjelenése következik be.

A cisztás betegségnek ez a formája nem feltétlenül nyilvánvaló. A ciszták mérete legfeljebb 1 mm lehet. Mikroszkóposan a ciszták a nefrogén zónában lévő érzékenyebb fejlődő glomerulusokhoz társulva alakulnak ki, így a ciszták általában kérgi elhelyezkedésűek. Így a “kérgi mikrociszták” a jellemzői a cisztás betegség ezen formájának, amely a Potter-féle osztályozás szerint “IV. típus”. E betegséggel kapcsolatban más szervekben nincsenek kísérő cisztás elváltozások. Ha azonban az elzáródás a húgyhólyag kivezető nyílásánál van, tüdőhipopláziával járó oligohydramniont eredményezhet.

1. Veleszületett húgyúti obstrukció hidronefrózissal, bruttó
2. Obstrukció kortikális mikrocisztákkal, mikroszkopikus
3. Tüdőhipoplázia, bruttó

Változatos cisztás veseelváltozások felnőtteknél

Az összes cisztás elváltozás közül talán a leggyakoribb egy vagy több “egyszerű veseciszta” megjelenése felnőtteknél. Ezek a ciszták lehetnek csak néhány milliméteresek, de elérhetik a 10 cm-es vagy annál nagyobb méretet is. Ritkán elég nagy számban fordulnak elő ahhoz, hogy a közbeeső normális parenchima ne legyen felismerhető, és nagyon valószínűtlen, hogy veseelégtelenséget okoznának. Ezeket a cisztákat lapos, kuboidális hám béleli, és tiszta folyadékkal vannak kitöltve. Alkalmanként előfordulhat, hogy egy nagyobb cisztába vérzés folyik, és ez tömeges elváltozásként jelenhet meg, amelyet nehéz megkülönböztetni a vesesejtes karcinómától (amely vérzéssel járó nekrózison mehet keresztül). A cisztában talált tiszta sejtek azonban összhangban vannak a vesesejtes karcinómával.

A tartósan dialízisre szoruló veseelégtelenségben szenvedő személyeknél cisztás elváltozások alakulhatnak ki a vesében. Ezek a ciszták számosak lehetnek, de soha nem olyan nagyok, mint a DPKD esetében, és a vesék általában még mindig kicsik, mivel a legtöbb veseelégtelenséghez vezető betegség kis, zsugorodott veséket eredményez a végstádiumú vesebetegséggel.

A medulláris szivacsvese (MSK) veleszületett állapot, amely leggyakrabban sporadikusan, meghatározott öröklődési minta nélkül fordul elő. Gyakran kétoldali, de véletlenszerű, és csak radiológiai képalkotó vizsgálatok során találják meg, előfordulása felnőtteknél 0,5-1%. Az MSK fiatal felnőtteknél válhat tünetessé, visszatérő hematuria és/vagy húgyúti fertőzés kialakulásával, amely az esetek 60%-ában kialakuló vizeletkövek következménye. Veseelégtelenség nem valószínű, de súlyos pyelonephritis következtében előfordulhat.

1. Normális felnőtt vese egyetlen kis egyszerű vesecisztával, bruttó
2. Normális felnőtt vese egy nagy egyszerű vesecisztával és több kisebb cisztával, bruttó
3. Policisztás elváltozás dialízissel, bruttó
4. Medulláris szivacsvese, bruttó