Bevezetés

A mechanikus keringés fejlődésének köszönhetően egyre több előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő beteg túlélése és életminősége javult.1 Ennek ellenére a kardiogén sokk továbbra is magas halálozással járó állapot. A betegek gyors azonosítása és újraélesztése jelentős hatással van az eredmények javulására.2,3 A vénás-artériás extracorporalis membránoxigenizáció (VA-ECMO) a kardiopulmonális támogatás bevett stratégiája, amelyet egyre gyakrabban alkalmaznak kardiovaszkuláris összeomlásban szenvedő betegeknél. Ez a módozat azonban magasabb szintű ellátást igényel, és hagyományosan alulhasznosított maradt. Ez a szakértői elemző cikk a VA-ECMO indikációit, mellékhatásait és kezelési stratégiáit tekinti át.

A vénás-vénás ECMO-val ellentétben, amelynél az elsődleges hangsúly a gázcserén van, a VA-ECMO lehetővé teszi a vér levezetését a központi vénából és visszavezetését az artériás rendszerbe. Ez lehetővé teszi mind a légzés, mind a keringés támogatását.3 Mindenekelőtt a klinikai állapotromlás, a patológia gyors felismerése és a VA-ECMO megfelelő jelölteknél történő kezdeményezése jelenti a legnagyobb esélyt a túlélésre.4

A VA-ECMO kezdeményezése nagy kockázatú beavatkozás. A szívtámogatás növekvő indikációi és sikerei ellenére az ECMO-kör beindítása előtt mindig alapos mérlegelést kell végezni. A VA-ECMO ellenjavallatai szívelégtelenség esetén léteznek, és a következők: helyreállíthatatlan szívműködés, transzplantációra vagy tartós mechanikus támogatásra nem jelölt betegek, krónikus szervi diszfunkció (emphysema, cirrózis, veseelégtelenség), elhúzódó kardiopulmonális újraélesztés (CPR) megfelelő szöveti perfúzió nélkül, valamint a megfelelési korlátokkal (pénzügyi, kognitív, pszichiátriai és szociális korlátok) rendelkező betegek. Az orvosoknak mérlegelniük kell a beteg prognózisát, a társbetegségeket és a leszoktatási stratégiákat, mielőtt vállalják a VA-ECMO-n lévő beteg támogatását. A használatra és fenntartásra vonatkozó iránymutatások és ajánlások gyéren állnak rendelkezésre. Az Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) azonban az ECMO minden formájával foglalkozó nemzetközi konzorcium, amely a szívelégtelenségben alkalmazott VA-ECMO-ra vonatkozó iránymutatásokat is közzétett5 .

A VA-ECMO indikációi

A VA-ECMO klasszikus indikációja a kardiogén sokk, amelyet a szív teljesítményének és a szívizom kontraktilitásának csökkenése határoz meg, ami szöveti hipoperfúzióhoz vezet.3 Ez lehet akut esemény, például nagy szívinfarktus (MI), vagy krónikus iszkémiás vagy kardiomiopátiás folyamat súlyosbodása. Bár randomizált adatok nem állnak rendelkezésre, nem randomizált vizsgálatok arra utalnak, hogy a VA-ECMO alkalmazása kardiogén sokkkal szövődött akut MI-ben javítja a kórházi túlélést és csökkenti a 30 napos mortalitást, ha azt revaszkularizációval együtt alkalmazzák.6,7

A kardiogén sokk nem iszkémiás folyamat eredményeként is kialakulhat. A leggyakoribb nem iszkémiás etiológiák közé tartozik a fulmináns myocarditis és a szepszishez társuló cardiomyopathia. A fulmináns myocarditisben szenvedő, VA-ECMO-val a felépülésig áthidalt betegek kimenetele hasonló lehet a sokk nélküli myocarditises betegekéhez.8 A vegyes kardiogén és szeptikus sokkban a VA-ECMO-ra vonatkozó adatok kevésbé megbízhatóak, bár a VA-ECMO-nak lehet szerepe azoknál a betegeknél, akiknél a fejlett kardiológiai támogatás előnyei meghaladják a vérzés és a trombózis kockázatát.9 Végül a VA-ECMO sikeresen alkalmazható a kardiotómiát követő sokkban is, amikor sikeresen alkalmazták olyan betegeknél, akiket nem lehet azonnal leválasztani a kardiopulmonális bypassról.

A javuló eredményekkel az indikációk is bővültek. Újabban a jobbszívfél-elégtelenséggel járó pulmonális hipertóniában és tüdőembóliában szenvedő betegek is a VA-ECMO jelöltjei közé kerültek. Ezeknél a betegeknél a VA-ECMO használható hídként a véglegesebb kezeléshez, például a trombektómiához, különösen akkor, ha a dekompenzáció akut módon következik be.

A VA-ECMO-val történő újraélesztés segítése, az úgynevezett extracorporalis újraélesztés (E-CPR) a VA-ECMO egy újabb felhasználási módja a keringés helyreállításának elősegítésére a szívmegállás során, ha az algoritmikus életfenntartási stratégiákkal együtt alkalmazzák. Az adatok szerint javult a kórházi túlélés és a súlyos neurológiai károsodástól mentes túlélés akár két évig is, ha a VA-ECMO-t a CPR-rel együtt alkalmazzák magasan kiválasztott betegeknél.10,11

A sokk mellett a VA-ECMO-nak egyre nagyobb szerepe van a IV. osztályú/ D stádiumú szívelégtelenségben. A kardiotómia utáni sokkban történő felhasználáshoz hasonlóan a VA-ECMO-t sikerrel alkalmazzák szívátültetés utáni, primer graft diszfunkcióval és hemodinamikai instabilitással járó myocardialis kilökődéssel rendelkező betegeknél is. Ezekben az esetekben a VA-ECMO korai megkezdése bizonyítottan kedvezőbb kimenetelű.12 Bár az elsődleges graft diszfunkcióban szenvedő betegek mortalitása magas, a korai VA-ECMO-val támogatott, a kezdeti eseményt túlélő betegek túlélési aránya hasonló lehet az elsődleges graft diszfunkció nélküli transzplantált betegekéhez.13

Végezetül a VA-ECMO-t sikerrel alkalmazták a bal kamrai asszisztens eszköz (LVAD) beültetése vagy a szívátültetés áthidalásaként is terminális szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. A gyorsan dekompenzálódó betegeknél, akiknél a prognózis bizonytalan lehet, a döntéshez vezető hídként is alkalmazható.15,16 A VA-ECMO alkalmazása kiterjed az LVAD-betegek posztoperatív kezelésére is, különösen a kritikus jobbszívfél-elégtelenségben szenvedőknél. Itt a VA-ECMO alkalmazása lehetővé teheti a szív támogatását, amíg a jobb kamra alkalmazkodik az LVAD beültetését követő hemodinamikai változásokhoz.17

Mellékhatások

Amint azt már említettük, a VA-ECMO kimenetelének legnagyobb előrejelzője a technológia gyors felismerése és beindítása. A VA-ECMO alkalmazását azonban gondosan mérlegelni kell a lehetséges szövődményekkel szemben. A leggyakoribb nemkívánatos események közé tartozik a vérzés és a trombózis. Az antikoaguláció a VA-ECMO kezelésének sarokköve a keringési trombózis megelőzése érdekében. Bár az antikoagulációra vonatkozóan nem léteznek szabványos célértékek, a javasolt 60-80 másodperces aktivált parciális tromboplasztin idő (aPTT) a szokásos a keringési trombózis megelőzésére. Azoknál a betegeknél, akiknél a vérzés kockázata magasabb lehet, 40-60 másodperces aPTT célt lehet alkalmazni. Az alacsonyabb antikoagulációs célértékkel rendelkező betegek esetében a trombózis esélyének csökkentése érdekében maximalizálni kell a körfolyamaton keresztül történő áramlást.

A vérzési és trombotikus kockázatokhoz hozzájárulnak az ECMO-kör fenntartásának hematológiai következményei, beleértve a hemolízist, a szerzett von Willebrand-faktorhiányt és a trombocitopéniát. Ezek, valamint a disszeminált intravaszkuláris véralvadás és a heparin okozta trombocitopénia (trombózissal vagy anélkül) fokozott kockázata mind növelik az ECMO-n tartott betegek hematológiai szövődményeinek terhét. A trombusképződésre való nagyfokú hajlam miatt a lehetséges pitvaron belüli kommunikációs helyek, például pitvari szeptumdefektus vagy nyitott foramen ovale ismerete fontos az antikoaguláció beállításához a stroke kockázatának csökkentése és a tromboembólia következményeinek minimalizálása érdekében.

A vérzés és a trombózis után a VA-ECMO alkalmazásával kapcsolatos legjelentősebb szövődmény továbbra is a fertőzés. A steril technikák és a kontrollált beültetés (műtő, szívkatéterezési lakosztály) nagyobb sikert ígérnek a sürgősségi beindításhoz képest. A VA-ECMO hosszan tartó alkalmazása szintén nagyobb fertőzésveszélyhez vezet. Ez feltehetően a bentlakásos katéterek hosszabb időtartamából adódik; emellett a VA-ECMO-val történő hosszan tartó támogatást igénylő betegek általában kritikus betegségben és többszervi diszfunkcióban szenvednek, ami nagyobb fertőzésveszélynek teszi ki őket18. A VA-ECMO megkezdése után a folyamatos antibiotikum-profilaxis (intravénás első generációs cefalosporinnal) továbbra is lehetőség a katéter helyével kapcsolatos fertőzések megelőzésére, de hasznossága a szisztémás fertőzések megelőzésében továbbra is vitatott.

A VA-ECMO ismert szövődménye a végtag iszkémia. Ebben nagy szerepe van a kanül méretének és a beteg érrendszeréhez viszonyított elhelyezésének. A végtag iszkémia mellett izomnekrózist, acidózist és alsó végtagi amputációt eredményező kompartment szindróma is előfordulhat. A reperfúziós katéter használata az ECMO-kanülök belépési helyétől distalisan történő perfúzióhoz növeli a végtagmegőrzés valószínűségét.19 Ez történhet akár az ECMO-körből a felszíni combartériába történő sebészi end-to-side átültetéssel, akár a reperfúziós kanül katéteres behelyezésével a distalis végtagi erekből történő retrográd behelyezéssel.

Amint hosszabbodik a VA-ECMO-körben töltött idő, a bal kamra tágulása nagyobb valószínűséggel fordul elő. A VA-ECMO nagy mennyiségű utóterhelést hoz létre a bal kamra (LV) számára, amellyel szemben dolgoznia kell. Ez általában LV-táguláshoz, majd tüdőödémához vezethet. Különböző stratégiákat alkalmaztak az ECMO-n lévő betegek LV-dekompressziójának elősegítésére. Ezek közé tartozhatnak az intraaorta ballonpumpák, katéteres pumpák, pitvari szeptosztómia létrehozása vagy közvetlen bal kamrai dekompresszió, ez utóbbi műtéti elhelyezést igényel, és VA-ECMO alkalmazásával látható a kardiotómia utáni sokkban. A gyakori echokardiográfia, a napi mellkasi röntgenfelvétel és a hemodinamika szoros monitorozása segíthet az LV-tágulat és a súlyosbodó tüdőödéma azonosításában, hogy segítsen az LV-dekompresszió időzítésében.

Kezelési stratégiák

A VA-ECMO-val kapcsolatos kezelési stratégiákról nem állnak rendelkezésre randomizált, kontrollált vizsgálatok. Vannak azonban olyan kezelési stratégiák, amelyek elfogadottá váltak azon betegek esetében, akiknek szükségük van erre a terápiára.2,5 Bár a VA-ECMO kezdeményezése történhet nem tercier ellátóhelyeken is, ajánlott, hogy amennyiben lehetséges, a közösségi szolgáltatók és a tercier ellátóhelyek közötti megbeszélések korán megtörténjenek, amikor a közelgő kardiovaszkuláris összeomlással fenyegető betegeket azonosítják. Ha a hemodinamikai stabilitás alapján lehetséges, a betegek korai, még a VA-ECMO megkezdése előtt történő áthelyezése a tercier ellátóhelyekre előnyös. Ha ez nem lehetséges, a beültetést követően korán javasolt a magasabb szintű ellátást nyújtó intézménybe történő átszállítás a folyamatos kezelés és a dekanülálás felé történő átmenet céljából.

A szívperfúziós szakember folyamatos ágy melletti jelenléte az ECMO-kör felügyelete és kezelése céljából erősen ajánlott, mivel az orvosok nem tartózkodnak folyamatosan az ágy mellett, és a többi ellátónak a kritikus ellátási feladatokra kell összpontosítania. Így a perfúziós szakember jelenléte, aki az ECMO-alapú paraméterekre összpontosít, beleértve az antikoagulációt, a gázcsere-célokat, a szívteljesítményt és az áramkör hőmérsékletét, nagymértékben befolyásolja a VA-ECMO-val történő betegellátást.

A VA-ECMO megkezdése után a szívteljesítményt a végszervi perfúzió fenntartására kell irányítani. Ideális esetben ez kizárólag a VA-ECMO-körrel érhető el a kör percenkénti fordulatszámának beállításával a körön a perfúzió maximalizálása érdekében, hogy megkönnyítse a körből való felépülést. Időnként szükség lehet más hemodinamikai paramétereken (átlagos artériás nyomás, szisztémás érellenállás) alapuló inotrópokkal történő kiegészítésre. Ezenkívül a VA-ECMO-n lévő betegek többségét intubálni és lélegeztetni kell, különösen a kanülálást követő korai időszakban. Az ECMO oxigenizáció és a lélegeztetés összehangolása a hemodinamika és az artériás vérgázok aprólékos és gyakori elemzését igényli. Ez a kezelés sarokköve, amelyet az ágy melletti perfúziós szakember az ECMO-orvossal és a csapattal együttműködve felügyelhet.

Amint arra korábban utaltunk, az antikoaguláció minden ECMO-áramkör sarokköve és potenciális buktatója. Bár az antikoaguláció kiindulási célértéke a 60-80-as aPTT tartományban van, ez a betegek egyéni szükségletei és kockázati profilja alapján magasabbra vagy alacsonyabbra is módosítható. Ezzel együtt az ECMO-körökhöz kapcsolódó hemolízis idővel vérszegénységet okoz, ami vérkészítmény-transzfúziót indokolhat. A transzfúziós célokat, különösen a csomagolt vörösvérsejtek esetében, az egyes betegek általános, egyénre szabott kezelési tervéhez kell mérlegelni.

Egy esetlegesen transzplantációra jelölt személy esetében a transzfúziós termékek körültekintő használata ajánlott, hogy az alloszenzitizáció minimalizálható legyen a transzplantáció utáni eredmények javítása érdekében. Ez különösen vonatkozik a vérlemezke-transzfúziókra. A rutin vérlemezke-transzfúziók összevont vagy többdonoros forrásból származnak. A több donorból származó vérlemezkék minden egyes egysége potenciálisan számos humán leukocita antigénnek teheti ki a VA-ECMO-n lévő beteget, ami jelentősen megnövelheti az alloszenzitizáció kockázatát. A transzplantáció felé nagy valószínűséggel haladó betegeknél az alloszenzitizáció minimalizálása érdekében megfontolható az egydonoros vérlemezkék alkalmazása, bár az egydonoros vérlemezkék lehetősége további költségekkel és ritkasággal jár, és csak különleges esetekre kell fenntartani.

Mint minden, kritikusan beteg betegeknél alkalmazott technológia esetében, az élet végi megbeszélések az újraélesztési állapotról, a terápiás célokról és a prognózisról elengedhetetlenek. A VA-ECMO-n lévő beteg gondozása során elengedhetetlen a napi frissítés és a családtagokkal való előzetes megbeszélés. A palliatív ellátással kapcsolatos konzultációt, amennyiben rendelkezésre áll, a folyamat korai szakaszában kell kezdeményezni, ideális esetben még az ECMO-kör beindítása előtt.20

Következtetések

A VA-ECMO bevált stratégia a szív- és érrendszeri összeomlásban szenvedő betegek támogatására, a gyógyulás vagy a véglegesebb terápiák felé vezető hídként. Kezdeményezését válogatott betegeknél gondosan meg kell fontolni. Előnyös a korai áthelyezés és a IV. osztályú/ D stádiumú előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő betegek ellátásában tapasztalattal rendelkező tercier ellátóhelyekkel való társirányítás. A kezelési stratégiákat és célokat gondosan nyomon kell követni, ahogy a betegeket a felépülés vagy a véglegesebb terápiák felé terelik a szövődmények elkerülése érdekében.

1. táblázat: A vénás-artériás ECMO indikációi

• Kardiogén sokk:
• Fulmináns myocarditis
• Tüdőhipertónia és jobbszívfél-elégtelenség
• Tüdőembólia hemodinamikai kompromisszummal
• Szívmegállás (asszisztált CPR)
• Medicináció túladagolás
• Nem ischaemiás kardiomiopátia, beleértve a szepszis okozta kardiomiopátiát
• Híd a transzplantáció vagy VAD (LVAD/BiVAD)
• Szívműtét utáni támogatás

2. táblázat: A VA-ECMO gyakori szövődményei (százalékban)

• Trombózis: 1-22%
• Vérzés és koagulopátia, beleértve a hemolízist: 5-79%
• A végtag ischaemia: 13-25%
• Infekció: 17-49%
• Neurológiai események: Módosítva: Lafçı G, Budak AB, Yener AU, Cicek OF. Az extrakorporális membránoxigenizáció alkalmazása felnőtteknél. Heart Lung and Circ 2014;23:10-23.
  

  3. TÁBLÁZAT: Célértékek a kezdeti kezeléshez (Lafc, et al)21

  • Flow: 60-80 cc/kg/min
  • FiO2:
  • SaO2: 100%
  • SaO2: 100%
  • MvO2: 60-75%
  • SpO2: 95-100%
  • pCO2: Hg
  • MAP: 60-90 mm Hg
  • pH: 7,35-7,45
  • Plateletszám: több mint 80.000
  • Hematokrit: több mint 28%
  1. Gelijins AC, Moskowitz AJ, et al. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure. N Engl J Med 2001;345:1435-43.
  2. Rihal CS, Naidu SS, Givertz MM, et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS clinical expert consensus statement on the use of percutan mechanical circulatory support devices in cardiovascular care: endorsed by the American Heart Assocation, the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion; Affirmation of Value by the Canadian Association of Interventional Cardiology-Association Canadienne de Cardiologie d’intervention. J Am Coll Cardiol 2015;65:e1-20.
  3. Abrams D, Combes A, Brodie D, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in cardiopulmonary disease in adults. J Am Coll Cardiol 2014;63:2769-78.
  4. Takayama H, et al. A refrakter kardiogén sokk mechanikus keringéstámogatásának klinikai kimenetele a jelenlegi korban. J Heart Lung Transplant 2013;32:106-11.
  5. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). ELSO Adult Cardiac Failure Supplement to the ELSO General Guideline (ELSO honlapja). 2013. Elérhető a következő címen: https://www.elso.org/Portals/0/IGD/Archive/FileManager/e76ef78eabcusersshyerdocumentselsoguidelinesforadultcardiacfailure1.3.pdf. Hozzáférés: 2015. 2. 6.
  6. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. N Engl J Med 1999;341:625-34.
  7. Thiele H, Zeymer U, Neumann F-J, et al. Intraaortás ballontámogatás kardiogén sokkkal járó szívinfarktusban. N Engl J Med 2012;367:1287-96.
  8. Asaumi Y, Yasuda S, Morii I, et al. Favourable clinical outcome in patients with cardiogenic shock due to fulminant myocarditis supported by percutan extracorporeal membrane oxygenation. Eur Heart J 2005;26:2185-92.
  9. Brechot N, et al. Venoarteriális extrakorporális membránoxigenizáció támogatása refrakter kardiovaszkuláris diszfunkció esetén súlyos bakteriális szeptikus sokk során. Crit Care Med 2013;41:1616-26.
  10. Shin TG, et al. Kétéves túlélés és neurológiai kimenetel a kórházi szívmegállásban szenvedő, extrakorporális kardiopulmonális újraélesztéssel megmentett betegeknél. Int J Cardiol 2013;168:3424-30.
  11. Maekawa K, Tanno K, Hase M, Mori K, Asai Y. Kórházon kívüli kardiopulmonális újraélesztés a kórházon kívüli, szív eredetű szívmegállásban szenvedő betegeknél: propensity-matched vizsgálat és prediktorelemzés. Crit Care Med 2013;41:1186-96.
  12. D’Alessandro C, Golmard JL, Barreda E, et al. Predictive risk factors for primary graft failure requiring temporary extra-corporeal membrane oxygenation support after cardiac transplantation in adults. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:962-9.
  13. Marasco SF, Vale M, Pellegrino V, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in primary graft failure after heart transplantation. Ann Thoracic Surg 2010;90:1541-6.
  14. Kittleson MM, Patel JK, Moriguchi JD, et al. Extracorporalis membránoxigenizációval támogatott szívátültetett recipiensek: egyközpontú tapasztalat eredményei. J Heart Lung Transplant 2011;30:1250-6.
  15. Chung JC, Tsai PR, Chou NK, Chi NH, Wang SS, Ko WJ. Az extrakorporális membránoxigenizáció híd a felnőttkori szívtranszplantációhoz. Clin Transplant 2010;24:375-80.
  16. Barth E, Durand M, Heylbroeck C, et al. Extracorporeal life support as a bridge to high-urgency heart transplantation. Clin Transplant 2012;26:484-8.
  17. Takayama H, Naka Y, Kodali SK, et al. A perkután jobb kamrai mechanikus támogatás új megközelítése. Eur J Cardiothoracic Surg 2012;41:423-6.
  18. Sun HY, Ko WJ, Tsai PR, et al. Az extrakorporális membránoxigenizáció alkalmazása során felnőtt betegeknél előforduló fertőzések. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:1125-32.
  19. Jackson KW, Timpa J, McIlwain RB, et al. Side-arm grafts for femoral extracorporeal membrane oxygenation cannulation. Ann Thorac Surg 2012;94:e111-2.
  20. Meltzer EC, Ivascu NS, Acres CA, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in adults: a brief review and ethical considerations for non-specialist health providers and hospitalists. J Hosp Med 2014;9:808-13.
  21. Lafçı G, Budak AB, Yener AU, Cicek OF. Az extrakorporális membránoxigenizáció alkalmazása felnőtteknél. Heart Lung Circ 2014;23:10-23.
  Share via:

  Klinikai témák: Antikoagulációs kezelés, Arrhythmiák és klinikai EP, Szívsebészet, Veleszületett szívbetegségek és gyermekkardiológia, Diabetes és kardiometabolikus betegségek, Szívelégtelenség és kardiomiopátiák, Invazív kardiovaszkuláris angiográfia és intervenció, Pulmonális hipertónia és vénás tromboembólia, Beültethető eszközök, SCD/Ventrikuláris aritmiák, Szívsebészet és aritmiák, Szívsebészet és CHD és gyermekgyógyászat, Szívsebészet és szívelégtelenség, Veleszületett szívbetegségek, CHD és gyermekgyógyászat és aritmiák, CHD és gyermekgyógyászat és beavatkozások, CHD és gyermekgyógyászat és megelőzés, CHD és gyermekgyógyászat és minőségjavítás, akut szívelégtelenség, szívelégtelenség és szívbiomarkerek, szívátültetés, mechanikus keringéstámogatás, tüdőhipertónia, beavatkozások és strukturális szívbetegségek, beavatkozások és érgyógyászat

  Keywords: Védőnevek: Acidosis, Amputáció, Anémia, Antibiotikum profilaxis, Arteriális nyomás, Vérlemezkék, Szívkatéterezés, Szívteljesítmény, Szívsebészeti eljárások, Kardiopulmonális bypass, Kardiopulmonális újraélesztés, Katéterezés, Katéterek, Indwelling, Cephalosporinok, Kogníció, Compartment-szindrómák, Kritikus ellátás, Kritikus betegség, Disseminált intravaszkuláris koaguláció, Embólia, Emphysema, Erythrociták, Extracorporeális membránoxigenizáció, Femorális artéria, Foramen ovale, Patent, Gázok, Szívmegállás, Szívelégtelenség, Szívtranszplantáció, Szívkamrák, szívsegítő eszközök, hematokrit, hemolízis, heparin, hipertónia, tüdő, myocarditis, palliatív ellátás, parciális tromboplasztin idő, vérlemezkeszám, vérlemezke transzfúzió, primer graft diszfunkció, prognózis, tüdőödéma, tüdőembólia, Veseelégtelenség, Újraélesztés, Sokk, Kardiogén, Sokk, Szeptikus, Stroke, Tercier egészségügyi ellátás, Trombektómia, Trombocitopénia, Tromboembólia, Trombózis, Transzplantáció, Vaszkuláris rezisztencia, von Willebrand faktor

  < Vissza a listákhoz