Wprowadzenie

Postępy w mechanicznym krążeniu spowodowały poprawę zarówno przeżywalności, jak i jakości życia coraz większej liczby pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca.1 Mimo to wstrząs kardiogenny pozostaje stanem charakteryzującym się wysoką śmiertelnością. Szybka identyfikacja i resuscytacja pacjentów ma znaczący wpływ na poprawę wyników leczenia.2,3 Weno-tętnicze pozaustrojowe utlenowanie membranowe (VA-ECMO) jest uznaną strategią wspomagania krążenia, coraz częściej stosowaną u pacjentów z zapaścią sercowo-naczyniową. Metoda ta wymaga jednak wyższego poziomu opieki i tradycyjnie nie jest w pełni wykorzystywana. W tym artykule analizy eksperckiej dokonano przeglądu wskazań, działań niepożądanych i strategii postępowania w przypadku VA-ECMO.

W przeciwieństwie do ECMO żylno-żylnego, w przypadku którego głównym celem jest wymiana gazowa, VA-ECMO umożliwia odprowadzenie krwi z żyły centralnej i powrót do układu tętniczego. Pozwala to na wspomaganie zarówno oddychania, jak i krążenia.3 Przede wszystkim szybkie rozpoznanie pogorszenia stanu klinicznego, patologii i rozpoczęcie VA-ECMO u odpowiednich kandydatów daje największe szanse na przeżycie.4

Początkowanie VA-ECMO jest interwencją wysokiego ryzyka. Pomimo coraz częstszych wskazań i sukcesów w stosowaniu wspomagania krążenia, przed włączeniem obwodu ECMO należy zawsze zachować ostrożność. Przeciwwskazania do stosowania VA-ECMO w niewydolności serca istnieją i obejmują: nieodwracalną czynność serca, pacjentów, którzy nie są kandydatami do przeszczepu lub trwałego mechanicznego wsparcia, przewlekłe zaburzenia czynności narządów (rozedma płuc, marskość wątroby, niewydolność nerek), przedłużoną resuscytację krążeniowo-oddechową (CPR) bez odpowiedniej perfuzji tkanek oraz osoby z ograniczeniami w zakresie przestrzegania zaleceń (ograniczenia finansowe, poznawcze, psychiatryczne i społeczne). Lekarze powinni rozważyć rokowanie pacjenta, choroby współistniejące i strategie odzwyczajania przed podjęciem przedsięwzięcia polegającego na podtrzymywaniu pacjenta za pomocą VA-ECMO. Niewiele jest wytycznych i zaleceń dotyczących stosowania i podtrzymywania terapii. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) to jednak międzynarodowe konsorcjum zajmujące się wszystkimi formami ECMO, w tym opublikowanymi wytycznymi dotyczącymi VA-ECMO w niewydolności serca.5

Wskazania do VA-ECMO

Klasycznym wskazaniem do VA-ECMO jest wstrząs kardiogenny, definiowany przez zmniejszenie rzutu serca i kurczliwości mięśnia sercowego skutkujące hipoperfuzją tkanek.3 Może to wynikać zarówno z ostrego zdarzenia, takiego jak rozległy zawał serca (MI), jak i z pogorszenia przewlekłego procesu niedokrwiennego lub kardiomiopatycznego. Chociaż nie ma danych z randomizacją, badania nierandomizowane sugerują, że zastosowanie VA-ECMO w ostrym zawale serca powikłanym wstrząsem kardiogennym poprawia przeżywalność wewnątrzszpitalną i zmniejsza śmiertelność 30-dniową, jeśli jest stosowane w połączeniu z rewaskularyzacją.6,7

Wstrząs kardiogenny może być również wynikiem procesu niedokrwiennego. Do najczęstszych przypadków o etiologii innej niż niedokrwienna należą piorunujące zapalenie mięśnia sercowego i kardiomiopatia związana z sepsą. Wyniki leczenia pacjentów z piorunującym zapaleniem mięśnia sercowego, u których zastosowano VA-ECMO w celu powrotu do zdrowia, mogą być podobne do wyników pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego bez wstrząsu.8 Dane dotyczące VA-ECMO w mieszanym wstrząsie kardiogennym i septycznym są mniej wiarygodne, ale rola ta może istnieć u pacjentów, u których korzyści z zaawansowanego wspomagania serca przewyższają ryzyko krwawienia i zakrzepicy.9. Wreszcie, VA-ECMO można z powodzeniem stosować również we wstrząsie po kardiotomii, kiedy to z powodzeniem stosowano ją u pacjentów, którzy nie mogą być natychmiast odłączeni od krążenia pozaustrojowego.

Wraz z poprawą wyników rozszerzono również wskazania. Ostatnio jako kandydaci do VA-ECMO pojawili się również pacjenci z nadciśnieniem płucnym i zatorowością płucną z niewydolnością prawego serca. U tych pacjentów VA-ECMO może być stosowane jako pomost do bardziej ostatecznego leczenia, takiego jak trombektomia, zwłaszcza gdy dekompensacja następuje w sposób ostry.

Wspomaganie resuscytacji krążeniowo-oddechowej za pomocą VA-ECMO, znanej jako pozaustrojowa resuscytacja krążeniowo-oddechowa (E-CPR), to kolejne zastosowanie VA-ECMO w celu wspomagania przywracania krążenia podczas zatrzymania krążenia, gdy jest ono stosowane w połączeniu z algorytmicznymi strategiami podtrzymywania życia. Dane wskazują na poprawę przeżycia wewnątrzszpitalnego i przeżycia wolnego od poważnych zaburzeń neurologicznych do dwóch lat, gdy VA-ECMO jest stosowane w połączeniu z CPR u bardzo wybranych pacjentów.10,11

Oprócz wstrząsu VA-ECMO odgrywa coraz większą rolę w niewydolności serca klasy IV/stopnia D. Podobnie jak we wstrząsie po kardiotomii, VA-ECMO z powodzeniem stosowano u pacjentów po przeszczepie serca z pierwotną dysfunkcją przeszczepu i odrzuceniem mięśnia sercowego z niestabilnością hemodynamiczną. Wykazano, że w takich przypadkach wczesne rozpoczęcie VA-ECMO zapewnia korzystniejsze wyniki leczenia.12 Chociaż śmiertelność wśród pacjentów z pierwotną dysfunkcją przeszczepu jest wysoka, u pacjentów, u których wcześnie zastosowano VA-ECMO i którzy przeżyją po początkowym zdarzeniu, wskaźniki przeżycia mogą być porównywalne ze wskaźnikami u biorców przeszczepu bez pierwotnej dysfunkcji przeszczepu.13

Wreszcie, VA-ECMO z powodzeniem stosowano również jako pomost do implantacji urządzenia wspomagającego pracę lewej komory (LVAD) lub przeszczepu serca u pacjentów z terminalną niewydolnością serca. Można ją również wykorzystać jako pomost do podjęcia decyzji u szybko dekompensującego się pacjenta, u którego rokowanie może być niepewne.15,16 Zastosowanie VA-ECMO rozszerza się na postępowanie pooperacyjne u pacjentów z LVAD, szczególnie u tych z krytyczną niewydolnością prawego serca. W tym przypadku zastosowanie VA-ECMO może umożliwić wspomaganie serca w czasie, gdy prawa komora dostosowuje się do zmian hemodynamicznych po implantacji LVAD.17

Zdarzenia niepożądane

Jak wspomniano, największym czynnikiem predykcyjnym wyników leczenia za pomocą VA-ECMO jest szybkie rozpoznanie i rozpoczęcie stosowania tej technologii. Jednak wykorzystanie VA-ECMO musi być starannie wyważone w stosunku do możliwych powikłań. Do najczęstszych zdarzeń niepożądanych należą krwawienie i zakrzepica. Podstawą postępowania w przypadku VA-ECMO jest antykoagulacja w celu zapobiegania zakrzepicy w obwodzie. Chociaż nie istnieją standardowe wartości docelowe dla antykoagulacji, sugerowany czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT) wynoszący 60-80 sekund jest zwyczajowo stosowany w celu zapobiegania zakrzepicy w obwodzie. U pacjentów, u których ryzyko krwawienia może być większe, można stosować aPTT 40-60 sekund. U pacjentów z niższymi wartościami docelowymi antykoagulacji należy zmaksymalizować przepływ przez obwód, aby zmniejszyć szansę zakrzepicy.

Do ryzyka krwawienia i zakrzepicy przyczyniają się hematologiczne konsekwencje utrzymywania obwodu ECMO, w tym hemoliza, nabyty niedobór czynnika von Willebranda i trombocytopenia. Te, wraz ze zwiększonym ryzykiem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i trombocytopenii indukowanej heparyną (z zakrzepicą lub bez), zwiększają ciężar powikłań hematologicznych u chorych leczonych za pomocą ECMO. Ze względu na dużą skłonność do tworzenia skrzeplin, znajomość potencjalnych miejsc komunikacji wewnątrzprzedsionkowej, takich jak ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub drożny otwór owalny, jest ważna dla dostosowania antykoagulacji w celu zmniejszenia ryzyka udaru i zminimalizowania następstw choroby zakrzepowo-zatorowej.

Po krwawieniach i zakrzepicy, zakażenie pozostaje najbardziej znaczącym powikłaniem związanym z zastosowaniem VA-ECMO. Sterylne techniki i kontrolowana implantacja (sala operacyjna, sala cewnikowania serca) gwarantują większy sukces w porównaniu z nagłym rozpoczęciem leczenia. Dłuższe stosowanie VA-ECMO wiąże się również z większym ryzykiem infekcji. Przypuszcza się, że wynika to z dłuższego czasu utrzymywania cewników w żyłach; ponadto pacjenci, którzy wymagają dłuższego wspomagania za pomocą VA-ECMO, są zwykle w stanie krytycznym i cierpią na dysfunkcję wielonarządową, co zwiększa ryzyko wystąpienia u nich zakażeń18. Ciągła profilaktyka antybiotykowa po rozpoczęciu VA-ECMO (z zastosowaniem dożylnej cefalosporyny pierwszej generacji) pozostaje opcją zapobiegania zakażeniom związanym z miejscem założenia cewnika, ale jej przydatność w zapobieganiu zakażeniom ogólnoustrojowym pozostaje kontrowersyjna.

Niedokrwienie kończyn jest również znanym powikłaniem VA-ECMO. Główną rolę odgrywa tu rozmiar kaniuli i jej położenie w stosunku do naczyń pacjenta. Oprócz niedokrwienia kończyn może również wystąpić zespół przedziałów skutkujący martwicą mięśni, kwasicą i amputacją kończyny dolnej. Zastosowanie cewnika reperfuzyjnego do perfuzji dystalnie od miejsca wprowadzenia kaniul ECMO zwiększa prawdopodobieństwo zachowania kończyny.19 Można to zrobić albo przez chirurgiczny przeszczep koniec do boku z obwodu ECMO do tętnicy udowej powierzchownej, albo przez cewnikowe wprowadzenie kaniuli reperfuzyjnej przez wsteczne wprowadzenie z naczyń dystalnych kończyny.

W miarę wydłużania się czasu przebywania w obwodzie VA-ECMO zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia dystocji lewej komory. VA-ECMO wytwarza dużą ilość obciążenia następczego dla lewej komory (LV), przeciwko któremu musi ona pracować. Może to powszechnie prowadzić do dystocji LV, a w konsekwencji do obrzęku płuc. W celu wspomagania dekompresji LV u pacjentów poddawanych ECMO stosowano różne strategie. Mogą to być wewnątrzaortalne pompy balonowe, pompy cewnikowe, wytworzenie septostomii przedsionkowej lub bezpośrednia dekompresja lewej komory, która wymaga umieszczenia na sali operacyjnej i może być obserwowana przy stosowaniu VA-ECMO we wstrząsie po kardiotomii. Częste badania echokardiograficzne, codzienna radiografia klatki piersiowej i ścisłe monitorowanie hemodynamiki mogą pomóc w identyfikacji dystocji LV i pogarszającego się obrzęku płuc, co ułatwi określenie czasu dekompresji LV.

Strategie postępowania

Nie ma dostępnych randomizowanych badań kontrolowanych dotyczących strategii postępowania w przypadku VA-ECMO. Istnieją jednak strategie postępowania, które są akceptowane w przypadku pacjentów wymagających tej terapii.2,5 Chociaż inicjacja VA-ECMO może nastąpić w ośrodkach niebędących ośrodkami opieki medycznej, zaleca się, aby w miarę możliwości dyskusje między świadczeniodawcami środowiskowymi a ośrodkami opieki medycznej odbywały się wcześnie po zidentyfikowaniu pacjentów ze zbliżającą się zapaścią sercowo-naczyniową. Jeśli jest to możliwe, w oparciu o stabilność hemodynamiczną, preferowane jest wczesne przeniesienie pacjentów do ośrodków opieki specjalistycznej, nawet przed rozpoczęciem VA-ECMO. Jeśli nie jest to możliwe, zaleca się przeniesienie pacjenta do ośrodka o wyższym poziomie opieki zdrowotnej wcześnie po implantacji, aby zapewnić ciągłe zarządzanie i przejście do dekaniulacji.

Ciągła obecność przy łóżku chorego kardio perfuzjonisty w celu nadzorowania i zarządzania obwodem ECMO jest wysoce zalecana, ponieważ lekarze nie są stale obecni przy łóżku chorego, a inni świadczeniodawcy muszą koncentrować się na zadaniach związanych z opieką krytyczną. Tak więc obecność perfuzjonisty, który koncentruje się na parametrach opartych na ECMO, w tym na antykoagulacji, celach wymiany gazowej, rzutach serca i temperaturze obwodu, ma ogromny wpływ na opiekę nad pacjentem z VA-ECMO.

Wkrótce po rozpoczęciu VA-ECMO rzut serca powinien być ukierunkowany na utrzymanie perfuzji narządów końcowych. W idealnym przypadku można to osiągnąć wyłącznie za pomocą obwodu VA-ECMO, dostosowując liczbę obrotów na minutę na obwodzie w celu zmaksymalizowania perfuzji, aby ułatwić powrót do zdrowia po zakończeniu obwodu. Niekiedy konieczna może być suplementacja inotropami w oparciu o inne parametry hemodynamiczne (średnie ciśnienie tętnicze, systemowy opór naczyniowy). Ponadto większość pacjentów poddawanych VA-ECMO będzie zaintubowana i wentylowana, szczególnie wcześnie po kaniulacji. Dopasowanie oksygenacji i wentylacji do ECMO wymaga skrupulatnej i częstej analizy hemodynamiki i gazów w krwi tętniczej. Jest to kamień węgielny zarządzania, który perfuzjonista przyłóżkowy może nadzorować w porozumieniu z lekarzem i zespołem ECMO.

Jak wspomniano wcześniej, antykoagulacja jest kamieniem węgielnym i potencjalną pułapką każdego obwodu ECMO. Chociaż aPTT w zakresie 60-80 jest celem wyjściowym dla antykoagulacji, można go dostosować, albo wyżej albo niżej, w oparciu o indywidualne potrzeby i profil ryzyka pacjenta. W połączeniu z tym, hemoliza związana z obiegami ECMO z czasem spowoduje niedokrwistość, która może wymagać przetoczenia preparatów krwi. Cele transfuzji, zwłaszcza koncentratu krwinek czerwonych, należy rozważyć w odniesieniu do ogólnego zindywidualizowanego planu leczenia każdego pacjenta.

U osób, które mogą być kandydatami do przeszczepu, zaleca się rozważne stosowanie produktów transfuzji, tak aby zminimalizować uczulenie w celu poprawy wyników po przeszczepie. Dotyczy to w szczególności transfuzji płytek krwi. Rutynowe transfuzje płytek krwi pochodzą ze źródeł zbiorczych lub od wielu dawców. Każda jednostka płytek krwi pochodzących od wielu dawców może potencjalnie narazić pacjenta poddawanego VA-ECMO na kontakt z wieloma antygenami leukocytów ludzkich, co może znacznie zwiększyć ryzyko uczulenia. U pacjentów z dużym prawdopodobieństwem przejścia na transplantację można rozważyć podanie płytek krwi od pojedynczego dawcy w celu zminimalizowania uczulenia, chociaż opcja płytek krwi od pojedynczego dawcy wiąże się z dodatkowym kosztem i rzadkością i powinna być zarezerwowana dla szczególnych przypadków.

Jak w przypadku każdej technologii stosowanej u krytycznie chorych pacjentów, dyskusje na temat stanu resuscytacji, celów terapii i rokowania pod koniec życia są niezbędne. W opiece nad chorym poddawanym VA-ECMO kluczowe znaczenie mają codzienne aktualizacje i rozmowy z członkami rodziny. Konsultację w zakresie opieki paliatywnej, jeśli jest dostępna, należy rozpocząć na wczesnym etapie procesu, najlepiej jeszcze przed rozpoczęciem obwodu ECMO.20

Wnioski

VA-ECMO jest sprawdzoną strategią wspierania chorych z zapaścią sercowo-naczyniową jako pomost do powrotu do zdrowia lub bardziej ostatecznej terapii. Rozpoczęcie terapii powinno być starannie rozważone u wybranych pacjentów. Korzystne jest wczesne przeniesienie i współzarządzanie z ośrodkami trzeciorzędowymi, które mają doświadczenie w opiece nad pacjentami z zaawansowaną niewydolnością serca klasy IV/stopnia D. Aby uniknąć powikłań, należy uważnie monitorować strategie i cele leczenia w miarę przechodzenia pacjentów do fazy zdrowienia lub bardziej definitywnych terapii.

Tabela 1: Wskazania do ECMO żylno-tętniczego

• Wstrząs kardiogenny: z lub bez zawału serca
• Pełne zapalenie mięśnia sercowego
• Nadciśnienie płucne i niewydolność prawego serca
• Zator płucny z kompromisem hemodynamicznym
• Zatrzymanie krążenia (wspomagana resuscytacja krążeniowo-oddechowa)
• Przedawkowanie leków przedawkowanie
• Kardiomiopatia niedokrwienna, w tym kardiomiopatia wywołana sepsą
• Pomost do podjęcia decyzji o przeszczepie lub VAD (LVAD/BiVAD)
• Wsparcie po operacji kardiochirurgicznej

Tabela 2: Common Complications of VA-ECMO (in Percent)

• Zakrzepica: 1-22%
• Krwawienie i koagulopatia, w tym hemoliza: 5-79%
• Niedokrwienie kończyn: 13-25%
• Infekcje: 17-49%
• Zdarzenia neurologiczne: 10-33%

TABELA 3: Cele dla początkowego leczenia (zaadaptowane z Lafc, et al)21

• Przepływ: 60-80 cc/kg/min
• FiO2: 100%
• SaO2: 100%
• MvO2: 60-75%
• SpO2: 95-100%
• pCO2: 35-45 mm Hg
• MAP: 60-90 mm Hg
• pH: 7,35-7,45
• Liczba płytek krwi: większa niż 80 000
• Hematokryt: większy niż 28%

1. Gelijins AC, Moskowitz AJ, et al. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure. N Engl J Med 2001;345:1435-43.
2. Rihal CS, Naidu SS, Givertz MM, et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS clinical expert consensus statement on the use of percutaneous mechanical circulatory support devices in cardiovascular care: endorsed by the American Heart Assocation, the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion; Affirmation of Value by the Canadian Association of Interventional Cardiology-Association Canadienne de Cardiologie d’intervention. J Am Coll Cardiol 2015;65:e1-20.
3. Abrams D, Combes A, Brodie D, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in cardiopulmonary disease in adults. J Am Coll Cardiol 2014;63:2769-78.
4. Takayama H, et al. Clinical outcome of mechanical circulatory support for refractory cardiogenic shock in the current era. J Heart Lung Transplant 2013;32:106-11.
5. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). ELSO Adult Cardiac Failure Supplement to the ELSO General Guideline (strona internetowa ELSO). 2013. Dostępne pod adresem: https://www.elso.org/Portals/0/IGD/Archive/FileManager/e76ef78eabcusersshyerdocumentselsoguidelinesforadultcardiacfailure1.3.pdf. Dostęp 6/2/2015.
6. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. N Engl J Med 1999;341:625-34.
7. Thiele H, Zeymer U, Neumann F-J, et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 2012;367:1287-96.
8. Asaumi Y, Yasuda S, Morii I, et al. Favourable clinical outcome in patients with cardiogenic shock due to fulminant myocarditis supported by percutaneous extracorporeal membrane oxygenation. Eur Heart J 2005;26:2185-92.
9. Brechot N, et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation support for refractory cardiovascular dysfunction during severe bacterial septic shock. Crit Care Med 2013;41:1616-26.
10. Shin TG, et al. Two-year survival and neurological outcome of in-hospital cardiac arrest patients rescued by extracorporeal cardiopulmonary resuscitation. Int J Cardiol 2013;168:3424-30.
11. Maekawa K, Tanno K, Hase M, Mori K, Asai Y. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for patients with out-of-hospital cardiac arrest of cardiac origin: a propensity-matched study and predictor analysis. Crit Care Med 2013;41:1186-96.
12. D’Alessandro C, Golmard JL, Barreda E, et al. Predictive risk factors for primary graft failure requiring temporary extra-corporeal membrane oxygenation support after cardiac transplantation in adults. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:962-9.
13. Marasco SF, Vale M, Pellegrino V, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in primary graft failure after heart transplantation. Ann Thoracic Surg 2010;90:1541-6.
14. Kittleson MM, Patel JK, Moriguchi JD, et al. Heart transplant recipients supported with extracorporeal membrane oxygenation: outcomes from a single-center experience. J Heart Lung Transplant 2011;30:1250-6.
15. Chung JC, Tsai PR, Chou NK, Chi NH, Wang SS, Ko WJ. Extracorporeal membrane oxygenation bridge to adult heart transplantation. Clin Transplant 2010;24:375-80.
16. Barth E, Durand M, Heylbroeck C, et al. Extracorporeal life support as a bridge to high-urgency heart transplantation. Clin Transplant 2012;26:484-8.
17. Takayama H, Naka Y, Kodali SK, et al. A novel approach to percutaneous right-ventricular mechanical support. Eur J Cardiothoracic Surg 2012;41:423-6.
18. Sun HY, Ko WJ, Tsai PR, et al. Infections occurring during extracorporeal membrane oxygenation use in adult patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:1125-32.
19. Jackson KW, Timpa J, McIlwain RB, et al. Side-arm grafts for femoral extracorporeal membrane oxygenation cannulation. Ann Thorac Surg 2012;94:e111-2.
20. Meltzer EC, Ivascu NS, Acres CA, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in adults: a brief review and ethical considerations for non-specialist health providers and hospitalists. J Hosp Med 2014;9:808-13.
21. Lafçı G, Budak AB, Yener AU, Cicek OF. Zastosowanie pozaustrojowego oksygenacji membranowej u dorosłych. Heart Lung Circ 2014;23:10-23.

Clinical Topics: Postępowanie przeciwzakrzepowe, Arrhythmias and Clinical EP, Kardiochirurgia, Wrodzone choroby serca i kardiologia dziecięca, Cukrzyca i choroby kardiometaboliczne, Niewydolność serca i kardiomiopatie, Inwazyjna angiografia sercowo-naczyniowa i interwencje, Nadciśnienie płucne i żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, Implantable Devices, SCD/Ventricular Arhythmrias, Kardiochirurgia i arytmie, Kardiochirurgia i CHD oraz Pediatria, Kardiochirurgia i niewydolność serca, Wrodzona choroba serca, CHD i pediatria i arytmie, CHD i pediatria i interwencje, CHD i pediatria i prewencja, CHD i pediatria i poprawa jakości, Ostra niewydolność serca, Niewydolność serca i biomarkery sercowe, Przeszczep serca, Mechaniczne wspomaganie krążenia, Nadciśnienie płucne, Interwencje i strukturalna choroba serca, Interwencje i medycyna naczyniowa

Keywords: Acidosis, Amputation, Anemia, Antibiotic Prophylaxis, Arterial Pressure, Blood Platelets, Cardiac Catheterization, Cardiac Output, Cardiac Surgical Procedures, Cardiopulmonary Bypass, Cardiopulmonary Resuscitation, Catheterization, Catheters, Indwelling, Cephalosporins, poznanie, zespoły kompartmentowe, opieka krytyczna, krytyczna choroba, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, zatorowość, rozedma płuc, erytrocyty, pozaustrojowa oksygenacja membranowa, tętnica udowa, otwór żylny, drożny, gazy, zatrzymanie akcji serca, niewydolność serca, transplantacja serca, Komory serca, Urządzenia wspomagające serce, Hematokryt, Hemoliza, Heparyna, Nadciśnienie płucne, Zapalenie mięśnia sercowego, Opieka paliatywna, Czas częściowej tromboplastyny, Liczba płytek krwi, Transfuzja płytek krwi, Pierwotna dysfunkcja przeszczepu, Rokowanie, Obrzęk płuc, Zatorowość płucna, Niewydolność nerek, Resuscytacja, Wstrząs, Kardiogenny, Wstrząs, Septyczny, Udar, Trzeciorzędowa opieka zdrowotna, Trombektomia, Trombocytopenia, Tromboembolizm, Zakrzepica, Transplantacja, Opór naczyniowy, Czynnik von Willebranda

< Wróć do listy