Abstract

Background and Objective: A Basedow-kór fokozott pszichiátriai morbiditással jár. Nem tisztázott, hogy ez a Basedow-kórral vagy önmagában a krónikus betegséggel függ-e össze. Vizsgálatunk célja az volt, hogy megbecsüljük a szorongásos és depressziós tünetek gyakoriságát Graves-betegségben szenvedő betegek körében egy másik krónikus pajzsmirigybetegségben, göbös strúmában szenvedő betegekhez képest, valamint hogy megvizsgáljuk a szorongás és depresszió meghatározó tényezőit Graves-betegségben. Módszerek: 157 keresztmetszeti mintavétellel kiválasztott Graves-kóros beteg, 17 újonnan diagnosztizált, 140 kezelt és 251 kontroll beteg noduláris golyva, kitöltötte a kórházi szorongás- és depresszióskálát (HADS). A csoportok közötti átlagos HADS-pontszámok közötti különbségeket többszörös lineáris regresszióval elemezték, kontrollálva a szocio-demográfiai változókat. A HADS-pontszámokat dichotomizáltan is elemezték: a >10 pont valószínű “szorongást”/valószínű “depressziót” jelez. A Graves-kór szorongásos és depressziós tüneteinek meghatározó tényezőit többszörös lineáris regresszióval vizsgálták. Eredmények: A Graves-kórban a szorongás (p = 0,008) és a depresszió (p = 0,014) szintje szignifikánsan magasabb volt, mint a kontrollcsoportban. A depresszió prevalenciája 10% volt Graves-kórban, szemben a 4%-kal noduláris golyva esetén (p = 0,038), a szorongásé 18, szemben a 13%-kal (p = 0,131). A szorongás (p = 0,04) és a depresszió (p = 0,01) tünetei a komorbiditással együtt nőttek. A szorongásos tünetek a Basedow-kór időtartamával együtt nőttek (p = 0,04). Sem a pajzsmirigyműködés, sem az autoantitestek szintje nem volt összefüggésben a szorongásos és depressziós tünetekkel. Következtetések: A szorongásos és depressziós tünetek súlyosabbak voltak Graves-betegségben, mint noduláris golyva esetén. A tünetek pozitívan korreláltak a komorbiditással és a Basedow-kór időtartamával, de sem a pajzsmirigyműködéssel, sem a pajzsmirigy autoimmunitással.

© 2014 European Thyroid Association Published by S. Karger AG, Basel

Bevezetés

A szorongás és a depresszió az általános populációt érintő gyakori mentális zavarok . Gyakran fordulnak elő krónikus szomatikus betegségekben, köztük pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő betegeknél . A pajzsmirigy alulműködést összefüggésbe hozták a depresszióval , de a szorongás és a depresszió fokozott gyakoriságát találjuk pajzsmirigy túlműködésben is , különösen a Basedow-kór korai szakaszában , az általános populációhoz vagy más krónikus pajzsmirigybetegségben szenvedő betegekhez képest . Továbbra is tisztázatlan, hogy a szorongás és a depresszió milyen mértékben kapcsolódik a krónikus betegséghez mint olyanhoz, vagy kizárólag a pajzsmirigy túlműködéshez. A pajzsmirigy-túlműködésben szenvedő betegek egyes vizsgálatai azt találták, hogy a szorongás és a depresszió tünetei a pajzsmirigyellenes gyógyszeres kezelés megkezdését követő hónapokon belül megszűntek, ami arra utal, hogy a pajzsmirigyhormonok megnövekedett szintje hozzájárulhat a szorongáshoz és a depresszióhoz. Mások azt találták, hogy a tünetek a sikeres pajzsmirigyellenes gyógyszeres kezelés ellenére is fennmaradtak, ami arra utal, hogy a szorongás és a depresszió inkább a pajzsmirigy túlműködés más aspektusaihoz, például a pajzsmirigy autoimmunitáshoz, mint a pajzsmirigyhormonok állapotához kapcsolódhat. A pajzsmirigy-peroxidáz antitestek (TPOAb) emelkedett szintjét néhány, de nem minden vizsgálatban közvetlenül összefüggésbe hozták a szorongással és a depresszióval . Csak egy tanulmány vizsgálta a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) receptor antitestek (TRAb) hatását a szorongásra és a depresszióra, és szignifikáns összefüggést talált a TRAb és a szorongás között .

Egy metaanalízis szerint a túlhalálozás a pajzsmirigy túlműködésben, kezelés esetén is, 20% körül van . Egy nemrégiben végzett populáción alapuló dán vizsgálatban ezt igazolták, 30%-os többletmortalitást találtak , ami bizonyos mértékig úgy tűnt, hogy összefügg a már meglévő szomatikus komorbiditás növekedésével. A közelmúltban végzett dán tanulmányok a pajzsmirigy túlműködés diagnózisa előtti és utáni morbiditás mértékét és típusát, valamint a Graves-féle és a nem Graves-féle pajzsmirigy túlműködés közötti különbségeket boncolgatták. A pszichiátriai morbiditás, akár már meglévő, akár a pajzsmirigy túlműködés következményeként, hozzájárulhat a pajzsmirigy túlműködésben szenvedő betegek megnövekedett morbiditásához és mortalitásához, de eddig kevesebb figyelmet kapott .

A jelen tanulmány célja az volt, hogy megbecsülje a szorongás és a depresszió gyakoriságát a Basedow-kóros betegek körében, és összehasonlítsa az eredményeket a más krónikus pajzsmirigybetegségben, jelen esetben göbös strúmában szenvedő betegeknél kapott eredményekkel. Célunk volt továbbá a Graves-kórban szenvedő betegek szorongásának és depressziójának lehetséges klinikai és szociodemográfiai meghatározó tényezőinek azonosítása.

Anyag és módszerek

Páciensek

A vizsgálati populáció 157 keresztmetszeti mintavételen alapuló Graves-kóros betegből (melyet emelkedett pajzsmirigyhormonszint, szupprimált TSH és TRAb jelenléte a diagnózis felállításakor) és 257 tüneteket mutató göbös göbös betegből állt. A klinikai Basedow-kórban szenvedő betegeket kizárták a vizsgálatból.

A vizsgálati populáció egy 2007-es nagyobb felmérés betegeinek egy alcsoportját képezte, és a mintavételi eljárást korábban részletesen leírták . Röviden, a betegeket két dániai egyetemi kórház, a koppenhágai Rigshospitalet Egyetemi Kórház és az Odense Egyetemi Kórház endokrinológiai ambulanciáiról toborozták. A betegek tájékozott beleegyezésüket adták a vizsgálatban való részvételhez. A vérvételre körülbelül egy időben került sor a kérdőív kitöltésével, amelyet vagy postán küldtek vissza, vagy személyesen adtak át a laboratóriumban vagy a klinikán a rendelés napján. Az elemzéseket azokon a betegeken végezték el, akiknek teljes és nem hiányzó értékei voltak mind a depressziós, mind a szorongásos tételekre vonatkozóan.

Páciensek beszámolója

A kórházi szorongás és depresszió skála (HADS) egy 14 tételből álló önkitöltős kérdőív (mindegyik 0-3 pontozású), amelyből 7 a depresszióra és 7 a szorongásos tünetekre vonatkozik . Ennek az eszköznek az egyik fő célja a szomatikusan beteg betegek körében az affektív tünetek azonosítása volt . Ezért a tételek a depresszió és a szorongás nem szomatikus aspektusaira összpontosítottak, hogy elkerüljék, hogy a szomatikus betegség tünetei, mint például a fáradtság, befolyásolják a méréseket .

A depressziós és szorongásos tételeket külön-külön két skálán foglalják össze 0-tól 21-ig terjedő skálán, ahol a magasabb pontszám több tünetet jelez. A HADS-pontszámokat kétféleképpen elemeztük: folyamatos és dichotomizált változóként a depresszió és a szorongás esetében. A >10 pontszámot úgy tekintettük, hogy az “eset” a “valószínűsíthető depresszió”, illetve a “valószínűsíthető szorongás” “esetét” jelzi. A szokásos ajánlásokat követve a statisztikai elemzésekhez a pontszámok teljes eloszlását használtuk, de leíró céllal az “esetek” gyakoriságát közöltük .

A szociodemográfiai adatokat, valamint a komorbiditásra és a kísérő gyógyszeres kezelésre vonatkozó információkat önbevallás alapján adtuk meg. A komorbiditásra vonatkozó információkat a krónikus betegségek előre meghatározott listáján keresztül kaptuk, beleértve az asztmát, allergiát, egyéb krónikus betegségeket, cukorbetegséget, szürkehályogot, magas vérnyomást, ischaemiás szívbetegséget, stroke-ot, krónikus bronchitist/emfizémát, arthrosist, csontritkulást, fekélyt, rákot, migrént, egyéb pszichiátriai betegséget, gerincbetegséget, inkontinenciát, stranguriát, fülzúgást és krónikus szorongást/depressziót.

Dániában az ilyen típusú vizsgálati protokoll nem igényel etikai bizottságok jóváhagyását, de megfelel a Helsinki III. nyilatkozatnak, és az Adatvédelmi Ügynökség jóváhagyta.

Biokémiai mérések

A szérum TSH, az összes tiroxin (T4), az összes trijódtironin (T3), a szabad T4 (fT4), a szabad T3 (fT3), a T3 felvétele (csak Odense Egyetemi Kórház), a TPOAb és a TRAb standard módszerekkel kerültek elemzésre a résztvevő kórházak laboratóriumaiban .

Statisztikai elemzés

Minden elemzést a SAS 9.1 programmal végeztünk. A minták jellemzését a SAS PROC FREQ, PROC MEANS, PROC TTEST és PROC NPAR1WAY eljárásokkal végeztük. A depressziós és szorongásos tünetek átlagos szintjeit, a két betegcsoportban a 0-21 skálán mért értékek szerint, többszörös lineáris regresszióval (SAS PROC GLM) hasonlítottuk össze. Az elemzéseket az életkor, a nem, az iskolai végzettség, a komorbiditás, az együttélés és a diagnózis óta eltelt idő (kovariánsok) tekintetében is kontrollálták. A Graves-betegségben szenvedő betegek tüneteinek súlyosságát meghatározó klinikai és szociodemográfiai tényezőket többszörös lineáris regresszióval (SAS PROC GLM) értékelték. A kovariánsok a következők voltak: életkor, nem, iskolai végzettség, komorbiditás, együttélés, a diagnózis óta eltelt idő, TRAb, TPOAb és pajzsmirigyfunkció (fT4 által reprezentálva) szintek. Érzékenységi elemzéseket végeztünk az fT3, a TSH, az aktuális pajzsmirigy-alulműködés (enyhe/túlzott hypo/hyperthyreosis, vö. 1. táblázat) és a kezeletlen állapot kovariánsainak külön-külön és egyszerre történő bevitelével a regressziós modellbe.

Eredmények

A betegek jellemzőit a vizsgálatba való felvételkor az 1. táblázat tartalmazza. A Basedow-kórban szenvedő betegek fiatalabbak, jobban képzettek és kevesebb komorbiditással rendelkeztek, mint a noduláris göbben szenvedő betegek. A várakozásoknak megfelelően alacsonyabb TSH-koncentrációval, magasabb teljes T4-, TPOAb- és TRAb-szinttel, valamint a betegség hosszabb időtartamával rendelkeztek, míg a nemek megoszlása és az együttélés tekintetében nem találtunk különbséget.

A Graves-betegségben szenvedő 157 beteg közül 29-nél (18%), míg a göbös golyva esetében 247 beteg közül 32-nél (13%) találtunk HADS-szorongást (p = 0,131). HADS-depressziót 157-ből 15 (10%) Graves-betegségben szenvedő betegnél találtak, ami szignifikánsan magasabb volt, mint a noduláris golyva esetén (251-ből 11 (4%) (p = 0,038)).

A többszörös lineáris regresszió alkalmazásával (2. táblázat) a Graves-betegségben szenvedő betegek szignifikánsan magasabb pontszámot értek el a szorongás és a depresszió skálán, mint a noduláris golyva esetén, még az életkor, a nem, az iskolai végzettség, a társbetegség, az együttélés és a Graves-betegség időtartama szerinti korrekciót követően is (depresszió: p = 0,024; szorongás: p = 0,007).

A Graves-betegek körében végzett többszörös lineáris regressziós elemzések (3. táblázat) a komorbiditással rendelkező betegek körében magasabb szorongásos pontszámot mutattak, mint a komorbiditás nélkülieknél (becsült különbség 3.41; p = 0,038), valamint a betegség hosszabb ideje fennálló betegek körében (becsült 0,02 pont/hónap; p = 0,035). A szorongási pontszám nem volt szignifikáns kapcsolatban az életkorral, a nemmel, az iskolai végzettséggel, az együttéléssel, illetve a TRAb, TPOAb vagy fT4 szintjével. A depressziós pontszám is magasabb volt a komorbiditással rendelkező Graves-betegeknél, mint a komorbiditás nélkülieknél (becsült különbség 3,9; p = 0,007), de ez független volt minden más kovariátortól. Az fT3, a TSH, az aktuális pajzsmirigyzavar vagy a kezeletlen állapot figyelembevételével végzett érzékenységi elemzések egyike sem változtatta meg szignifikánsan ezeket az eredményeket.

Diszkusszió

A Graves-betegségben szenvedő betegeknél szignifikánsan magasabb szorongásos és depressziós tüneti szintet találtunk, mint a noduláris golyva esetén. A HADS-szorongás 10%-os prevalenciájának egy része a noduláris golyva esetén a pajzsmirigy rosszindulatúságától való félelemnek tulajdonítható, amely komponens a Basedow-kóros betegeknél ritkábban van jelen.

Korábbi vizsgálatok a depresszió fokozott tüneteit mutatták ki kezeletlen és kezelt hyperthyreosisos betegeknél egyaránt . Suwalska és munkatársai keresztmetszeti vizsgálatukban 47 pajzsmirigy túlműködésben szenvedő betegnél és 58 egészséges kontrollcsoportnál vizsgálták a depresszió előfordulását és a depressziós tüneteket a Hamilton Depression Rating Scale és a Beck Depression Inventory segítségével. Ebben a vizsgálatban a Graves-betegségben szenvedő betegeknél a depressziós tünetek előfordulási gyakorisága 40% volt, ami sokkal magasabb, mint a mi vizsgálatunkban. Abból a vizsgálatból azonban nem derült ki, hogy a betegek frissen kezdődött és kezeletlen Basedow-kórban szenvedtek-e, vagy kezelt és euthyreoid betegek voltak-e.

A Hamilton Depression Rating Scale egy kérdőív, amelyet egy orvos tölt ki egy rövid interjú során, és megbízhatóbbnak tekinthető, mint az önértékeléses HADS a szorongásos és depressziós tünetek megragadásában. A HADS validitását azonban alátámasztják a HADS angol nyelvű változatával végzett vizsgálatok, amelyek 0,8-as vagy annál magasabb átlagos szenzitivitásról és specificitásról számolnak be . Mindazonáltal a szorongás/depresszió klinikai diagnózisának arany standardja az alapos pszichiátriai vizsgálat.

Vizsgálatunkban a komorbiditással rendelkező Graves-betegeknél több szorongásos és depressziós tünet fordult elő, mint a komorbiditás nélküli betegeknél. Jól ismert, hogy a szorongás és a depresszió összefügg bizonyos krónikus betegségekkel, beleértve a pajzsmirigy működési zavarokat is, és tükrözik a krónikus fizikai betegségnek a mentális egészségre gyakorolt káros hatását . Azonban két betegcsoportot hasonlítottunk össze, mindkettő krónikus pajzsmirigybetegségben szenvedett, és még az egyéb krónikus fizikai és mentális betegségek kontrollálása után is magasabb volt a szorongás és a depresszió tüneti szintje a Basedow-kórban szenvedő betegeknél, mint a göbös göbben szenvedő betegeknél, ami arra utal, hogy a fokozott pszichiátriai komorbiditás szorosabban kötődik a Basedow-kórhoz.

A szorongásos tünetek a Basedow-kór időtartamával növekedtek. Ennek az eredménynek az lehet a lehetséges magyarázata, hogy amikor a beteg felismeri, hogy a teljes és tartós remisszió esélye alacsony vagy akár nem is létezik, szorongás léphet fel. Továbbá nem zárható ki, hogy a pajzsmirigyhormon-koncentráció hosszabb időn át tartó tartós ingadozása a központi idegrendszerre gyakorolt közvetlen hatás révén mentális zavarokat idéz elő. A betegség változó időtartama csak az ismert betegség időtartamát írja le, így még ha a diagnózis felállítása és a vizsgálatban való részvétel között rövid idő telt is el, a betegnek potenciálisan sokkal hosszabb idő alatt is lehetett nem diagnosztizált betegsége. Ennek megfelelően ezt a változót óvatosan kell értelmezni.

Ebben a vizsgálatban nem találtunk szignifikáns összefüggést az fT4, TPOAb, TRAb és a szorongás vagy depresszió tünetei között Graves-kóros betegeknél. Az eredmények eltérnek a pajzsmirigyhormonok szorongásra és depresszióra gyakorolt hatását illetően. Trzepacz és munkatársai tanulmánya nem talált kapcsolatot a pajzsmirigyhormonok és a szorongás vagy a depresszió között. Mások szerint a pajzsmirigyhormonok túlzott szintje pszichiátriai tüneteket okozhat a központi idegrendszer közvetlen vagy közvetett, adrenerg aktivitáson keresztül történő befolyásolásával. Az emelkedett TPOAb-szintek és a depresszió közötti összefüggést is feltételezték . A depressziós betegek, bár biokémiailag euthyreoidak, pajzsmirigyműködésük megváltozhat, beleértve a T4 enyhe emelkedését, a tireotropin-felszabadító hormonra adott tompított TSH-választ és az éjszakai TSH-emelkedés elvesztését . Bár a pajzsmirigyhormonszintek hosszú időn át tartó ismételt ingadozása mentális zavarokat okozhat, a mi tervünk nem tette lehetővé az ilyen összefüggés vizsgálatát. Nem zárhatjuk ki, hogy a mentális tünetek gyakorisága még nagyobb lett volna, ha több kezeletlen és nyíltan pajzsmirigy túlműködésben szenvedő beteg lett volna, és/vagy ha orbitopátiás betegeket is bevontunk volna.

A megfigyeléses vizsgálatokban a kontrollcsoport kiválasztása kritikus. Az egyik lehetőség az általános populációval való összehasonlítás lenne, de ebben az esetben a depressziós vagy szorongásos tünetek megnövekedett szintjének megtalálása a pajzsmirigy-túlműködéses betegeknél a krónikus betegségnek tulajdonítható. Ennek figyelembevétele és a Basedow-kór önmagában való hatásának elkülönítése érdekében olyan kontrollcsoportot választottunk, amely egy másik krónikus pajzsmirigybetegségben szenved, de nem rendelkezik autoimmunitással és normális vagy közel normális pajzsmirigyműködéssel. A két csoport közötti kiindulási jellemzők (életkor, iskolai végzettség, a pajzsmirigybetegség időtartama, pajzsmirigyfunkció) közötti különbség ebből a szempontból korlátot jelent, de ezen kiindulási jellemzőknek a többszörös regressziós elemzésekben történő kiigazítása nem változtatta meg jelentősen az eredményeket vagy a következtetéseket, és azt jelzi, hogy a kiindulási különbségek zavaró hatása csekély.

A Graves-orbitopátiás betegeket kizártuk, mivel ez a betegség nagyon legyengítő lehet, és intuitív módon várhatóan a szorongás és a depresszió nagyobb gyakoriságával járna. Bunevicius és munkatársai tanulmánya alátámasztotta ezt a feltételezést, mivel a kutatók a Graves-kóros orbitopátiás betegeknél a mentális zavarok fokozott prevalenciáját találták.

A Graves-kóros betegek jövőbeli kutatásaiban érdekes lenne a szorongás és a depresszió prevalenciáját egy alapos pszichiátriai interjú után pszichiáter által felállított klinikai diagnózis segítségével értékelni, és ezt longitudinálisan végezni. Először is, ez lehetővé tenné a szorongás és a depresszió közötti ok-okozati összefüggésekre vonatkozó következtetések levonását, és feltárná a lehetséges mögöttes kockázati tényezőket. Másodszor, megvilágíthatná, hogy a szorongást és a depressziót milyen mértékben befolyásolják más specifikus krónikus betegségek.

Összefoglalva, a HADS-szel értékelt szorongás és depresszió magasabb volt a Basedow-kórban szenvedő betegeknél, mint a göbös göbös betegeknél – a kovariánsokra való korrekció után is -, ami arra utal, hogy a szorongás és a depresszió szorosan kapcsolódik a Basedow-kórhoz, és nem csupán a krónikus betegséghez. A komorbiditás azonban növelte a szorongásos és depressziós tüneteket, és minél hosszabb ideig tartott a Basedow-kór, annál súlyosabbak voltak a szorongásos tünetek.

Acknowledgements

L. Hegedüs-t a Novo Nordisk Alapítvány korlátlan kutatási ösztöndíja támogatja. T. Watt, L. Hegedüs, J. Bue Bjorner, M. Groenvold, S. Bonnema, Å. Krogh Rasmussen és U. Feldt-Rasmussen a The Danish Agency for Science, Technology and Innovation (támogatás 271-09-0143) és a Danish Council for Independent Research (támogatás 09-066886) támogatásával.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzőknek nincs nyilvánosságra hozandó összeférhetetlensége.

Author Contacts

Cikk / publikáció adatai