Tünetek

Amint az várható volt, a parézis tünetei túlnyomórészt a glottikus elégtelenség tünetei, még akkor is, ha a gége mindkét oldala érintett. Ez azért van így, mert ritkán fordul elő, hogy a parézis olyan sűrű legyen, hogy olyan mértékben károsítsa az abdukciót, hogy a légutak érdemben beszűküljenek. Másrészt a fonatorikus glottikus funkciót még az idegi bemenet enyhe hiányosságai is befolyásolják. Még ha a glottikus záródás durván megfelelőnek is tűnik, a hangszalagfeszülés aszimmetriája befolyásolhatja a hangmagasságot, a hangképességet és a magas vagy alacsony intenzitású fonációt.

A hangszalagparézisben szenvedő betegek leggyakoribb panasza a rekedtség. A durva hangminőség mellett a betegek panaszkodhatnak lihegő hangra, hangképzés közbeni légszomjra, fokozott hangképzési erőfeszítésre, a háttérzaj fölötti beszéd vagy a távolról való hallás nehézségeire, valamint a hang használat közbeni elhalványulására és a hangmagasság korlátozására . A tünetek csak kedvezőtlen akusztikai környezetben jelentkezhetnek – például tanításkor vagy szabadtéri beszéd közben. A tünetek általában a nap folyamán válnak hangsúlyosabbá, ahogy a kompenzációs mechanizmusok kifáradnak. Az idiopátiás hangszalagbénuláshoz hasonlóan nem ritka, hogy a tünetek felső légúti fertőzés után kezdődnek. A társuló nyelési tünetek ritkák.

Bár ebben a cikkben elsősorban a gége motoros idegeinek bénulásával foglalkozunk, nincs okunk feltételezni, hogy ne létezhetne szenzoros bénulás is, amely külön-külön vagy egyidejűleg különálló tünetekkel járna. A gége szenzoros vizsgálatának eszközei, különösen a túlérzékenység vagy a diszesztéziák tekintetében, továbbra is csökevényesek vagy hiányoznak, ami megnehezíti a leírást. A globusérzést, a krónikus köhögést és a gégegörcsöt mind a gége szenzoros neuropátiájának tulajdonították. Legalábbis a köhögés esetében némi sikert értek el neuromoduláló gyógyszeres kezeléssel, ami hitelt ad az ilyen feltételezéseknek. A gége neuropathiáról azt is feltételezik, hogy hozzájárul a gége mozgási rendellenességek egész spektrumához, beleértve a paradox hangszalagmozgást, a paroxizmális hangszalag diszfunkciót és az úgynevezett irritábilis gége szindrómát. A diagnózisok és leírások e kevéssé definiált halmaza közötti válogatás a jelenlegi terminológia jelentős kétértelműségei és ellentmondásai miatt kihívást jelent, és meghaladja e felülvizsgálat kereteit.

Tünetek: Laryngoszkópia

Nem túlzás azt állítani, hogy egy elszánt megfigyelő gyakorlatilag minden gégében megtalálhatja a paresis jeleit. Ellentétben az olyan rendszerekkel, mint például az ember extraokuláris izmai, ahol a diskoordináció funkcionális hátrányt jelent, valószínű, hogy a hangszalagok mozgásának aszimmetriájával szemben van némi evolúciós tolerancia. Mindaddig, amíg a glottikus záródás megfelelő és élénk, az abdukciós vagy addukciós elmaradás valószínűleg nincs hatással a légutak védelmére. Így a hangszalagok mozgásának aszimmetriája valószínűleg klinikai jelentőséggel nem bír. Ugyanakkor a parézis egyetlen klinikai jele is lehet.

A témát általában szakértői vélemények alapján tárgyalják; csak a közelmúltban vetették alá kritikai vizsgálatnak. Mint bizonyíték hiányában gyakran előfordul, a vélemények erősen megalapozottak. Általában a hangszalag hipomobilitást és a glotticus elégtelenséget szokták a motoros paresis leggyakoribb jeleinek tekinteni. A gyakorlatban ezeket a jeleket finomságuk miatt nehéz lehet megkülönböztetni, és még nehezebb, hogy a szakemberek egyetértsenek bennük. A magassági eltérés talán a kvintesszenciális példa egy ilyen leletre, amelyre gyakran hivatkoznak, de ritkán van konszenzus. A “meghajlás” egy különösen pontatlan, alapvetően leíró kifejezés, amely a hártyás hangszalag homorúságára utal, amely lehet hipotónia vagy atrófia eredménye, ez utóbbi nem feltétlenül neurogén eredetű. Néha még diagnózisként is használják, de kétértelműsége miatt valószínűleg jobb lenne teljesen elkerülni.

Fleischer és munkatársai rámutattak, hogy az arytenoid mozgásának megfigyelése félrevezető lehet, és hangsúlyozták a hangszalagfolyamat és magának a membrános hangszalagnak a megfigyelésének fontosságát. Ezzel szemben Sufyan és munkatársai jól megalapozott érveket mutattak be az arytenoid forgás megfigyelése mellett, amely különösen a laterális cricoarytenoid paresis jele. Az értékelés szisztematikus megközelítését alkalmazva megfigyeléseik magas interrater megbízhatóságúnak bizonyultak. Rubin és munkatársai leírták, hogy a vizsgálat során a nem megfelelően ingerelt izomzat kifárasztása érdekében ismétlődő fonatorikus feladatokkal hangsúlyozzák a hangszalagok hipomobilitását. Carroll és munkatársai hivatalosan leírtak egy olyan módszert, amelyet sokan használnak a glottalis elégtelenség becslésére a stroboszkópia során rögzített glottalis ciklus képkockánkénti elemzésével. Belafsky és munkatársai rámutattak, hogy a szupraglottikus túlműködés a mögöttes glottikus elégtelenség jele, és önmagában fel kell vetnie a parézis kérdését, különösen, ha aszimmetrikus. Ez a jellemző különösen hasznos a klinikai gyakorlatban, mivel sok más jellemzőnél jobban elkülöníthető.

A strobovideolaryngoszkópia a bruttó mozgás mellett a hangszalagrezgés jellemzőinek értékelésére is lehetőséget nyújt. Mivel ezek a mögöttes hangszalagfeszültség különbségeit tükrözik, várhatóan érzékenyebbek lesznek az enyhe parézis jelenlétére. Egy esetről szóló beszámoló a nagysebességű képalkotás hasonló lehetőségére utal . A rezgés aszimmetriája – beleértve a fázis és amplitúdó különbségeit is – bizonyítottan jól korrelál az elektromiográfiás eltérések jelenlétével, de a szakértő bírák rosszul teljesítettek a parézis oldalának aszimmetria alapján történő azonosítására tett kísérleteikben.

A felső gégeideg-parézist és -bénulást gyakran külön alcsoportként tárgyalják, valószínűleg kevéssé indokoltan, tekintve a gégeideg-neuropátia megállapított változékonyságát, kivéve a műtéti sérülések esetét. Ezen a területen ez volt az egyetlen in vivo kísérleti vizsgálat tárgya. Roy és munkatársai lidokain által kiváltott és elektromiográfiailag igazolt gégefőideg-bénulásban szenvedő alanyok vizsgálatát vak megfigyelőknek osztották ki. Az egyetlen megbízható jelnek az epiglottis levélnyélnek a parézis oldalára való eltérése bizonyult a magas hangú fonáció során, egy olyan jel, amelyet korábban még a legelszántabb szakemberek sem támogattak, és amelyet klinikailag biztosan nem használtak. Klinikai hasznossága további tanulmányozásra vár, és Roy és munkatársai munkája arra emlékeztet bennünket, hogy körültekintőek legyünk a feltételezéseinkben, és talán mindenekelőtt maradjunk alázatosak.

Mielőtt elhagynánk a gégetükrözés témáját, érdemes megjegyezni, hogy a parézis a gége más patológiás leleteinek oka is lehet. Két csoport mutatott rá a kapcsolatra az érintkezési elváltozások és a paresisből eredő mögöttes glotticus elégtelenség között . Koufman és Belafsky azt javasolta, hogy a pszeudociszták – a rezgőszegély fusiform, áttetsző elváltozásai – mindig a mögöttes parézis következményei. A feltételezett mechanizmus a fokozott nyírási trauma az erőlködő glotticus záródás miatt. Bár érdekes, ez a magyarázat továbbra is problematikus, mivel nem magyarázza sem az ilyen elváltozások nőknél való túlsúlyát, sem az elváltozás majdnem általános egyoldalúságát (az erőlködő glottiszzárás okozta trauma feltehetően kétoldali), sem azt a tényt, hogy a legtöbb ilyen elváltozás nem újul ki a sebészi eltávolítás után. Ráadásul még a véletlenszerű megfontolás is azt mutatja, hogy ilyen elváltozások szinte soha nem fordulnak elő nyílt bénulás esetén, még akkor sem, ha a glotticus záródás megfelelő, mint a spontán javulás vagy medializáció után. Mindezek ellenére az éber vizsgáló még mindig felhasználhatja az ilyen elváltozások jelenlétét arra, hogy figyelmét a mögöttes paresis lehetőségére irányítsa.

Elektromiográfia

Szinte minden szerző, aki a paresis témájával foglalkozott, megjegyezte a klinikai megfigyelések és az elektromiográfiás leletek közötti eltérést . Az egyik sorozatban körülbelül minden negyedik betegnél volt olyan elektromiográfiás lelet, amelyet az endoszkópos vizsgáló nem jelzett előre ; egy másikban a váratlan leletek előfordulása még ennél is magasabb volt – körülbelül 40 % . A gége mozgásának ártatlan aszimmetriája, amelyre korábban utaltam, kétségtelenül itt is zavaró tényező.

A gége elektromiográfiát gyakran szubjektívnek tartják, de a gége elektromiográfia kevésbé lehet szubjektív, mint a laryngoszkópia és a stroboszkópia idegrendszeri károsodás esetén. A fibrillációk, pozitív éles hullámok vagy polifázisos motoros egység akciós potenciálok egyértelmű és egyértelmű jelei az új vagy régi neurológiai károsodásnak. Sajnos parézisben az ilyen őszintén kóros leletek nem mindig vannak jelen vagy nem különböztethetők meg a megőrzött izomaktivitás jelével szemben. Előfordulhat, hogy csak az egyébként normálisnak tűnő motoros egység akciós potenciáljainak csökkent rekrutációja van jelen. Mivel ez a relatív változás kicsi lehet, és az izom nem teljes aktiválása vagy a tű nem optimális elhelyezése utánozhatja, az orvos megítélése és – elkerülhetetlenül – a hiba szerepe megmarad. Egy másik jellemző talán még nagyobb jelentőségű: a harántcsíkolt izmokban a maximális interferenciaminta jellemzően csak a maximális izometriás összehúzódás 30 %-ánál van jelen, ami nyitva hagyja annak lehetőségét, hogy még a meglehetősen jelentős parézist is teljesen figyelmen kívül hagyja az elektromiográfia. Így, bár a hangszalagparézisre vonatkozó specificitása valószínűleg magas, az érzékenysége minden bizonnyal kisebb, és potenciálisan sokkal kisebb, mint azt feltételezzük. Bár az elektromiográfia olyan információkat szolgáltathat, amelyeket a laringoszkópia nem, nem egyértelmű, hogy pontosabb eszköz-e, mint a laringoszkópia vagy a stroboszkópia, és talán kevés alapja van annak, hogy a hangszalagparézis diagnózisának arany standardjának tekintsük, ahogyan azt nagyon sok tanulmány teszi.

Kezelés

A közzétett beszámolók szerint a hangszalagbénulásban szenvedő betegek reagáltak a szteroidokra és vírusellenes szerekre, hangterápiára, injekciós augmentációra és egy- vagy kétoldali medializációs laryngoplasztikára. Mivel a hangszalag jelentős mozgást tart meg, az arytenoid immobilizálását igénylő eljárások, mint például az arytenoid adductio, nem hasznosak. Hasonló okokból a reinnerváció kevéssé alkalmas a diagnózis felállítására, mert a reinnerváció még teljes bénulás esetén sem képes a mozgást azon a szinten túl helyreállítani, ameddig az általában paresisben kezdetben megmarad.

Az itt vizsgált diagnosztikai nehézségek fényében érdemes kiemelni a kezelés diagnosztikai célú felhasználását. A rendelőben történő, alacsony morbiditású injekciós augmentáció újbóli elérhetősége, amelyet a distal-chip endoszkópok jobb láthatósága és a megbocsátóbb injektálható anyagok megjelenése tett lehetővé, lehetővé tette a kezelési kísérlet mérlegelését még olyan betegeknél is, akiknél a diagnózis nem biztos . Az injekciós augmentációt követő tüneti javulás közvetlenebbül igazolja a diagnózist, mint a laryngoszkópia vagy az elektromiográfia. Bár talán kevésbé elegáns, mint az e két módszerrel történő diagnózis, közvetlenül válaszol a nagyon gyakorlatias kérdésre is: “Segít-e az augmentáció ennek a betegnek a tünetein?” Ennek eredményeképpen a próbainjekciós augmentáció lehet ma a legmegbízhatóbb és legpraktikusabb eszköz a hangszalagparézis diagnózisának vizsgálatára.