1. táblázat

Methanol	Elektrolitok és a vér Gáz	Oszmolalitás	Savak
Serum > 10 mg/dl	(Metabolikus acidózis, kompenzáló légzési alkalózis) pH < 7.35 Bikarbonát < 8 mmol/L	Elemelkedett > 300 mOsm/kg	Laktát általában < 3 mmol/L
Urin > 20 mg/dL	pCO2 csökkent Emelkedett anion gap > 20 mmol/L, különösen később	Oszmolális rés > 20 mOsm/kg, különösen korán	Formát > 5 mmol/L

Vannak olyan tényezők, amelyek befolyásolhatják a laboreredményeket? Különösen, szed-e a páciense olyan gyógyszereket – vény nélkül kapható gyógyszereket vagy gyógynövényeket -, amelyek befolyásolhatják a laboreredményeket?

A metanol széles körben elérhető, és számos jogszerű felhasználási módja van oldószerként, tisztítószerként és fagyállószerként, és zavaros lehet, hogy a termékben metanol, etilénglikol vagy más glikol van-e jelen. Mivel a metanol beszerzése adómentes, az alkoholisták etanolhelyettesítőként használják, és nagy koncentrációban jelen lehet az illegálisan lepárolt szeszes italokban. A metanolt a nem italcélú etanolhoz adják, hogy ivásra alkalmatlanná tegyék. Ha a kórtörténetben szociális etanolhasználat szerepel, több áldozatra lehet számítani.

Az ozmolalitást fagyáspont-depresszióval kell mérni (a gőz harmatpontnyomásos módszerek nem megbízhatóak illékony ozmolitok esetén). Bármely kis ozmolit, mint például az etanol, izopropanol, aceton, etilén vagy propilénglikol, megemelkedett ozmolális réssel járul hozzá. Ezek közül azonban csak a metanol és az etilénglikol okoz emelkedett anionhézagot. Az ozmolális rés kiszámításához a szérum nátrium, a glükóz és a vér karbamid-nitrogén (BUN) egyidejű mérése szükséges.

A metanolmérgezés diagnózisa és alakulása szempontjából két okból is fontos az etanol együttes fogyasztása. Először is, mivel az alkohol-dehidrogenáz gátlása révén megakadályozza a toxikus metabolitok képződését, a tünetek megjelenése (és az anionhézag vagy a formiát kimutatásának lehetősége) csökken. Másodszor, az etanol hozzájárulása az ozmolális réshez megzavarja a diagnózist és esetleg késlelteti a kezelést. Ha a betegnek jelentős etanolterhelése van kifejezett metabolikus acidózissal együtt, a metanolmérgezés valószínűségét komolyan át kell gondolni; fontolja meg a propilénglikolt, mivel annak laktáttá történő metabolizmusa etanol jelenlétében előrehalad.

A toxicitás jellege miatt a szérummetanol nem függ össze az állapot súlyosságával. Szinte semmilyen szinten nem toxikus, mindaddig, amíg metabolizmusa blokkolva van.

A metanol nem befolyásolja érzékelhetően az etanol gyors, pontszerű vagy enzimatikus vizsgálatát, illetve a légzési etanol teszteket.

Mely laboratóriumi eredmények abszolút megerősítőek?

A metanol viszonylag stabil a vérben, de fluor-oxalát konzerválószert kell használni, ha etanol meghatározására is szükség van.

A metanol gázkromatográfiás elemzése az arany standard a metanolmérgezés diagnózisának felállításához. Ezenkívül ez a vizsgálat általában képes az etanol, az aceton és az izopropanol kimutatására és mennyiségi meghatározására. Különböző házi készítésű oldószer-szűrések kínálhatók, és fontos, hogy pontosan meggyőződjünk arról, hogy milyen vegyületeket tartalmaz, különben a diagnózis kimaradhat.

A vér metanol-koncentrációja nem korrelál a mérgezés súlyosságával, még akkor sem, ha a bevétel időpontja ismert, mivel az acidózis mértéke a kimenetel fő meghatározója. A diagnózis felállítása és a kezelés megkezdése után a szérummetanol ismételt meghatározása nem hasznos, kivéve, ha az intoxikáció nem szűnik meg a várt idő alatt. Ha a beteg későn jelentkezik, előfordulhat, hogy nem lehet kimutatni a metanol jelenlétét. Ebben a helyzetben, vagy ha a metanolvizsgálat nem áll rendelkezésre, a szérumban a formiát kimutatása tekinthető diagnosztikusnak. Enzimatikus tesztek állnak rendelkezésre formiát-dehidrogenázzal, de ezek nem gyakran állnak rendelkezésre (a koncentrációk 5 és 35 mmol/l között változnak).

Metanol- vagy formiátvizsgálat hiányában a diagnózis és a kezelés elsősorban a kórtörténeten, a sav-bázis státuszon és más metabolikus okok kizárásán alapul.

Milyen vizsgálatokat kell kérnem a klinikai Dx megerősítéséhez? Ezenkívül milyen utóvizsgálatok lehetnek hasznosak?

A korának megfelelő nőknél vizelet terhességi tesztet kell végezni.

Húgyúti drogszűrést kell kérni, ha fennáll a gyanú, hogy más szerek is szerepet játszanak. Ez lehet egy sor egyszerű immunvizsgálat a szabadidős drogokra, amely elvégezhető Point of Care vagy laboratóriumi tesztként. A laboratóriumi tesztek gyakran tartalmaznak paracetamolt és szalicilátot. Ez meghatározza, hogy a klinikai képet kizárólag a metanol okozza-e, vagy a szedatív hipnotikus szerek, például benzodiazepinek, barbiturátok vagy opioidok együttes fogyasztása zavarja meg, és utalhat más toxinokra, amelyek hozzájárulhatnak a metabolikus acidózishoz.

Urinalízis

Bár a kalcium-oxalátkristályok hiánya inkább a metanol-, mint az etilénglikol-mérgezés diagnózisát valószínűsíti, nem szabad megerősítésként használni. Néha a gyártó fluoreszcens markert ad a termékhez, amely ultraibolya (UV) lámpa használatával kimutatható a vizeletben. Ez a vizsgálat téves pozitív eredményekre hajlamos, és a fluoreszcencia hiánya nem zárja ki a jelentős mértékű bevételt.

Kálcium és kreatinin

Bár ezeket rutinszerűen el lehet rendelni, a hipokalcémia és a veseelégtelenség hiánya a metanol és nem az etilénglikol-mérgezés felé tereli a diagnózist.

Oszmolális rés

Az ozmolális rés kiszámításához a szérum nátrium, a glükóz és a vér karbamidnitrogén (BUN) egyidejű mérése szükséges. Miután az etanol jelenlétét kizártuk, ez az információ felhasználható a jelen lévő metanol hozzávetőleges mennyiségének óvatos kiszámításához a megfigyelt rés alapján az alábbiak szerint:

Kiszámított ozmolalitás mOsm/kg = 2 = +

Ozmolális rés = mért ozmolalitás – számított ozmolalitás, amely általában <10 mosm/kg

Szérum metanol (mg/dl) = (10 – ozmolális rés ) x 3.2

Ne feledkezzen meg a mérésről és a beadott etanol figyelembevételéről. Ha az etanolkoncentráció ismert, az ozmolális rés metanolnak tulajdonított része felhasználható a metanolkoncentráció kiszámításához:

Serum metanol mg/dl = 3,2

A tárolt minták párolgás révén metanolt veszíthetnek, és metanol kerülhet a mintákba a metanolos standardoldatokat tartalmazó hűtőszekrényekben történő tárolás során. Az oldószeres szűrésekhez a mintákat gyakran speciális tárolóedényekben kérik, speciális kezelési feltételekkel, de mindig minimális légtérrel kell kivenni, hogy elkerüljék a szállítás közbeni veszteséget.

Metabolizmus

A metanol önmagában viszonylag jóindulatú. A dózis kevesebb mint 10%-a választódik ki változatlanul. A hepatikus metabolizmus nagymértékben növeli a toxicitását, de ez hatékonyan blokkolható vagy etanollal (kb. 100 mg/dl a szérumban), vagy lehetőleg 4-metilpirazollal (fomepizol), mivel ez nem veszélyezteti a beteg mentális állapotát. Az első metabolikus lépés az alkohol-dehidrogenáz (ADH) enzimatikus átalakulása formaldehiddé, majd ezt követően az aldehid-dehidrogenáz (ALDH) átalakítja formiáttá. Mindkét reakció sav (H+) keletkezik, kimeríti a nikotinamid-adenin-dinukleotidot (NAD), és a sejtet az anerob légzés felé tolja el, ami kedvez a hipoglikémiának és a tejsavas acidózisnak.

A hangyasav gátolja a mitokondriális citokróm a3-at, és veszélyezteti az oxidatív foszforilációt és a mitokondriumok életképességét. Mivel nincs hatékony mechanizmus a formiát szemen kívüli elszállítására, látáskárosodás következik be. Az acidózis fokozódásával a formiát az agyban is visszamarad, hasonló metabolikus következményekkel. Hasonlóképpen a folsav vesekiválasztása is csökken acidózisban a tubuláris transzportverseny miatt. A pH-egyensúly teljes helyreállítása bikarbonát-infúzióval a metabolikus helyreállítás fő támasza. A formiát CO2-vé és vízzé történő detoxifikációja a szervezet folsavkészletétől függ, amely sebességkorlátozó. A formát a glutationt is kimeríti, ami további oxidatív károsodást eredményez. Ennek a végső lépésnek a katalizálására folinsavat (leukovorin) vagy folsavat adnak.

Várható kinetika

A metanol csúcskoncentrációja a vérben körülbelül 30-90 perccel a bevétel után következik be. Az elimináció nulladik rendű, körülbelül az etanol kapacitásának felével (~8 mg/dl/óra). A formaldehid felezési ideje gyors (1-2 perc), de a formiáté sokkal hosszabb. A 4-metil-pyrazol után a metanol metabolizmusa megközelíti az elsőrendűt, felezési ideje 20-80 óra.

Vannak-e olyan tényezők, amelyek befolyásolhatják a laboratóriumi eredményeket? Különösen, szed-e a beteg olyan gyógyszereket – vény nélkül kapható gyógyszereket vagy gyógynövényeket -, amelyek befolyásolhatják a laboreredményeket?

Ha a diagnózis az ozmolális résen alapul, más ozmolitok jelenléte megzavarhatja a diagnózist. Számos intravénás gyógyszer propilénglikolban oldódik, amely idővel felhalmozódhat a plazmában. Az ozmolális réshez való hozzájárulás a propilénglikol molekulatömegéből kiszámítható (mOsm/kg = propilénglikol mg/dl/7,6). A hemodialízist súlyos metanolmérgezésben néha nemcsak a metanol eltávolítására, hanem a metabolikus savak felhalmozódására és a vesefunkció pótlására is alkalmazzák. Ha a beteg etanolinfúziót kap, ezt is eltávolítják a dialízis során, és vagy az adagot kell megduplázni, vagy etanolt kell adni a dialízisfolyadékhoz a metanol-metabolizmus megakadályozása érdekében. Gondos etanol-monitorozásra van szükség.

Kritikusan beteg betegeknél emelkedett ozmolális gátak lehetnek. A metanolmérgezés kategorikus kizárása a 10 mOsm’kg-nál kisebb ozmolális rés alapján nem indokolt, mint ahogy az sem, hogy egy alacsony elővizsgálati valószínűségű betegnél az ozmolális rés kis mértékű emelkedését metanolnak tulajdonítsuk. A 25 mOsm/kg-nál nagyobb ozmolális réseket kevés más anyag okozza, és a nagy, megmagyarázhatatlan rés a megfelelő klinikai környezetben a közelmúltban történt toxikus alkoholbevitel feltételezett bizonyítéka. A specifikus azonosításhoz vagy a lehetőségek leszűkítéséhez további vizsgálatokra van szükség.

A laktátvizsgálatokat nem befolyásolja a formiát jelenléte.

A vizeletben lévő nagy mennyiségű hippursav olyan kristályokat képezhet, amelyek összetéveszthetők a kalcium-oxaláttal, és így a diagnózist a metanol-mérgezéstől az etilénglikol felé terelhetik el.