Discussion

Az elmozdult ízületen belüli sarokcsonttörések műtéti kezelése lehetővé teszi az anatómiai redukciót, és helyreállítja az alakot, a magasságot és az igazodást. Célja továbbá a subtalaris és a calcaneocuboid ízületek redukciója a csökkent oldalfal és a peroneus inak, valamint a talaris deklinációs szög csökkenése érdekében. A betegeknek képesnek kell lenniük a normál cipő viselésére, normális járásra és hosszabb ideig fájdalommentesnek kell maradniuk.9-12 Több mint hat évtizeddel ezelőtt Palmer és Essex-Lopresti hangsúlyozta e törések redukciójának szükségességét, mivel a nem teljes redukcióból származó rossz eredményekről számoltak be13,14 . A lábszárcsont alatti ízület helyreállítása szintén kulcsfontosságú, mivel kimutatták, hogy a Bohler-szög aránya a sérült és a normál oldal között alacsonyabb a nem kielégítő kimenetelű betegeknél.15

A kiterjedt hátsó fazetta károsodással rendelkező betegeknél, akiknél tüneti osteoarthritis miatt szükség lehet a lábszárcsont fúziójára, az elsődleges nyílt reponálás és belső rögzítés helyreállítja a sarokcsont alakját és biomechanikáját. Radnay és munkatársai jobb funkcionális eredményt és kevesebb sebszövődményt mutattak ki a nyitott reponálást és belső rögzítést követő subtalaris fúziót követően, összehasonlítva a nem operatív kezelést követő malunion miatt végzett fúzióval.16 A műtéti kezelés tehát helyreállítja az anatómiát a sarok varus deformitásának, az oldalsó fal kifúvódásának és a subtalaris ízület kongruenciájának korrekciója szempontjából. Következésképpen, még ha a betegek egy kis alcsoportjánál szükség is lesz szubtalaris fúzióra, ezek a betegek jobb eredményt érnek el, mint azok, akiknél megnövekedett sarokszélesség vagy a sarok varus deformitása áll fenn. Úgy gondoljuk, hogy ez önmagában is erős érvet szolgáltat a megfelelő esetekben a műtéti kezelés mellett.

Ebben az összefüggésben érdemes megjegyezni, hogy nem mindenkinél, aki ilyen ízületen belüli törést szenved, feltétlenül alakul ki osteoarthritis. A poszttraumás osteoarthritishez vezető mechanikai károsodás mértéke az ütés intenzitásának függvénye.17 A nagyobb energiájú ütés nagyobb helyi szövetkárosodást okoz.18,19 Hasonlóképpen, az alacsony energiájú töréseknél két éven belül kevéssé vagy egyáltalán nem áll fenn az osteoarthritis kockázata.17 A poszttraumás osteoarthritis a chondrocitákból felszabaduló szabad gyökök, valamint a proinflammatorikus citokinek következménye is.18,20 Állatkísérletek kimutatták, hogy ezeket genetikai tényezők szabályozzák, amelyek eldöntik, hogy mely betegeknél alakul ki osteoarthritis, és melyeknél nem.17,21

A lágyrész-szövődmények, a sebfertőzés és a későbbi revíziós beavatkozások előfordulása az egyik oka annak, hogy a műtéti kezelés kiesett a népszerűségből.12,22-24 Bár a konzervatív kezelés kiküszöböli a műtéttel járó kockázatokat, a magasság és az igazodás elvesztése tüneti malunionhoz vezet.25 Az oldalsó fal kitágulása a sarok kiszélesedését és a peroneus inak subfibularis impingementjét okozza. Egyéb kóros leletek közé tartozik a magasságvesztés, amely a boka dorsiflexiójának csökkenését és a sarokcsont gumójának elmozdulását eredményezi, ami a hátsó lábfej varus diszkalignációjához vezet.25-29

A fenti standard protokollt követjük már több mint egy évtizede. A műtét előtti tervezésünk magában foglalja a műtéti rögzítés egyértelmű céljának kitűzését, általában a hátsó subtalaris ízület helyreállítását, a sarokvarus korrigálását vagy az oldalfal kidudorodásának csökkentését, vagy ezek kombinációját.

A mi vizsgálati populációnkban csak egy fertőzés és egy reoperáció történt kiemelkedő fémmunka miatt. Ezek a számok meglehetősen alacsonyak az irodalomban közölt eredményekhez képest.6 A lágyrész-szövődmények fokozott előfordulását dohányosok, cukorbetegek és neuropátiás betegek esetében több tanulmány is egyértelműen kimutatta.30-34 Az ilyen szövődmények kockázatának csökkentésében nagy szerepet játszott az a szigorú kiválasztási kritériumunk, hogy kizártuk a dohányosokat és a neuropátiás vagy vaszkulopátiás betegeket. Ha a bőrrel vagy a lágyrészekkel kapcsolatban aggodalom merült fel, a beteget szigorúan kórházban tartottuk, és szigorúan elrendeltük az emelést és a jégcsomagolást.

A lágyrész-szövődmények alacsony aránya különös jelentőséget tulajdonít annak, hogy 2014-ben a brit saroktörési vizsgálat 19%-os fertőzési arányról és 11%-os másodlagos műtétről számolt be.6 Ez a vizsgálat egy pragmatikus, multicentrikus, randomizált, kontrollált vizsgálat volt. Arra a következtetésre jutottak, hogy a műtéti kezelés nem jelent előnyt az ilyen sérülések nem műtéti kezelésével szemben. Ráadásul a lágyrész-szövődmények és az újbóli műtét kockázata túl magas volt.

A vizsgálatot érő legfőbb kritika a jelentős szelekciós torzítás volt.7 A vizsgálatba bevonhatónak ítélt 502 betegnek csak 30%-a adta beleegyezését a részvételhez. A kohorsz több mint fele (58%) a sérülés jellegétől függően az egyik vagy a másik kezelési formát részesítette előnyben. Összességében a vizsgálat idején a toborzó központokba jelentkező 2 006 betegnek csak 7,5%-át vonták be a vizsgálatba. Ezenkívül a vizsgálat csak két évig tartott.6 A hosszabb távú nyomon követés feltárhatja a műtéti és a nem műtéti csoport közötti különbségeket. Bizonyítékok vannak arra, hogy az ilyen törések tüneteinek megszűnése akár két évig vagy még tovább is eltarthat.23

A sorozatunkban szereplő összes sarokcsonttörést a láb- és bokaosztályon operálták és kezelték pre és posztoperatívan, nem pedig általános baleseti sebészek. A vezető szerző hangsúlyozta a subtalaris ízület anatómiai redukciójának és az oldalsó fal kifúvásának, valamint az alacsony profilú lemezekkel történő rögzítésnek a fontosságát. A műtét utáni lefolyást is szorosan nyomon követték, és egy hét múlva felülvizsgálatot végeztek, hogy ellenőrizzék a lágyrészproblémák korai jeleit.

Mivel ez egy retrospektív kohorszvizsgálat volt, a bizonyítékok szintjét tekintve elmarad. A lágyrész-szövődmények 1,3%-os (1/80) és a korai újraműtétek 1,3%-os (1/80) aránya azonban nem hagyható figyelmen kívül. Ezeket az alacsony számokat az ilyen sérült betegek teljes ellátása során követett szigorú protokollnak tulajdonítjuk. Meg kell jegyezni, hogy az ilyen törésekkel jelentkező betegek általában a fiatal munkásosztályból kerülnek ki, és ők a családjuk kenyérkeresői. Ennek eredményeképpen a munkába való mielőbbi visszatérést biztosító legjobb átfogó ellátás elengedhetetlen.