A röntgenfelvételen rejtett törés gyanúja esetén a sürgősségi orvosnak két lehetősége van: több vizsgálat vagy több idő.

A több vizsgálat további röntgenfelvételeket vagy korszerű képalkotást (CT vagy MRI) jelent.

A több idő azt jelenti, hogy a beteget a gyanús diagnózis miatt kezeljük, és megszervezzük a sorozatvizsgálatot.

Három esetet fogok tárgyalni, és feltárom az ED kezelési lehetőségeit.

1. eset: Okkult scaphoid törés

Egy 26 éves nő a kinyújtott kezére esett, és izolált csuklófájdalma, érzékeny tubus és scaphoid tubercle van. A csukló röntgenfelvételei a scaphoid nézetekkel normálisak.

Diagnózis: okkult scaphoid törés gyanúja.

A követéses vizsgálatok kimutatták, hogy a “scaphoid törés gyanúja” diagnózissal rendelkező betegek 75-80%-ánál nem áll fenn törés.1,2 Aggodalomra ad okot, hogy sok beteget szükségtelenül immobilizálnak és alacsony hozamú követési időpontot igényelnek. Ezek az aggályok arra késztettek néhány sürgősségi osztályt, hogy csukló CT protokollt vezessenek be a kezdeti látogatás során, hogy megpróbálják véglegesen kizárni vagy kizárni a scaphoid törést. Egy metaanalízis kimutatta, hogy a CT szenzitivitása és specificitása az okkult scaphoid-törések tekintetében 0,72 (95% CI, 0,36-0,92), illetve 0,99 (95% CI, 0,71-1,00).3 Még a CT sem zárja ki véglegesen a törést, és tévesen megnyugtató lehet. Továbbá, ha a beteg radiális oldali csuklófájdalma részleges scapholunate szalag (SLL) sérüléséből ered, a CT normális lehet. Ha a beteg később elesik az SLL gyógyulása közben (ami hetekig-hónapokig eltarthat), a második erőhatás a részleges szakadást teljes szakadássá változtathatja, ami műtéti kezelést igényel.

A MRI-t gyakran a legjobb fejlett képalkotási lehetőségnek tekintik, mivel megmutatja a csontot és a lágyrészeket. Egy metaanalízis szerint az MRI érzékenysége és specificitása az okkult scaphoidtörések tekintetében 0,88 (95% CI, 0,64-0,97), illetve 1,00 (95% CI, 0,38-1,00).3 Egy másik kisebb vizsgálat szerint a korai MRI a radiográfiailag okkult scaphoidtörések 20%-át nem vette észre.4 Ezért a normális MRI sem zárja ki véglegesen a törést. Ezenkívül a magas költségek és az alacsony hozzáférés megakadályozza, hogy az MRI a sürgősségi betegellátás során az okkult scaphoidtörés gyanúja esetén fejlett képalkotási lehetőségként játsszon szerepet.

A csontvizsgálat a magas érzékenység miatt megfontolandó, bár ez a modalitás egyre kevésbé elterjedt. A csontszkennelés érzékenysége és specificitása az okkult scaphoid törések esetében 0,99 (95% CI, 0,69-1,00), illetve 0,86 (95% CI, 0,73-0,94) volt, de ennek a képalkotó módszernek számos hátránya van a sürgősségi osztályon.3 A törés kimutatásához a csontszkennelésnek általában 48-72 órára van szüksége a sérülés után ahhoz, hogy megbízhatóan pozitív legyen (bár a modern csontszkenneléseknek kevesebb időre lehet szükségük). Tekintettel a nagy érzékenységre, a 48-72 órán belüli negatív csontvizsgálat lényegében kizárja a törést, de a CT-hez hasonlóan a normális csontvizsgálat sem zárja ki az SLL-szakadást. Sajnos a pozitív csontvizsgálatot az alacsony specificitás hátráltatja. Hamis pozitív eredményt adhat bármely olyan állapot, amely növeli a csont metabolikus aktivitását, például csontzúzódás, fertőzés, gyulladás, degeneratív ízületi betegség és daganat. Ezenkívül a csontvizsgálat jelentős ionizáló sugárzással jár (50 mellkasi röntgensugárzással egyenértékű). A csontvizsgálatok meglehetősen időigényesek, és csak bizonyos munkaidőben állnak rendelkezésre, valamint izotóp rendelkezésre állást igényelnek. A csontszkennelések fontos információkat hagynak ki, beleértve a törés mintázatát és/vagy pontos helyét, ami megnehezíti az adott törés prognózisának értékelését. Ezért a pozitív csontvizsgálatot gyakran követi valamilyen háromdimenziós képalkotó eljárás (általában CT). Ennek eredményeképpen a sürgősségi osztályon a scaphoid törés gyanúja esetén végzett radionuklid csontszkennelés nagyrészt nem praktikus.