Meghatározás
A trokárokat használó eljárások
A trokárok használatának leírása
A trokárok kialakításának leírása
Kockázatok
Morbiditás és halálozási arány

Meghatározás

A trokár egy sebészeti eszköz. Ez egy üreges henger, amelybe egy másik, hegyes vagy tompa végű, obturátornak nevezett darab illeszkedik. Különböző sebészeti eszközöknek egy érbe vagy testüregbe történő behelyezésére szolgál. A trokárok eredetileg háromoldalú hegyes eszközök voltak, de ma már többféle kivitelben, különböző fokú élességgel készülnek. Néha csak az obturátor részt nevezik trokárnak, és az egész készüléket trokárnak és kanülnek nevezik.

A trokárokat használó eljárások

A trokárokat használhatják sebészeti eszközök behelyezésére laparoszkópia során, amely eljárás lehetővé teszi a hasüreg vizsgálatát a testfal minimális vágásával. Az olyan laparoszkópos eljárások, amelyeknél trokárokat használnak, közé tartozik a méheltávolítás, az endometriózis abláció és a salpingectomia. A trokárok segítségével intravénás kanül (hajlékony cső) vezethető be egy érbe, hogy lehetővé tegye folyadékok vagy gyógyszerek beadását. A trokárokat emberi holttesteken is használhatják a balzsamozási eljárás során, hogy segítsék a testnedvek elvezetését az úgynevezett aspiráció során.

A trokár használatának leírása

Laparoszkópia

A laparoszkópos eljárás során használt első trokárt elsődleges trokárnak nevezik. Az elsődleges trokárt a peritoneális üregbe vezetik be, és az obturátor részt visszahúzzák. Az elsődleges trokárnak a peritoneális üregbe történő behelyezéséhez elegendő erőre van szükség ahhoz, hogy az obturátorral áthatoljon a test falán, ugyanakkor elkerülje az alatta lévő struktúrák sérülését. Megfelelő képzettség és készség szükséges az elsődleges trokár megfelelő behelyezéséhez az “ellenőrzött szúrás” néven ismert, irányított erővel. A kanül a behelyezési helyen marad, és hozzáférési nyílásként szolgál, amelyen keresztül más műszereket helyeznek a helyére. A kanülön keresztül laparoszkóp (kamera) vagy más sebészeti eszköz vezethető be a testüregbe. A laparoszkóp behelyezése után a sebész láthatja a test belső struktúráit. Az elsődleges trokár behelyezésekor azonban általában úgy történik, hogy a közvetlenül alatta fekvő struktúrák nem láthatók. Ezért az elsődleges trokár behelyezését néha “vakszúrásnak” nevezik A belső szervek sérülésének lehetőségét csökkenti, ha a trokár behelyezése előtt a hasüregbe szén-dioxid gázt juttatunk, hogy a testfalat távol tartsuk a szervektől. Az egyes eljárásokhoz több trokart is lehet használni. A laparoszkópiák elvégzéséhez általában két-öt trokárra van szükség. Minden egyes trokár behelyezése életveszélyes sérülés kockázatával jár.

Balzsamozás

A trokárokat emberi holttestek balzsamozása során használják a testnedvek elvezetésére szolgáló csövek behelyezésére. Miután a vért balzsamozó vegyszerekkel helyettesítették, a trokart behelyezik, és egy szívótömlőhöz csatlakoztatják a leszíváshoz. A behelyezés a köldök közelében történik a fő testüregek leszívása érdekében. A folyadék kiszivattyúzása után a trokart leválasztják a szívótömlőről, és egy üreg-balzsamozó folyadékot tartalmazó palackhoz csatlakoztatják. A trokárt ezután a testüregek folyadékkal való feltöltésére

használják. A trokár szúrását egy műanyag dugóval, az úgynevezett trokárgombbal zárják le.

A trokárkialakítások leírása

A trokárok egy-két alapvető kialakítástól számos kialakításig fejlődtek. Az FDA által végzett legutóbbi trokár felülvizsgálat szerint 2003-ban több mint 100 különböző márkanevet gyártottak több mint 20 különböző gyártótól. A trokárok lehetnek hegyesek, hegyükön vágó pengével, tompák és pengék nélküliek, védőpajzzsal ellátottak, vagy tartalmazhatnak egy apró kamerát a testbe való irányított, optikai behatoláshoz.

Vágó trokárok

A vágó trokárokat éles hegyekkel tervezték, hogy metszést ejtsenek a test falán és megkönnyítsék a kanül behelyezését a peritoneális üregbe. Az éles trokárvégek lehetnek háromoldalúak és piramis alakúak vagy kúposak. Többféle vágó trokár létezik, amelyek többsége vak behatolást igényel a hashártyaüregbe. A vágó trokárok a legkevesebb erőt igénylik a testüregbe való behelyezéshez. Azonban ezek okozzák a legnagyobb műtét utáni fájdalmat, hegesedést és néha sérvképződést. A vágó trokárok jelentik a legnagyobb kockázatot a fő erek sérülése vagy a belső szervek, például a belek átszúrása szempontjából. A vágó trokárok a legtöbb életveszélyes sérüléssel járnak, különösen azoknál a betegeknél, akiknél a trokár behelyezése nehezen kivitelezhető.

Pajzsos vágó trokárok

A trokárokat visszahúzható védőpajzzsal tervezték, amely a hegyes hegyet a hasüregbe való behelyezés előtt és után is takarja. A pajzsot 1984-ben adták hozzá a trokárok kialakításához, hogy megkíséreljék megvédeni a hasi és kismedencei ereket és szerveket a trokár hegyével történő véletlen szúrástól. Emiatt az árnyékolt csúcsokat eredetileg “biztonsági trokaroknak” nevezték. Az azonban vitatott, hogy az árnyékolt csúcs valóban indokolja-e a “biztonsági trokár” elnevezést. Az árnyékolt trokárokkal kapcsolatban súlyos sérülések és halálesetek is előfordultak. Az FDA által végzett trokárbiztonsági felülvizsgálatok szerint az árnyékolt trokárok megfelelő használat esetén némileg jobb biztonsági profillal rendelkezhetnek. A pajzsos trokárok használatával kapcsolatos általános aggodalom azonban az, hogy a sebész tévesen biztonságban érzi magát, ami a pajzs ellenére véletlen sérülésekhez vezet. Kimutatták, hogy maga a pajzs károsítja az ereket, és a pajzsos trokárok még mindig életveszélyes sérüléseket okozhatnak. Az árnyékolt trokárok “biztonságosságát” bizonyító adatok hiánya és a korábban leírt problémák miatti aggodalom miatt az FDA 1996-ban arra kérte a gyártókat, hogy ne használják a “biztonsági trokárok” kifejezést az árnyékolt trokárok leírásakor.

Kés nélküli trokárok

A trokárokat is különböző fokú tompasággal tervezték, hogy a peritoneális üregbe való behelyezéskor segítsenek megelőzni az erek vagy belső szervek véletlen sérülését. A Hasson-trokár nagyon tompa, és átnyomja a hasfal rétegeit, ahelyett, hogy elvágná azokat. A szövetszálak csupán elválasztódnak, nem pedig felszeletelődnek, és a trokár eltávolítása után természetes módon visszahelyeződhetnek. A vágó trokárokkal összehasonlítva a tompa trokároknak nagyobb erőt igényel a hashártyaüregbe való behelyezés. Azonban kisebb trokár behelyezési szöveti defektusokat hoznak létre, amelyek gyógyulása kevesebb időt vesz igénybe, csökkentik a sérv kialakulásának gyakoriságát, kevesebb hegesedést okoznak, és kevesebb műtét utáni fájdalmat okoznak a trokár behelyezési helyén. A penge nélküli trokárokat azért tervezték, hogy minimalizálják a trokárral kapcsolatos sérüléseket vagy a belső struktúrák átszúrását.

A Hasson-trokárt a Hasson “cut-down” vagy “open” technikával hajtják végre. A Hasson-trokárok annyira tompa végűek, hogy csak azután vezethetők be a peritoneális üregbe, miután a sebész egy kis 2-3 cm-es bemetszést ejtett, amelyen keresztül a trokárt benyomja (innen a “cut-dow” technika kifejezés). A sebész látja azt a területet, amelyen keresztül a trokár behatol, ezért az eljárás nem igényel vak behelyezést (innen a “nyitott” technika elnevezés). A Hasson-trókocsit ezután retraktorokkal együtt lehet használni más eszközök, például laparoszkóp bevezetésére a testüregbe. A Hasson-technika előnye a hagyományos vágó trokárokkal szemben, hogy nyílt technika (szemben a vak behelyezéssel), és így tovább csökkentheti az ereket és a belső szerveket érintő kockázatot. Az, hogy a Hasson-technika mint ilyen sikeres-e vagy sem, vitatott kérdés, a tanulmányok különösen abban térnek el, hogy van-e valódi előnye a szervsérülések tekintetében. A tompa trokárok egyes típusai a hasüregbe való belépéskor sugárirányban tágulnak, hogy a hasfalat felemeljék és eltávolítsák a belső struktúráktól. Az, hogy a trokárnak ez a kialakítása nagyobb biztonsági tartalékot biztosít-e és csökkenti-e a sérülés kockázatát, szintén vitatott.

Optikai trokárok

Az eddig tárgyalt trokárok mindegyike csak vak hozzáférést biztosít a peritoneális üregbe, ami potenciálisan véletlen, életveszélyes sérülésekhez vezethet. 1994-ben olyan trokárokat fejlesztettek ki, amelyek hegyénél egy apró “ablakot” helyeztek el a laparoszkóp számára. Ez a kialakítású trokár lehetővé teszi a sebész számára, hogy a laparoszkópon keresztül megfigyelje az elsődleges trokár behelyezését, és megszünteti a vak kezdeti szúrás szükségességét. A sebész ténylegesen láthatja az egyes szövetrétegeket, amelyeken a trokár eszköz áthatol, valamint az alatta lévő hasüreg és belső struktúrákat. Bár ez a kialakítás előrelépés a vakon behelyezett trokárokhoz képest, az optikai trokárokkal kapcsolatban még mindig számolnak be sérülésekről.

Kockázatok

A trokár használata az engem fenyegető sérülések kockázatával jár. A sérülések leggyakrabban az elsődleges trokár kezdeti behelyezése során következnek be, gyakran a trokár vakon történő behelyezése során, mielőtt a laparoszkóp behelyezhető lenne. A kockázatot az jelenti, hogy a hasfal áthatolásához alkalmazott erő a trokart véletlenül egy vérérbe lökheti, vagy átszúrhat egy belső szervet, például a vastagbelet. Ez érvérzést vagy életveszélyes bakteriális fertőzéseket eredményezhet. Minden beteg és körülmény más-más erő kifejtését igényli a trokár behelyezéséhez. A sebész részéről ügyességet és tapasztalatot igényel a trokár megfelelő erővel történő behelyezése a hasüregbe való behatoláshoz, ugyanakkor elegendő kontrollt kell fenntartani a trokár mozgásának megállításához, miután a hasfalon áthaladt. A troka behelyezéséhez szükséges erő és a trokár sérülése közötti biztonsági tartalék nagyon kicsi, különösen gyermekek és kis termetű, vékony felnőttek esetében. A tompa trokárok behelyezéséhez több erőre van szükség, mint a vágó trokárokhoz. E trokárok tompa élei ellenére a behatoláshoz szükséges többleterő hozzájárul a trokárnak a belekbe való behatolásának és sérülésének kockázatához. Ezenkívül minél nagyobb a trokár, annál nagyobb a beteg sérülésének kockázata. A sebészek minden egyes beteg esetében a lehető legkisebb trokárt használják.

A korábbi hasi műtéten átesett betegeknél nagyobb a trokársérülés kockázata. Hasi műtétek után a belső szervek és a hasüreg egyéb struktúrái néha hegszövetet képeznek, amely miatt a hasfalhoz tapadnak. Ha a belső struktúrák a trokár behatolásának helyéhez tapadnak, még a has széndioxidgázzal való feltöltése sem elegendő ahhoz, hogy a trokár elsődleges behelyezésekor távol tartsa őket a sérülés útjától. Emiatt a vak behelyezésű trokárokat nem szabad olyan betegeknél alkalmazni, akiknek a kórtörténetében már volt hasi műtét. Ha a beteg kórtörténetében szerepel alhasi műtét, van egy olyan hely, amely biztonságosan használható a trokár behelyezésére, az úgynevezett Palmer-pont. A Palmer-pont a has bal felső kvadránsában található, és általában nem tartalmaz olyan belső struktúrákat, amelyek a trokár behelyezésekor megsérülhetnek.

Morbiditás és mortalitás

A trokár sérülésének leggyakoribb típusai a vérzéshez vezető érsérülés és a peritoneális fertőzéshez vezető bélsérülés. A trokárral kapcsolatos sérülések morbiditása és mortalitása nő, ha nem észlelik időben. A trokársérülések felismerésének vagy kezelésének késedelme végzetes lehet a beteg számára. A sérülések leggyakrabban az elsődleges trokár behelyezésekor fordulnak elő, ami a laparoszkópiáknak talán a legnagyobb kockázattal járó lépése.

A trokár használata kiterjedt képzést, tapasztalatot, kézügyességet, izomerő, kontrollt és a kapcsolódó kockázatok ismeretét igényli az egyes betegtípusok esetében. A morbiditás és a mortalitás a sebész készségszintjének, a trokár típusának és a beteg alapú kockázati tényezőknek a kombinációjából adódik. Akár a beteg, akár az orvos részéről, a sérülés tüneteinek nem időben történő felismerése nagyban hozzájárul a trokár használatának morbiditásához és mortalitásához.

A vak trokár behelyezésével járó sérülés beteg alapú kockázati tényezői

• Kori hasi műtétek
• Gyermekek
• Kisgyermekek
• Kisgyermek, vékony testalkat
• A hasi bőr többszöri terhesség miatti elváltozásai
• Atrofizált hasi izomzat

A vak trokár behelyezéssel végzett eljárások alternatívái

• Laparotómia
• Hasson nyitott technika
• Radialisan-táguló és optikai hozzáférésű trokárok

KULCSFELTÉTELEK

Atrófia- A testszövetek elsorvadása.

Kadaver- Holttest.

Kanül- Egy testüregbe bevezetett cső.

Endometriózis abláció- A hasüregben lévő struktúrákon lerakódott endometriális szövetek eltávolításának eljárása.

Embalminálás- Egy halott test vegyi anyagokkal történő kezelése, hogy megóvják a bomlástól.

Hemorrhage- Túlzott vérveszteség az érfalakon keresztül.

Hernia- Egy struktúra kiemelkedése a normálisan azt tartalmazó szöveteken keresztül.

Hysterectomia- A méh eltávolítása.

Laparoszkópia- A testbe behelyezett apró kamera, amelyet laparoszkópiának nevezett sebészeti beavatkozásoknál használnak.

Laparoszkópia- A hasüregben végzett minimálisan invazív műtétek egy típusa.

Laparotomia- Az ágyékon végzett bemetszés.

Morbiditás- Betegség vagy betegség állapota.

Obturátor- Bármilyen szerkezet, amely elzár egy nyílást. A trokár obturátornak van egy hegye, amelyet a testfal áthatolására használnak, miközben a trokárkészülék kanüljében tartják.

Peritoneális üreg- A hasüreg azon része, amely számos szervet tartalmaz.

Retractor- A műtéti mezőtől távol lévő struktúrák megtartására használt sebészeti eszköz.

Salpingectomia- A méhszáj eltávolítása.

• Palmer pont használata a trokár behelyezéséhez (korábbi hasi műtéttel rendelkező betegeknél)

A hasüregbe történő belső vérzés lehetséges jelei és tünetei

• Vérszegénység, fáradékonyság, és sápadtság
• Alacsony…láz
• fokozódó pulzusszám
• alacsony vérnyomás
• vállfájdalom
• szédülés
• ájulás
• émelygés
• étvágytalanság

A kezeletlen bélsérülés lehetséges jelei és tünetei

• tájékonytalan has
• Fájdalom
• Láz és hidegrázás
• Éhség elvesztése
• Éhség és hányás
• Elfokozott légzésszám
• Elfokozott szívritmus
• alacsony vérnyomás
• csökkent vizelettermelés
• Gáz- vagy székletürítési képtelenség

.