Míg ez az áttekintés nem törekszik kimerítő keresésre, a keresési protokoll eredményeinek rövid összefoglalása a keresési folyamat általános megértését szolgálja. Az 1. ábra a tanulmányok keresési folyamatát részletező folyamatábrát mutatja.

A kezdeti elektronikus keresések 2110 tételt eredményeztek, ami a duplikációk és a nem kapcsolódó tételek kiszűrése után 759-re csökkent. A hivatkozási listák vizsgálata további 43 tétellel egészítette ki a keresést. A 625 irreleváns anyag kiszűrése után 177 tétel maradt. A végső áttekintésbe csak a befogadási kritériumoknak megfelelő cikkek kerültek be (n = 61).

A cikkek áttekintése

Az azonosított publikációk 1961 és 2012 között keltek. Tizenegy nyugati iparosodott ország (Ausztrália, Kanada, Franciaország, Németország, Franciaország, Olaszország, Írország, Hollandia, Hollandia, Svédország, Svájc, Egyesült Királyság és az Egyesült Államok) 61 cikkéből nyertek adatokat.

Négy fő témát azonosítottak. A szakirodalomban jelentősen eltérő mértékben foglalkoztak ezekkel a témákkal, illetve határozták meg azokat. Úgy tűnik, hogy fogalmilag elkülönülnek egymástól, de bizonyos mértékig össze is kapcsolódnak. Az intézményesülés fogalmainak alapjául szolgáló négy vezérelv a következő: a) az ellátó intézmények téglái és malterai, b) az ellátást szabályozó politikai és jogi keretek, c) a klinikai felelősség és paternalizmus a klinikus-beteg kapcsolatban, valamint d) a betegnek az intézményesített ellátáshoz való alkalmazkodása. E tanulmányok jellemzőit az 1. táblázat foglalja össze. Az egyes publikációk néha egynél több témával foglalkoztak.

A megállapítások feltárták az intézményesülés jellemzőit és tapasztalatait, valamint azt, hogy a fogalom hogyan fejlődött, és kronologikusan hogyan alakultak ki a különböző témák (lásd a 2. ábrát). Áttekintésünk legtöbb írása, azaz a 61-ből 43 az elmúlt húsz évből származik. A korábbi időszakból származó tanulmányok az intézményesülésnek mint a betegek intézményi ellátásra adott válaszának felismerésére és az intézményi ellátás betegek önkoncepciójára gyakorolt hatására összpontosítanak, míg a későbbi tanulmányok az ellátást szabályozó politikai és jogi keretekre, valamint a klinikai felelősségre és a paternalizmusra helyezik a hangsúlyt a klinikus-beteg kapcsolatokban. Összefoglalva, a klinikai felelősség és a paternalizmus témája a klinikus-beteg kapcsolatokban csak a pszichiátriai intézményről szóló legújabb vitákban válik láthatóvá, míg az intézményesülés mint az ellátóintézmények téglája és habarcsa fogalma a kezdetektől napjainkig része volt az intézményesülés konceptualizációjának.

A gondozóintézetek téglái és malterai

Goffman hangsúlyozta, hogy a pszichiátriai kórházakat “a külvilággal való társadalmi érintkezés és a távozás akadálya jellemzi, amely gyakran egyenesen a fizikai létesítménybe van beépítve, például zárt ajtók, magas falak, szögesdrót, sziklák, sziklák, víz, erdők vagy mocsarak” . A “tégla és habarcs” ilyen fizikai elemeit a szakirodalom még mindig számos hagyományos intézmény, például a kórházak és a bentlakásos ápolási intézmények kulcsfontosságú jellemzőjeként határozza meg. Másrészt, a történelmi kontextustól eltérve, a modern pszichiátriai fekvőbeteg-ellátó intézmények közötti határvonal kevésbé egyértelmű. A kutatások azt mutatják, hogy a közösségi alapú mentális egészségügyi ellátás kiterjesztése csökkentette a pszichiátriai intézmények és a külvilág közötti fizikai határt és elszigeteltséget . Megállapították például, hogy a Colorado Mental Health Institute egyik törvényszéki pszichiátriai osztályán a szilárd falak helyett inkább a kerítést választották a kültéri pihenőudvarok anyagául .

Goffman fogalmához hasonlóan, de kissé eltérő módon lehet megragadni a pszichiátriai intézmény fogalmát az épület építészeti kialakítása alapján . A pszichiátriai kórházak szerkezeti kialakítása szerepet játszhat a kezelési folyamatban, de az orvosok biztonságában is . A 19. század eleje óta az elmegyógyintézetek építészeti elrendezése abból a meggyőződésből ered, hogy a gyógyulás csak akkor következhet be, ha a pszichiátriai betegeket elszigetelik a megszokott otthoni környezetüktől, és megfelelő “terápiás térbe” helyezik őket. Ehhez kapcsolódóan jelenleg az “építészeti paternalizmus” kifejezést használják, és vizsgálták a pszichiátriai fekvőbeteg-intézmények építészeti kialakításának klinikai etikáját . A pszichiátriai létesítmények tervezésében a paternalizmus etikájának alapjait is megvizsgálták a pszichiátriai kórházakról való modern gondolkodás összefüggésében. Sine amellett érvelt, hogy a betegek jogainak és autonómiájának a fekvőbeteg-ellátó intézmények építészeti kialakítása által okozott korlátozása akkor legitim és etikus, ha az ártalmak és veszélyek megelőzésére szolgál .

A pszichiátriai kórházak fizikai aspektusainak az intézményesülés kulcsfontosságú aspektusaként való értelmezése mellett az intézmények földrajzi elhelyezkedését, azaz a helyi közösségtől és várostól való távolságot az intézményes pszichiátriai ellátás másik jellemzőjeként azonosították. Franciaországban Coldefy és Curtis 1800-2000 között elemezte a pszichiátriai szakkórházak földrajzi elhelyezkedését, nagyobb hangsúlyt fektetve a korábbi időszakra. A térbeli diffúzió klasszikus modelljeinek korlátait, a földrajzi térszerkezetek megőrzésének és átalakulásának folyamatait találták, bár nem voltak összhangban a pszichiátriai intézmények fejlődésének minden különböző szakaszával. Úgy tűnik, hogy e pszichiátriai kórházak fejlődési folyamata összefügg a nemzeti politikákkal, a társadalmi reprezentációkkal, a mentális betegségek ellátásának medikalizációjával, az urbanizációval és a gazdasági növekedéssel. A szerzők ezért azt javasolták, hogy a politikai ökológiai megközelítés, egy olyan modell, amely figyelembe veszi a politikai, gazdasági és társadalmi tényezők kapcsolatát a környezeti kérdésekkel és változásokkal, megfelelőbb lehet a francia pszichiátriai ellátás hatalmas fejlődésének megértéséhez .

Amint a 2. ábra mutatja, a tégla és habarcs témáját részben folyamatosan tárgyalta a szakirodalom az ebben az áttekintésben vizsgált időszakban. A többihez képest azonban viszonylag kevés írás foglalkozott kiemelkedően ezzel a témával. A szűkös fókuszt talán az intézménytelenítési mozgalom és az intézményeknek a mentális betegeket dehumanizáló és károsító negatív megítélése váltotta ki. Az emberek által az intézményekről kialakított negatív konnotáció ellenére úgy tűnik, hogy a mentális egészségügyi szakembereket mindig is foglalkoztatta a mentális egészségügyi ellátás ezen aspektusa, mivel ez az erkölcsi terápia alapelve – meghatározza azt a fizikai helyet, ahol az ellátást nyújtják és ahol a betegeket kezelik, és így mindig is a vita része volt.

Az ellátást szabályozó politikai és jogi keretek

A nagy pszichiátriai kórházakról a közösségi alapú szolgáltatások felé történő radikális elmozdulás előtt a nagy mentális kórházak fizikai épülete határozta meg az intézményi ellátást . Az intézménytelenítési mozgalom után azonban az intézményi ellátást az érintett intézmények politikái és jogi keretei, valamint a betegek autonómiáját korlátozó nemzeti jogszabályok is konceptualizálták. Bár tendencia volt a kórtermek megnyitása és a betegek szabad mozgásának lehetővé tétele, sok pszichiátriai kórház még mindig bizonyos mértékig őrző-védő rendszerként működik, és az ellátás jelentős része még mindig zárt ajtók mögött történik. Például a svéd fekvőbeteg pszichiátriai osztályok nagy része zárva van, és egy 2002-es tanulmány szerint Londonban a 87 akut osztályból 22 állandóan zárva volt. Ez annak ellenére történik, hogy egy német tanulmány bizonyította, hogy az akut pszichiátriai osztályok zárt bejárati ajtaja nem csökkenti a szökéseket. Egy három londoni akut osztályon végzett etnográfiai vizsgálat során Quirk és munkatársai megállapították, hogy a bejárati ajtókat ideiglenesen is lezárhatják, hogy megakadályozzák a betegek szökését, míg egyes betegeket esetleg zárt, intenzív osztályra kell átszállítani. Azokon az osztályokon, amelyek inkább átjárható jellegűek, a betegek bezárása helyett egy alternatív módszert alkalmaztak a szökés vagy az önkárosítás kockázatának kezelésére – a személyzet egy tagját jelölték ki, aki folyamatosan szorosan figyeli a beteget. A beteg zárt osztályon való elhelyezése mellett az elkülönítést, a korlátozást és a nyugtatást is olyan beavatkozásként azonosítják, amellyel a súlyos pszichotikus epizódban szenvedő beteg magas kockázatú és potenciálisan veszélyes viselkedését figyelemmel kísérik és ellenőrzik .

A szabadság korlátozása még mindig gyakran társul a pszichiátriai intézményi elhelyezéshez és a kórházi kezeléshez, bár a modern pszichiátriai osztályok és kórházak “átjárhatónak” bizonyultak . Goffman pszichiátriai kórházakról alkotott értelmezéséhez hasonlóan McNown Johnson & Rhodes a pszichiátriai intézményeket olyan intézményekként jellemezte, ahol lakóiknak kevés vagy egyáltalán nincs választásuk a tevékenységekben való részvételüket illetően, és kevés beleszólásuk van abba, hogyan kezelik őket . A felvett lakók nem hagyhatják el a pszichiátriai intézményt anélkül, hogy hivatalosan elengednék vagy elbocsátanák őket. Ebből a szempontból a betegek mozgásszabadsága korlátozott, és a pszichiátriai intézmények funkciói a biztonsági őrséghez hasonlítanak.

A zárt intézetek mint a pszichiátriai kezelési modell egyik típusának feltárása mellett jogszabályokat hoztak létre a mentális betegségben szenvedők nem önkéntes elhelyezésének vagy kezelésének gyakorlatára is. A nem önkéntes elhelyezésre vagy kezelésre vonatkozó mentálhigiénés jogszabályok és jogi keretek Európa-szerte eltérőek. Európában jelentős számú beteg kerül akaratán kívül pszichiátriai kórházi osztályokra . A kényszergyógykezelés gyakorisága az Európai Unióban eltérőnek bizonyult . A jog és a gyakorlat azonban nem mindig esik egybe. Katsakou és Priebe megállapította, hogy sok beteg utólag úgy érzi, hogy a kényszergyógykezelés indokolt volt, míg egy másik tanulmány szerint a formálisan önkéntes betegek jelentős része kényszerítettnek érzi magát . Az egyes országok közötti eltérés az egyes országok jogszabályai közötti különbségekkel függhet össze . A jogszabályok és a betegek kötelező kezelésről alkotott véleménye közötti különbségek gyakran vezetnek ahhoz, hogy megkérdőjeleződik, hogy a felvétel helyes volt-e vagy sem. Ezért kritikus fontosságú minden olyan pszichiátriai gyakorlat szabályozása, amely korlátozza az egyén autonómiáját.

A mentális betegségben szenvedő betegek választási szabadságának és társadalmi integrációjának korlátozása a közösségi pszichiátriai kezelési környezetben is előfordulhat. Angliában és Walesben a 2007-ben jelentősen módosított 1983. évi mentális egészségügyi törvény lehetővé teszi, hogy a mentális zavarral küzdő személyeket mind saját egészségük és biztonságuk, mind a közvélemény védelme érdekében akaratuk ellenére kórházba szállítsák, fogva tartsák vagy kezeljék. A kötelező közösségi kezelést a mentális egészségről szóló 1983. évi törvény egyik módosításaként vezették be. Molodynki, Rugkåsa és Burns szerint a mentális egészségről szóló törvény növelte a közösségi kényszergyógykezelés lehetőségét, és ez tükröződik a szolgáltatásnyújtás közelmúltbeli változásaiban, bár a bizonyítékbázis viszonylag csekély. Németországban a berlini zárt pszichiátriai otthonok előnyeit és hátrányait nemrégiben vitaanyagban vitatták meg . Reumschuseel-Wienert a zárt pszichiátriai otthonok mellett érvelt, mivel a közösségi pszichiátriai intézmények nem képesek megfelelő ellátást nyújtani a súlyos korlátokkal rendelkező betegek számára, akik például nem látják át betegségüket, nem képesek szabályozni vagy kontrollálni érzelmeiket, vagy nem képesek strukturálni idejüket és önellátásuk megszervezését. Crefeld ezzel szemben arra utalt, hogy nem ismeretlen, hogy a súlyos mentális károsodásban szenvedő betegeknek gyakran segítségre van szükségük a mindennapi életben való boldoguláshoz. Azt állította, hogy a zárt pszichiátriai otthonokban nehéz személyközpontú ellátást biztosítani, mert ez az ellátási forma általában minden lakónak ugyanazt az egységes ellátási csomagot kínálja, függetlenül attól, hogy az egyes lakóknak szükségük van-e rá vagy sem.

Amint a 2. ábrán látható számok mutatják, a 2000-es év után jelent meg a figyelem a szakpolitikai és jogi keretek témája iránt. Ezt megelőzően kevés figyelmet fordítottak az intézményi elhelyezés ezen aspektusára. Ennek oka az lehet, hogy a mentális betegek többségét már nem a távoli területeken lévő nagy elmegyógyintézetekben kezelik, ami a mentális egészségügyi ellátás változó mintázatának – a nagy elmegyógyintézetek bezárása, a pszichiátriai kórházi ágyak számának csökkenése, a rövid távú felvételek és a közösségi ellátás fejlődése – következménye. Ezért aztán a hangsúly inkább a jogi aspektusra helyeződött át, mint például a kötelező kezelések elterjedése .

Klinikai felelősség és paternalizmus a klinikus-beteg kapcsolatokban

Az intézményes ellátást a szolgáltatásszervezés és a mentális egészségügyi szakemberek betegekért viselt felelőssége is jellemezheti. A betegek biztonságban tartása mellett számos kezelési és gondozási elemet, például menedéket és védelmet is biztosítanak a modern fekvőbeteg-ellátó osztályokon . A fekvőbeteg-ellátás például a krónikus mentális betegeknek, akiknek a tünetei ambuláns programban nem ellenőrizhetők, olyan struktúrát kínál, amelyben a kezelés hatékonyan kontrollálhatja a tüneteiket. Az antipszichotikus gyógyszeres kezelést például elsődleges fekvőbeteg-kezelési módszernek tekintik. A kórházban a pszichotikus tünetek elfojtásában hasznosnak és hatékonynak bizonyult, de a kórházból való elbocsátáskor potenciálisan akadályozza a közösséghez való alkalmazkodást. Emiatt Talbott és Glick azzal érvel, hogy a gyógyszeres kezelést valamikor az elbocsátás után mindenképpen csökkenteni kell .

Míg sok mentális egészségügyi szakember a pszichiátriai intézményeket a mentális betegeket elszigetelő kezelési modellnek tekinti, az 1990-es évek végén a fekvőbeteg-osztályok által biztosított kezelési környezetet potenciálisan előnyösnek tartották a betegek számára . Ehhez kapcsolódóan a pszichiátriai intézeti elhelyezést úgy tekintették, mint amely védelmet és ellátást nyújt a krónikusan mentálisan beteg betegek számára . Kiemelték, hogy még a legjobb közösségi ellátás sem nyújt elegendő ellátást és védelmet a sok krónikus mentális beteg számára, és a menedékre és menedékre való igényt csak valamilyen intézmény formájában lehet biztosítani. Wasow azt állította, hogy az intézményi elhelyezés nem feltétlenül okoz függőséget; inkább állandó, strukturált, felügyelt lakhatást biztosít a krónikus mentális betegek számára. Ezenkívül az intézményi ellátás megvédi ezt a kiszolgáltatott népességet az előítéletektől és az ellenségeskedéstől, amelyet a társadalomban tapasztalhatnak. Samuel, a kórházat szállásként használó beteg példájaként egy tipikus esetről számolt be, aki 36 évet töltött egy nagy észak-írországi elmegyógyintézetben. Eközben alkalmi munkákat végzett, például kertészkedett társai számára, és utolsó tíz évében rendszeresen járt templomba . Az első 25 évben nem önkéntes beteg volt, majd nem volt hajlandó elbocsátani az intézményből, mert akkoriban elégedett volt az életével.

Mindamellett, hogy a pszichiátriai intézmények fő célja, hogy stabil környezetet biztosítsanak a kezelési folyamat megkönnyítése érdekében, hogy a betegek pszichotikus tünetei csökkenjenek, a betegek biztonságát és jólétét mégis fenyegeti a fekvőbeteg pszichiátriai osztályokon lévő betegek által elkövetett erőszak . Nijman és munkatársai azt állították, hogy a kórházi környezet elkerülhetetlenül stresszhatást gyakorol a betegekre. A pszichotikus zavarokkal küzdő betegek erőszakos viselkedését a kórtermekben a környezeti és interperszonális ingerek bizonyos negatív formái súlyosbítják, mint például a zsúfolt pszichiátriai kórterem szervezetlensége, a zaj , az érdekes tevékenységek hiánya és/vagy a személyzet tagjaival való problémás kommunikáció.

A pszichiátriában az intézményesülés megértésének újabb módja a személyzet tagjai és a betegek közötti kapcsolat szempontjából. Napjainkban a pszichiátriai ellátás nem kizárólag a kórházi létesítményekre támaszkodik. A pszichiátriai kórházi ágyak nagymértékű csökkentésének és az intézményesített ellátás közösségi kezelésre való átirányításának eredményeként több súlyos mentális betegségben szenvedő embert kezelnek közösségi környezetben . Számos bentlakásos alternatíva létezik, bár ezek nem tekinthetők minden beteg számára optimális lehetőségnek az akut fekvőbeteg pszichiátriai ellátásra .

Az intézményesülés konceptualizálása pusztán a téglából és habarcsból épült, zárt kórházakban való kórházi tartózkodás hossza alapján, vagy a betegek identitásának és társadalmi helyzetének a felvétel előtti/utáni változására alapozva nem feltétlenül tükrözi az intézményesülés gyakorlatát a mai pszichiátriai intézményekben. Például az intézmények úgy értelmezhetők, mint az emberek, eszmék és gyakorlati/potenciális hatalom hálózata kortárs társadalmunkban . Továbbá a beteg-ápoló kapcsolatokat a terápiás pszichiátriai fekvőbeteg-ellátás lényeges aspektusaként ismerik el . Sheehan és Burns keresztmetszeti kohorszvizsgálata az észlelt kényszer és a terápiás kapcsolat közötti összefüggésről arra a következtetésre jutott, hogy “a kórházi kezelést, még ha önkéntes is, kényszerítőbbnek tekintették, ha a betegek negatívan értékelték a felvételt végző klinikushoz fűződő kapcsolatukat”. Ezenkívül a betegek megítélése a kezelési elkötelezettségükről is számít. Priebe és munkacsoportja egy megfigyeléses prospektív vizsgálatban azt találta, hogy a kezeléssel kezdetben elégedett, nem önkéntesen felvett betegek esetében a kezeléssel való kezdeti elégedettség pozitívabb hosszú távú kimenetellel járt együtt . Arra a következtetésre jutottak, hogy a klinikusok számára fontos, hogy a betegek kezdeti véleményét a nem önkéntesen felvett betegek hosszú távú prognózisának releváns mutatójaként tekintsék. Ráadásul “az intézményeknek nem feltétlenül vannak falai” . A közösségi kezelési csoportokban, például az asszertív felkereső csoportokban a személyzet és a betegek között kötelezően szoros kapcsolat áll fenn, mivel a közösségi szolgáltatások célja, hogy olyan emberek számára nyújtsanak kezelést, akik maguk nem keresik azt. Akár a kórtermekben, akár a közösségben nyújtanak szolgáltatásokat, ezek a személyzet és a betegek közötti intenzív kapcsolatok az intézményesített ellátást is meghatározhatják, különösen akkor, ha az intézmény tagjai közötti társadalmi interakció a nem önkéntes felvétel következtében kötelező.

A klinikai személyzet és a betegek közötti, valamint maguk a betegek közötti kapcsolatok a társadalmi hatalom szempontjából egyenlőtlenek. Például a kórtermekben nagyon kevés felvett beteg rendelkezik “kiváltságokkal” a preferált elhelyezés, a szociális létesítményekhez való hozzáférés, a tevékenység vagy az extra étkezés tekintetében . A személyzet tagjainak rendszeresen szemmel kell tartaniuk a felvett betegeket, hogy biztosítsák, hogy a betegek nincsenek veszélyben. A klinikai személyzet, különösen a pszichiáterek, hatáskörrel rendelkeznek, de egyben felelősséggel is a betegek biztonságáért. A pszichiátriai fekvőbeteg-osztályokon a betegek autonómiához való jogát a személyzet ennek ellenére általában korlátozza a betegek jóléte érdekében. Megállapították, hogy a személyzet tagjai paternalisztikusabban viselkednek a betegekkel szemben az erősen formalizált intézményekben, de a kevésbé formális kórtermi környezetben inkább egyetértésben vannak a betegekkel . Továbbá, a kórtermek vagy elmegyógyintézetek kultúrájától függően a betegeket a személyzet vagy motiválja a beszédre, vagy elhallgattatja őket .

A személyzet és a betegek közötti paternalista kapcsolatok a kényszerítés alkalmazásával is megmutatkoznak. A kényszerítés különböző (informális vagy formális) formáit gyakran gyakorolja a klinikai személyzet a gyógyszeres kezelés betartásának biztosítása érdekében . A klinikus és a beteg/ügyfél közötti nyitottság változhat az intézmény társadalmi kultúrájától, például a kezelés kialakításától és a mentális egészségtől, valamint a beteg jogi státuszától függően (azaz önkéntes kontra nem önkéntes). Egy vegyes módszertani vizsgálatban Katsakou és munkatársai megállapították, hogy az önkéntes betegek nagyjából egyharmada úgy érezte, hogy kényszerítették a felvételre, és a betegek fele egy hónappal később is úgy érezte, hogy kényszerítették a kezelésre. A betegek kevésbé érezték magukat kényszerítve, ha a fekvőbeteg-gyógyintézeti kezeléssel való elégedettségük is nőtt. A kényszer alkalmazását mégis gyakran indokolják a mentális egészségügyi környezetben azzal, hogy a beteg egészségi állapota akadályozza őt abban, hogy jó döntést hozzon. A kórházon kívüli formális kényszergyógykezelés, mint például a közösségi kezelési utasítás, szintén általánosan elfogadott és gyakorolt eszköz.

A klinikai felelősség és a paternalizmus témája az 1970-es években jelent meg, de ahogy a 2. ábrán szereplő számok is mutatják, az 1990-es években jelentősen megnőtt a figyelem e témára. Ebben az évtizedben az azonosított dolgozatok többsége tartalmazta ezt a témát. Ez azzal magyarázható, hogy ebben az időszakban általános vita folyt arról, hogyan lehet a legjobban ellátni a betegeket, illetve kiszolgálni a leginkább rászoruló szolgáltatást igénybe vevőket – a betegek jogainak és a klinikai szakemberek felelősségének egyensúlyozására irányuló aktus.

A betegek intézményesített ellátáshoz való alkalmazkodó magatartása

A pszichiátriában az intézményesített ellátást a betegek által az intézményesített ellátásra válaszul mutatott tünetekkel, azaz a betegek ellátáshoz való alkalmazkodó magatartásával is lehet jellemezni. Az intézményesülést Wing az 1950-es években Angliában két nagy kórház hosszú ideig fekvő férfi pácienseinek vizsgálata során megfigyelt tendencia leírására használta, amelyet később “szociális elvonulásnak” is nevezett. Kezdetben a fekvőbeteg pszichiátriai intézményekben kialakult szindrómaként ismerték fel, és ma már olyan maladaptív viselkedésformák leírására használják, amelyeket az intézményben való élet feszültségei váltanak ki. Wing és Brown úgy definiálták az intézményességet, mint a fizikai környezet szegénysége és a betegség elsődleges tüneteinek súlyossága, valamint a betegséghez nem tartozó másodlagos fogyatékosságok közötti kapcsolatot, és három változót azonosítottak, amelyek növelik a káros hatást: az intézményből eredő társadalmi nyomást, azt az időtartamot, amíg a lakó ki volt téve ennek a nyomásnak, és a lakó által hozott hajlam szintjét .

Wing & Brown az intézményes ellátás súlyos mentális betegségben szenvedő betegekre gyakorolt hatását vizsgálta. A cél annak az elképzelésnek a tesztelése volt, hogy összefüggés van a pszichiátriai kórházak szociális körülményei és a betegek klinikai állapota között. Wing és Brown azt találták, hogy a skizofréniában szenvedő betegeknek kevesebb negatív tünetük volt, ha gazdagabb szociális környezettel és lehetőségekkel rendelkező kórházakban kezelték őket. Ezenkívül ezek a betegek a verbális és szociális viselkedésben is egyértelműen kevesebb zavart mutattak. Ezzel szemben azok a betegek voltak a legrosszabbul, akik a legkevesebb szociális interakcióval, a legkevesebb részvételi lehetőséggel és a külvilághoz való legkevesebb hozzáféréssel rendelkeztek.

Azok a betegek, akik bármilyen intézményi környezetben, például pszichiátriai kórházakban vagy börtönökben laknak, gyakran szociálisan elszigeteltek, vagy korlátozottan hozzáférnek a külvilághoz. Más szóval, az intézményekben élő egyének elveszíthetik függetlenségüket és felelősségüket, olyannyira, hogy amint visszatérnek az intézményen kívüli életbe, gyakran képtelenek a mindennapi követelményekkel megbirkózni. Számos szerző az “intézményesültség” kifejezést részesítette előnyben erre a jelenségre , míg Barton szerint az “intézményi neurózis” kifejezés megfelelőbb az intézmény követelményeihez való alkalmazkodás következtében a szociális és életvezetési képességekben bekövetkező fogyatékosságra utalva. Azt is kijelentette, hogy az “intézményes” kifejezés nem utal arra, hogy az intézmények az egyetlen okai az ilyen fogyatékosságnak, és hogy a viselkedést csak az intézményekben ismerték fel először. Az intézményesség, amelyet “az érzések, a gondolatok, a kezdeményezőkészség és a szociális aktivitás elszegényedéseként” definiáltak, előfordulhat a bentlakásos otthonok betegei között, és a betegek bizonyos premorbid jellemzői, azaz az alacsony intelligencia, az alacsony iskolázottság és a hallás, a beszéd, a mozgás és a kézügyesség fogyatékossága, másoknál fogékonyabbá teheti őket az intézményességre.

Az intézményesség fő jellemzőjeként a deperszonalizációt és az egyén identitásának elvesztését javasolták . Az intézményi környezetet megalázónak érezhetik, és az akut pszichiátriai osztályokra való beutalás stigmatizáló és nem terápiás jellegű lehet . Sok fekvőbeteg a felvételkor intrinzikálisan alkalmazkodik a környezetéhez, különösen azok, akik hosszabb ideig korlátozott környezetben élnek. Függővé válnak a szolgáltatásoktól kapott ellátástól, elveszítik a döntések meghozatalához szükséges önbizalmukat, és ennek következtében intézményesülnek.

Hasonlóképpen, Gruenberg az intézményesülést a “szociális összeomlás szindrómával” (SBS) hozta összefüggésbe. Az SBS úgy jellemezhető, mint a normális szerepműködés elvesztése a tipikus családi vagy közösségi szerepekből való különböző mértékű kirekesztettséggel. Jellemzői hasonlítanak a skizofrénia negatív tüneteihez. Az SBS bármilyen olyan kezelés mellékterméke lehet, amely eltávolítja a beteget a szokásos szociális környezetétől (pl. hosszú távú kórházi kezelés vagy túlzott “túlságos védelem” a klinikai személyzet és/vagy a családtagok részéről). A szerző azt állította, hogy az SBS-nek hét szakasza van, és az utolsó szakaszt, a “beteggel való azonosulást” Goffman utolsó módjával, a “konverzióval” hasonlította össze. Azt állította, hogy egy ilyen szakaszban a beteg elfogadja a krónikus betegszerep státuszát, és azonosul a körülötte lévő többi beteggel.

Másfelől azonban nem minden tartósan fekvő beteget befolyásolnak negatívan a pszichiátriai intézmények. Nem találtak különbséget a kognitív deficitek tekintetében egy vizsgálatban, amely a skizofrén fekvőbetegeket és a járóbetegeket hasonlította össze, amikor az életkort és a betegség időtartamát is figyelembe vették . Pine és Levinson azzal érvelt, hogy a betegnek az elmegyógyintézethez való viszonya “páciensként” írható le, és azt állította, hogy azok a betegek, akik önkéntes alapon kerülnek az elmegyógyintézetbe, olyanok, mint a főiskolai hallgatók. Bár az elmegyógyintézetben való tartózkodás büntetéssel és megbélyegzéssel jár, hasonlóan a börtönbe való bebörtönzéshez, a felvétel a személyes fejlődés és a társadalmi előrelépés lehetőségének is tekinthető, mint az egyetemre járás, különösen akkor, ha a betegek képesek alkalmazkodni és alkalmazkodni a fizikai környezetükhöz, a személyzethez és a többi felvett beteghez.

A beteg alkalmazkodó viselkedésének témája a szakirodalomnak a jelen áttekintés által lefedett teljes időszak alatt része volt. Az 1960-as évek után azonban az azonosított dolgozatoknak csak kis hányada foglalkozik ezzel a témával. A beteg adaptív viselkedésének, mint témának az idő múlásával jelentősen csökkenő hangsúlyát a mentális egészségügyi ellátási modell változása vezethette be, a távoli területeken lévő intézményekben történő ellátásról a közösségben történő ellátásra. A betegek ma már új környezetben, a közösségben élnek és gondozásban részesülnek.