Tabla 1
| Metanol | Electrolitos y sangre Gas | Osmolalidad | Ácidos |
|---|---|---|---|
| Suero > 10 mg/dL | (Acidosis metabólica, alcalosis respiratoria compensatoria) pH < 7.35 Bicarbonato < 8 mmol/L | Elevado > 300 mOsm/kg | Lactato generalmente < 3 mmol/L |
| Urina > 20 mg/dL | pCO2 disminuida Brecha aniónica elevada > 20 mmol/L, especialmente más tarde | Gap osmolar > 20 mOsm/kg, especialmente temprano | Formato > 5 mmol/L |
¿Hay algún factor que pueda afectar a los resultados del laboratorio? En particular, ¿toma su paciente alguna medicación -medicamentos de venta libre o hierbas- que pueda afectar a los resultados del laboratorio?
El metanol está ampliamente disponible y tiene muchos usos legítimos como disolvente, limpiador y anticongelante, y puede haber confusión respecto a si el metanol, el etilenglicol u otro glicol está presente en el producto. Como la compra de metanol está exenta de impuestos, los alcohólicos lo utilizan como sustituto del etanol y puede estar presente en altas concentraciones en licores destilados ilegalmente. El metanol se añade al etanol que no es una bebida para que no sea apto para el consumo. Cuando el historial es de consumo social de etanol, se pueden prever múltiples víctimas.
La osmolalidad debe medirse por depresión del punto de congelación (los métodos de presión del punto de rocío del vapor no son fiables con osmolitos volátiles). Cualquier osmolito pequeño, como el etanol, el isopropanol, la acetona, el etileno o el propilenglicol, contribuirá a una brecha osmolar elevada. Sin embargo, de éstos, sólo el metanol y el etilenglicol producen una brecha aniónica elevada. Para el cálculo de la brecha osmolar, se requiere una medición simultánea de sodio sérico, glucosa y nitrógeno ureico en sangre (BUN).
Hay dos razones por las que la coingestión de etanol es importante para el diagnóstico y la evolución de la intoxicación por metanol. En primer lugar, dado que impide la formación de metabolitos tóxicos por inhibición de la alcohol deshidrogenasa, disminuye la aparición de los síntomas (y la posibilidad de detectar el anión gap o el formiato). En segundo lugar, la contribución del etanol a la brecha osmolar confunde el diagnóstico y posiblemente retrasa el tratamiento. Cuando el paciente tiene una carga significativa de etanol junto con una marcada acidosis metabólica, debe reconsiderarse seriamente la probabilidad de intoxicación por metanol; considere el propilenglicol, ya que su metabolismo a lactato progresa en presencia de etanol.
Debido a la naturaleza de la toxicidad, el metanol sérico no se relaciona con la gravedad de la afección. No es tóxico en casi ningún nivel mientras su metabolismo esté bloqueado.
El metanol no afecta de forma apreciable a las pruebas rápidas en el punto de atención o enzimáticas de etanol o a las pruebas de etanol en el aliento.
¿Qué resultados de laboratorio son absolutamente confirmatorios?
El metanol es relativamente estable en la sangre, pero debe utilizarse un conservante de oxalato de flúor si también se requiere la determinación de etanol.
El análisis de metanol por cromatografía de gases es el estándar de oro para establecer el diagnóstico de intoxicación por metanol. Además, esta prueba suele poder detectar y cuantificar el etanol, la acetona y el isopropanol. Pueden ofrecerse diversas pruebas caseras de detección de disolventes, y es importante averiguar exactamente qué compuestos se incluyen, ya que, de lo contrario, puede pasarse por alto el diagnóstico.
La concentración de metanol en sangre no se correlaciona con la gravedad de la intoxicación, aunque se conozca el momento de la ingestión, ya que el grado de acidosis es el principal determinante del resultado. Una vez establecido el diagnóstico e instaurado el tratamiento, la repetición de las determinaciones de metanol en suero no es útil a menos que la intoxicación no se resuelva en el tiempo previsto. Si el paciente se presenta tarde, puede que no sea posible demostrar la presencia de metanol. En esta situación o si no se dispone de pruebas de metanol, la demostración de formiato en el suero se considera diagnóstica. Existen pruebas enzimáticas con formato deshidrogenasa, pero no suelen estar disponibles (las concentraciones varían de 5 a 35 mmol/L).
En ausencia de pruebas de metanol o formato, el diagnóstico y el tratamiento se basan predominantemente en los antecedentes, el estado ácido-base y la exclusión de otras causas metabólicas.
¿Qué pruebas debo solicitar para confirmar mi diagnóstico clínico? Además, ¿qué pruebas de seguimiento pueden ser útiles?
Se debe realizar una prueba de embarazo en orina en las mujeres de edad apropiada.
Se debe solicitar un análisis de drogas en orina si se sospecha que hay otros agentes implicados. Puede tratarse de un conjunto de inmunoensayos sencillos para drogas recreativas, que pueden realizarse en un punto de atención o en una prueba de laboratorio. Las pruebas de laboratorio suelen incluir el acetaminofeno y el salicilato. Esto determina si el cuadro clínico se debe únicamente al metanol o está confundido por la coingestión de agentes hipnóticos sedantes, como las benzodiacepinas, los barbitúricos o los opiáceos, y puede proporcionar una indicación de otras toxinas que podrían contribuir a la acidosis metabólica.
Urinálisis
Aunque la ausencia de cristales de oxalato de calcio favorece el diagnóstico de intoxicación con metanol en lugar de con etilenglicol, no debe utilizarse como confirmación. A veces, el fabricante añade un marcador fluorescente a un producto, y éste puede detectarse en la orina con el uso de una lámpara ultravioleta (UV). Esta prueba está sujeta a falsos positivos, y la ausencia de fluorescencia no excluye una ingestión significativa.
Calcio y creatinina
Aunque pueden pedirse para la atención rutinaria, la ausencia de hipocalcemia y la ausencia de insuficiencia renal orientan el diagnóstico hacia el metanol y lo alejan de la intoxicación por etilenglicol.
Gap osmolar
Para el cálculo del gap osmolar se requiere la medición simultánea de sodio sérico, glucosa y nitrógeno ureico en sangre (BUN). Una vez que se ha excluido la presencia de etanol, esta información puede utilizarse para calcular cautelosamente la cantidad aproximada de metanol presente por la brecha observada de la siguiente manera:
Osmolalidad calculada mOsm/kg = 2 = +
Gap osmolar = Osmolalidad medida – Osmolalidad calculada que normalmente es <10 mosm/kg
Metanol sérico (mg/dL) = (10 – gap osmolar ) x 3.2
Recuerde medir y factorizar cualquier etanol administrado. Una vez que se conoce la concentración de etanol, la parte de la brecha osmolal atribuida al metanol puede utilizarse para calcular la concentración de metanol:
Metanol sérico mg/dL = 3,2
Las muestras almacenadas pueden perder metanol por evaporación, y el metanol puede introducirse en las muestras durante el almacenamiento en refrigeradores que contienen soluciones estándar metanólicas. Los especímenes para los cribados con disolventes suelen solicitarse en contenedores específicos con condiciones especiales de manipulación, pero siempre deben extraerse con un espacio de aire mínimo para evitar su pérdida durante el transporte.
Metabolismo
El metanol en sí mismo es relativamente benigno. Menos del 10% de la dosis se excreta sin cambios. El metabolismo hepático aumenta en gran medida su toxicidad, pero ésta puede bloquearse eficazmente con etanol (alrededor de 100 mg/dL en el suero) o, preferentemente, con 4-metilpirazol (Fomepizole), ya que éste no compromete el estado mental del paciente. El primer paso metabólico es la conversión enzimática por parte de la alcohol deshidrogenasa (ADH) a formaldehído con la posterior conversión a formiato por parte de la aldehído deshidrogenasa (ALDH). Ambas reacciones generan ácido (H+), agotan el dinucleótido de nicotinamida y adenina (NAD) y desplazan la célula hacia la respiración aneróbica, favoreciendo la hipoglucemia y la acidosis láctica.
El ácido fórmico inhibe el citocromo a3 mitocondrial y compromete la fosforilación oxidativa y la viabilidad mitocondrial. Dado que no existe un mecanismo eficaz para transportar el formiato fuera del ojo, se produce un deterioro visual. Al aumentar la acidosis, el formiato también se retiene en el cerebro con consecuencias metabólicas similares. Del mismo modo, la excreción renal de folato disminuye en la acidosis debido a la competencia del transporte tubular. El restablecimiento completo del equilibrio del pH con la infusión de bicarbonato es el pilar de la recuperación metabólica. La desintoxicación del formiato en CO2 y agua depende de la reserva de folato del organismo, que es de velocidad limitada. El formiato también agota el glutatión, lo que provoca un mayor daño oxidativo. Se administra ácido folínico (leucovorina) o ácido fólico para catalizar este paso final.
Cinética esperada
Las concentraciones máximas de metanol en la sangre se producen unos 30-90 minutos después de la ingestión. La eliminación es de orden cero a aproximadamente la mitad de la capacidad del etanol (~8 mg/dL/hora). La vida media del formaldehído es rápida (1-2 minutos), pero la del formiato es mucho más larga. Después del 4-metilpirazol, el metabolismo del metanol se aproxima al primer orden con una vida media de 20-80 horas.
¿Hay algún factor que pueda afectar a los resultados del laboratorio? En particular, ¿toma su paciente alguna medicación -medicamentos de venta libre o hierbas- que pueda afectar a los resultados del laboratorio?
Si el diagnóstico se basa en la brecha osmolar, la presencia de otros osmolitos puede confundir el diagnóstico. Varios medicamentos intravenosos se solubilizan en propilenglicol, que puede acumularse en el plasma con el tiempo. La contribución a la brecha osmolar es predecible a partir del peso molecular del propilenglicol (mOsm/kg = Propilenglicol mg/dL/7,6). La hemodiálisis se utiliza a veces en la intoxicación grave por metanol, no sólo para eliminar el metanol, sino también para acumular ácidos metabólicos y sustituir la función renal. Si el paciente está recibiendo una infusión de etanol, éste también se elimina durante la diálisis, y debe duplicarse la dosis o añadirse etanol al líquido de diálisis para evitar el metabolismo del metanol. Se requiere una cuidadosa monitorización del etanol.
Los pacientes críticamente enfermos pueden tener lagunas osmolales elevadas. El descarte categórico de la intoxicación por metanol sobre la base de una brecha osmolal inferior a 10 mOsm’kg no está justificado, al igual que suponer que una pequeña elevación de la brecha osmolal en un paciente con una baja probabilidad previa a la prueba se debe al metanol. Las brechas osmolales superiores a 25 mOsm/kg son causadas por otras pocas sustancias, y una brecha grande e inexplicable es una prueba presuntiva de ingestión reciente de alcohol tóxico en el entorno clínico apropiado. Se necesitan pruebas posteriores para realizar la identificación específica o reducir las opciones.
Las pruebas de lactato no se ven afectadas por la presencia de formiato.
Las grandes cantidades de ácido hipúrico en la orina pueden producir cristales que pueden confundirse con oxalato de calcio y, por lo tanto, confundir el diagnóstico con el de intoxicación por metanol y con el de etilenglicol.