Tabella 1
| Metanolo | Elettroliti e sangue Gas | Osmolalità | Acidi |
|---|---|---|---|
| Sero > 10 mg/dL | (Acidosi metabolica, alcalosi respiratoria compensativa) pH < 7.35 Bicarbonato < 8 mmol/L | Elevato > 300 mOsm/kg | Lattato solitamente < 3 mmol/L |
| Urino > 20 mg/dL | pCO2 diminuito Gap anionico elevato > 20 mmol/L, specialmente più tardi | Gap osmolale > 20 mOsm/kg, specialmente presto | Formato > 5 mmol/L |
Ci sono fattori che potrebbero influenzare i risultati di laboratorio? In particolare, il tuo paziente prende qualche farmaco – OTC o erbe – che potrebbe influenzare i risultati di laboratorio?
Il metanolo è ampiamente disponibile e ha molti usi legittimi come solvente, detergente e antigelo, e ci può essere confusione riguardo alla presenza di metanolo, glicole etilenico o altro glicole nel prodotto. Poiché l’acquisto di metanolo è esente da tasse, è usato dagli alcolisti come sostituto dell’etanolo e può essere presente in alte concentrazioni negli alcolici distillati illegalmente. Il metanolo viene aggiunto all’etanolo non alcolico per renderlo inadatto a essere bevuto. Quando la storia è di uso sociale di etanolo, si possono prevedere più vittime.
L’osmolalità dovrebbe essere misurata dalla depressione del punto di congelamento (i metodi di pressione del punto di rugiada del vapore non sono affidabili con osmoliti volatili). Qualsiasi piccolo osmolita, come l’etanolo, l’isopropanolo, l’acetone, l’etilene o il glicole propilenico, contribuirà ad un elevato gap osmolico. Di questi, tuttavia, solo il metanolo e il glicole etilenico producono un elevato gap anionico. Per il calcolo del gap osmolale, è necessaria una misurazione simultanea di sodio, glucosio e azoto ureico nel sangue (BUN).
Ci sono due ragioni per cui la coingestione di etanolo è importante per la diagnosi e l’evoluzione dell’intossicazione da metanolo. In primo luogo, poiché impedisce la formazione di metaboliti tossici per inibizione dell’alcol deidrogenasi, la comparsa dei sintomi (e la possibilità di rilevare il gap anionico o il formiato) è diminuita. In secondo luogo, il contributo dell’etanolo al gap osmolale confonde la diagnosi ed eventualmente ritarda il trattamento. Quando il paziente ha un carico significativo di etanolo insieme ad una marcata acidosi metabolica, la probabilità di intossicazione da metanolo dovrebbe essere seriamente riconsiderata; considerare il glicole propilenico, poiché il suo metabolismo a lattato progredisce in presenza di etanolo.
A causa della natura della tossicità, il metanolo sierico non si riferisce alla gravità della condizione. Non è tossico a quasi tutti i livelli finché il suo metabolismo è bloccato.
Il metanolo non influenza in modo apprezzabile i test rapidi al punto di cura o enzimatici per l’etanolo o i test dell’etanolo respirato.
Quali risultati di laboratorio sono assolutamente confermativi?
Il metanolo è relativamente stabile nel sangue, ma il conservante ossalato di fluoro dovrebbe essere usato se è richiesta anche la determinazione dell’etanolo.
L’analisi del metanolo mediante gascromatografia è il gold standard per stabilire la diagnosi di intossicazione da metanolo. Inoltre, questo test può solitamente rilevare e quantificare etanolo, acetone e isopropanolo. Una varietà di schermi di solventi fatti in casa può essere offerta, ed è importante accertare esattamente quali composti sono inclusi, altrimenti una diagnosi può essere mancata.
La concentrazione di metanolo nel sangue non è correlata alla gravità dell’intossicazione, anche se il tempo di ingestione è noto, poiché il grado di acidosi è il principale determinante del risultato. Una volta stabilita la diagnosi e iniziato il trattamento, ripetere le determinazioni del metanolo nel siero non è utile, a meno che l’intossicazione non si risolva nel tempo previsto. Se il paziente si presenta tardi, potrebbe non essere possibile dimostrare la presenza di metanolo. In questa situazione o se il test del metanolo non è disponibile, la dimostrazione del formiato nel siero è considerata diagnostica. Sono disponibili test enzimatici che utilizzano la formata deidrogenasi, ma questi non sono spesso disponibili (le concentrazioni variano da 5 a 35 mmol/L).
In assenza di test del metanolo o del formiato, la diagnosi e il trattamento si basano principalmente sull’anamnesi, sullo stato acido-base e sull’esclusione di altre cause metaboliche.
Quali test dovrei richiedere per confermare la mia diagnosi clinica? Inoltre, quali test di follow-up potrebbero essere utili?
Il test di gravidanza urinario dovrebbe essere eseguito nelle femmine di età appropriata.
Si dovrebbe richiedere uno screening delle droghe nelle urine se c’è il sospetto che siano coinvolti altri agenti. Questo può essere una serie di semplici test immunologici per le droghe ricreative, che possono essere eseguiti come Point of Care o come test di laboratorio. I test di laboratorio spesso includono acetaminofene e salicilato. Questo determina se il quadro clinico è dovuto solo al metanolo o è confuso dalla coingestione di agenti ipnotici sedativi, come benzodiazepine, barbiturici o oppioidi, e può fornire un’indicazione di altre tossine che potrebbero contribuire all’acidosi metabolica.
Urinalisi
Anche se l’assenza di cristalli di ossalato di calcio favorisce la diagnosi di intossicazione da metanolo piuttosto che da glicole etilenico, non dovrebbe essere usata come conferma. A volte, un marcatore fluorescente viene aggiunto ad un prodotto dal produttore, e questo può essere rilevato nelle urine con l’uso di una lampada ultravioletta (UV). Questo test è soggetto a falsi positivi, e l’assenza di fluorescenza non esclude un’ingestione significativa.
Calcio e creatinina
Anche se questi possono essere ordinati per la cura di routine, l’assenza di ipocalcemia e l’assenza di insufficienza renale indirizzano la diagnosi verso il metanolo e lontano dall’intossicazione da glicole etilenico.
Gap osmolale
Per il calcolo del gap osmolale, è necessaria una misurazione simultanea di sodio, glucosio e azoto ureico nel sangue (BUN). Una volta esclusa la presenza di etanolo, queste informazioni possono essere utilizzate per calcolare con cautela la quantità approssimativa di metanolo presente dal gap osservato come segue:
Osmolalità calcolata mOsm/kg = 2 = +
Gap osmolale = Osmolalità misurata – Osmolalità calcolata che è normalmente <10 mosm/kg
Metanolo sierico (mg/dL) = (10 – gap osmolale ) x 3.2
Ricordatevi di misurare e tenere conto di qualsiasi etanolo somministrato. Una volta che la concentrazione di etanolo è nota, la porzione del gap osmolale attribuita al metanolo può essere usata per calcolare la concentrazione di metanolo:
Metanolo sierico mg/dL = 3.2
I campioni conservati possono perdere metanolo per evaporazione e il metanolo può essere introdotto nei campioni durante la conservazione in frigoriferi contenenti soluzioni standard metanoliche. I campioni per gli screening con solventi sono spesso richiesti in contenitori specifici con condizioni di manipolazione speciali, ma dovrebbero sempre essere prelevati con uno spazio d’aria minimo per evitare perdite durante il trasporto.
Metabolismo
Il metanolo stesso è relativamente benigno. Meno del 10% della dose viene escreto immutato. Il metabolismo epatico aumenta notevolmente la sua tossicità, ma questo può essere efficacemente bloccato o con etanolo (circa 100 mg/dL nel siero) o preferibilmente con 4-metilpirazolo (Fomepizolo), poiché questo non compromette lo stato mentale del paziente. Il primo passo metabolico è la conversione enzimatica da parte dell’alcol deidrogenasi (ADH) in formaldeide con successiva conversione in formiato da parte dell’aldeide deidrogenasi (ALDH). Entrambe queste reazioni generano acido (H+), esauriscono il nicotinamide adenina dinucleotide (NAD) e spostano la cellula verso la respirazione anerobica, favorendo l’ipoglicemia e un’acidosi lattica.
L’acido formico inibisce il citocromo a3 mitocondriale e compromette la fosforilazione ossidativa e la vitalità mitocondriale. Poiché non esiste un meccanismo efficace per il trasporto del formiato fuori dall’occhio, ne consegue un deterioramento della vista. Con l’aumento dell’acidosi, il formiato viene trattenuto anche nel cervello con conseguenze metaboliche simili. Allo stesso modo, l’escrezione renale di folato è diminuita nell’acidosi a causa della competizione del trasporto tubulare. Il ripristino completo dell’equilibrio del pH con l’infusione di bicarbonato è il pilastro del recupero metabolico. La disintossicazione del formiato a CO2 e acqua dipende dal pool di folato del corpo, che è limitante. Il formiato impoverisce anche il glutatione, con conseguente ulteriore danno ossidativo. L’acido folinico (leucovorin) o l’acido folico viene somministrato per catalizzare questo passo finale.
Cinetiche attese
Le concentrazioni massime di metanolo nel sangue si verificano circa 30-90 minuti dopo l’ingestione. L’eliminazione è di ordine zero a circa metà della capacità dell’etanolo (~8 mg/dL/hr). L’emivita della formaldeide è rapida (1-2 min), ma quella del formiato molto più lunga. Dopo il 4-metilpirazolo, il metabolismo del metanolo si avvicina al primo ordine con un’emivita di 20-80 ore.
Ci sono fattori che potrebbero influenzare i risultati di laboratorio? In particolare, il vostro paziente prende qualche farmaco – farmaci da banco o erbe – che potrebbe influenzare i risultati di laboratorio?
Se la diagnosi si basa sul gap osmolale, la presenza di altri osmoliti può confondere la diagnosi. Un certo numero di farmaci per via endovenosa sono solubilizzati in glicole propilenico, che può accumularsi nel plasma nel tempo. Il contributo al gap osmolale è prevedibile dal peso molecolare del glicole propilenico (mOsm/kg = glicole propilenico mg/dL/7.6). L’emodialisi è talvolta usata in gravi intossicazioni da metanolo non solo per rimuovere il metanolo, ma anche per accumulare acidi metabolici e per sostituire la funzione renale. Se il paziente è in infusione di etanolo, anche questo viene rimosso durante la dialisi, e la dose dovrebbe essere raddoppiata o l’etanolo aggiunto al liquido di dialisi per prevenire il metabolismo del metanolo. È necessario un attento monitoraggio dell’etanolo.
I pazienti gravemente malati possono avere elevate lacune osmolali. L’esclusione categorica dell’intossicazione da metanolo sulla base di un gap osmolale inferiore a 10 mOsm’kg è ingiustificata, così come l’ipotesi che un piccolo aumento del gap osmolale in un paziente con una bassa probabilità di pretest sia dovuto al metanolo. I gap osmolali superiori a 25 mOsm/kg sono causati da poche altre sostanze, e un gap ampio e inspiegabile è la prova presuntiva di una recente ingestione di alcol tossico nel contesto clinico appropriato. I test successivi sono necessari per fare l’identificazione specifica o restringere le opzioni.
I test del lattato non sono influenzati dalla presenza di formiato.
Grandi quantità di acido ippurico nelle urine possono produrre cristalli che possono essere scambiati per ossalato di calcio e, quindi, fuorviare la diagnosi dall’intossicazione da metanolo e verso il glicol etilene.