Discussione
Il trattamento chirurgico delle fratture calcaneari intra-articolari spostate permette una riduzione anatomica e ripristina la forma, l’altezza e l’allineamento. Mira anche a ridurre le articolazioni subtalari e calcaneocuboidee per ottenere una riduzione della parete laterale e dei tendini peronei, e anche una diminuzione dell’angolo di declinazione talare. I pazienti dovrebbero essere in grado di indossare scarpe normali, avere un’andatura normale e rimanere liberi dal dolore per un lungo periodo di tempo.9-12 Oltre sei decenni fa, Palmer e Essex-Lopresti avevano sottolineato la necessità di ridurre queste fratture con scarsi risultati riportati da una riduzione incompleta.13,14 Anche il ripristino dell’articolazione subtalare è cruciale, poiché è stato dimostrato che il rapporto tra l’angolo di Bohler del lato leso e quello normale è inferiore nei pazienti con risultati insoddisfacenti.15
Nei pazienti con danni estesi alle faccette posteriori che potrebbero aver bisogno di una fusione subtalare per un’osteoartrite sintomatica, la riduzione primaria a cielo aperto e la fissazione interna ripristineranno la forma e la biomeccanica del calcagno. Radnay et al. hanno dimostrato un migliore risultato funzionale e un minor numero di complicanze della ferita dopo la fusione subtalare a seguito di riduzione aperta e fissazione interna rispetto alla fusione per malunione dopo un trattamento non chirurgico.16 Il trattamento chirurgico ripristina quindi l’anatomia in termini di correzione della deformità in varo del calcagno, di scoppio della parete laterale e di congruenza dell’articolazione subtalare. Di conseguenza, anche se un piccolo sottogruppo di pazienti ha bisogno di una fusione subtalare, questi avranno un risultato migliore rispetto a quelli in cui c’è un aumento della larghezza del tallone o una deformità in varo del tallone. Crediamo che questo di per sé fornisca un forte argomento per il trattamento operativo nei casi appropriati.
In questo contesto, vale la pena notare che non tutti coloro che subiscono queste fratture intra-articolari svilupperanno necessariamente l’osteoartrite. L’entità del danno meccanico che porta all’osteoartrite post-traumatica è una funzione dell’intensità dell’impatto.17 Un impatto di maggiore energia causa un maggiore danno locale ai tessuti.18,19 Allo stesso modo, le fratture a bassa energia hanno un rischio minimo o nullo di osteoartrite entro due anni.17 L’osteoartrite post-traumatica è anche la conseguenza del rilascio di radicali liberi dai condrociti e di citochine proinfiammatorie.18,20 Studi sugli animali hanno dimostrato che questi sono controllati da fattori genetici, che decidono quali pazienti sviluppano l’osteoartrite e quali no.17,21
L’incidenza delle complicazioni dei tessuti molli, dell’infezione della ferita e delle successive procedure di revisione è stata citata come uno dei motivi per cui il trattamento chirurgico è caduto in disgrazia.12,22-24 Anche se il trattamento conservativo elimina i rischi associati alla chirurgia, la perdita di altezza e di allineamento porta alla malunione sintomatica.25 L’espansione della parete laterale causa l’allargamento del tallone e l’impingement subfibulare dei tendini peroneali. Altri risultati patologici includono la perdita di altezza con conseguente ridotta dorsiflessione della caviglia e lo spostamento della tuberosità calcaneare che porta al malallineamento in varo del retropiede.25-29
Abbiamo seguito il protocollo standard di cui sopra per oltre un decennio. La nostra pianificazione preoperatoria prevede la definizione di un chiaro obiettivo per la fissazione operativa, di solito il ripristino dell’articolazione subtalare posteriore, la correzione del varismo del tallone o la riduzione del blowout della parete laterale, o una combinazione di entrambi.
Nella nostra popolazione di studio, c’è stata solo un’infezione e una rioperazione per la metallurgia prominente. Questi numeri sono piuttosto bassi rispetto ai risultati riportati in letteratura.6 L’aumento dell’incidenza delle complicazioni dei tessuti molli nei fumatori, nei pazienti diabetici e neuropatici è stato chiaramente dimostrato in vari studi.30-34 I nostri rigorosi criteri di selezione per escludere i fumatori e i pazienti con neuropatia o vasculopatia hanno giocato un ruolo importante nel ridurre il rischio di tali complicazioni. Se c’era una preoccupazione per la pelle o i tessuti molli, il paziente è stato tenuto in ospedale con l’ordine rigoroso di elevazione e impacchi di ghiaccio.
Il nostro basso tasso di complicanze dei tessuti molli assume un significato speciale dato che nel 2014 lo studio britannico sulle fratture del tallone ha riportato un tasso di infezione del 19% e un 11% di interventi chirurgici secondari.6 Questo studio era uno studio pragmatico multicentrico randomizzato controllato. Si è concluso che il trattamento operativo non conferisce alcun vantaggio rispetto al trattamento non operativo per queste lesioni. Inoltre, il rischio di complicazioni dei tessuti molli e di reintervento era troppo alto.
La principale critica mossa allo studio è stata la significativa distorsione della selezione.7 Dei 502 pazienti ritenuti idonei all’inclusione, solo il 30% ha dato il consenso a partecipare. Più della metà (58%) della coorte aveva una preferenza per una forma di trattamento o l’altra a seconda della natura della lesione. Nel complesso, solo il 7,5% dei 2.006 pazienti che si sono presentati ai centri di reclutamento al momento dello studio sono stati arruolati. Inoltre, lo studio ha avuto una durata di follow-up di soli due anni.6 Un follow-up più lungo potrebbe rivelare differenze tra i gruppi operativi e non operativi. Ci sono prove che i sintomi di queste fratture possono richiedere fino a due anni o anche di più per stabilizzarsi.23
Tutte le fratture del calcagno nella nostra serie sono state operate e gestite prima e dopo l’intervento nell’unità piede e caviglia piuttosto che da chirurghi traumatologici generali. L’autore più anziano ha sottolineato l’importanza della riduzione anatomica dell’articolazione subtalare e dell’esplosione della parete laterale, e della fissazione con placche a basso profilo. Anche il decorso postoperatorio è stato strettamente monitorato con una revisione dopo una settimana per verificare eventuali segni precoci di problemi ai tessuti molli.
Siccome questo era uno studio di coorte retrospettivo, non ha un buon livello di evidenza. Tuttavia, il nostro tasso di complicanze dei tessuti molli dell’1,3% (1/80) e il tasso di reintervento precoce dell’1,3% (1/80) non possono essere ignorati. Attribuiamo questi numeri bassi al rigido protocollo seguito per la cura totale dei pazienti con queste lesioni. Va notato che la coorte di pazienti che presentano queste fratture sono generalmente della giovane classe operaia e sono i capifamiglia. Di conseguenza, la migliore cura complessiva per assicurare un ritorno precoce al lavoro è imperativa.