Definizione
Procedure che utilizzano i trocar
Descrizione dell’uso dei trocar
Descrizione del design dei trocar
Rischi
Tassi di morbilità e mortalità

Definizione

Un trocar è uno strumento chirurgico. È un cilindro cavo in cui si inserisce un altro pezzo chiamato otturatore con un’estremità appuntita o smussata. Viene utilizzato per inserire vari strumenti chirurgici in un vaso sanguigno o in una cavità del corpo. I trocar erano originariamente strumenti a tre lati appuntiti, ma ora sono realizzati in più disegni con vari gradi di nitidezza. A volte solo la porzione otturatore è indicato come il trocar e l’intero apparato è indicato come trocar e cannula.

Procedure utilizzando trocars

Trocars possono essere utilizzati per inserire strumenti chirurgici durante una laparoscopia, una procedura che permette l’esame della cavità peritoneale con taglio minimo della parete del corpo. Le procedure laparoscopiche in cui vengono utilizzati i trocars includono l’isterectomia, l’ablazione dell’endometriosi e la salpingectomia. I trocars possono essere utilizzati per aiutare a inserire una cannula intravenosa (tubo flessibile) in un vaso sanguigno per consentire la somministrazione di fluidi o farmaci. I trocar possono anche essere usati su cadaveri umani durante la procedura di imbalsamazione per aiutare a drenare i fluidi corporei in un processo noto come aspirazione.

Descrizione dell’uso dei trocar

Laparoscopia

Il primo trocar usato in una procedura laparoscopica è chiamato trocar primario. Un trocar primario viene inserito nella cavità peritoneale e la porzione otturatrice viene ritirata. L’inserimento del trocar primario nella cavità peritoneale richiede una forza sufficiente per penetrare la parete del corpo con l’otturatore, evitando di danneggiare le strutture sottostanti. Sono necessarie una formazione e un’abilità adeguate per inserire correttamente il trocar primario con una forza guidata nota come “jab controllato”. La cannula rimane nel sito di inserimento e viene utilizzata come porta di accesso attraverso la quale mettere in posizione altri strumenti. Attraverso la cannula, un laparoscopio (telecamera) o un altro strumento chirurgico può essere inserito nella cavità del corpo. Una volta inserito il laparoscopio, il chirurgo può vedere le strutture interne del corpo. Tuttavia, quando il trocar primario viene inserito, di solito viene fatto senza essere in grado di vedere le strutture che si trovano proprio sotto di esso. Quindi l’inserimento del trocar primario viene talvolta definito come un “colpo alla cieca” Il potenziale di danno agli organi interni viene diminuito gonfiando la cavità addominale con gas di anidride carbonica prima dell’inserimento del trocar, per tenere la parete del corpo lontano dagli organi. Per ogni procedura possono essere utilizzati più trocar. Le laparoscopie richiedono comunemente da due a cinque trocar per il completamento. L’inserimento di ogni trocar comporta il rischio di una lesione mortale.

Embalming

I trocar sono usati durante l’imbalsamazione dei cadaveri umani per inserire tubi per il drenaggio dei fluidi corporei. Una volta che il sangue è stato sostituito con prodotti chimici per l’imbalsamazione, il trocar viene inserito e collegato ad un tubo di aspirazione per l’aspirazione. L’inserimento viene fatto vicino all’ombelico per aspirare le principali cavità del corpo. Una volta che il fluido è drenato, il trocar viene staccato dal tubo di aspirazione e collegato a una bottiglia di fluido per l’imbalsamazione delle cavità. Il trocar viene quindi utilizzato per riempire

le cavità del corpo con il fluido. La perforazione del trocar è sigillata con un tappo di plastica chiamato pulsante del trocar.

Descrizione dei disegni dei trocar

I trocar si sono evoluti da uno o due disegni di base a molti. Secondo l’ultima revisione dei trocar fatta dalla FDA, nel 2003 c’erano più di 100 marche diverse prodotte da più di 20 produttori diversi. I trocar possono essere a punta con una lama da taglio in punta, smussati e senza lama, dotati di uno scudo protettivo, o contenere una piccola telecamera per l’ingresso guidato e ottico nel corpo.

Trocar da taglio

I trocar da taglio sono stati progettati con punte affilate per creare un’incisione nella parete del corpo e facilitare l’inserimento della cannula nella cavità peritoneale. Le estremità affilate dei trocar possono essere tripartite e piramidali o coniche. Esistono diversi tipi di trocar da taglio, la maggior parte dei quali richiede un ingresso alla cieca nella cavità peritoneale. I trocar da taglio richiedono la minor quantità di forza per essere inseriti nella cavità corporea. Tuttavia, essi causano la maggior quantità di dolore post-chirurgico al sito di inserimento, cicatrici e talvolta la formazione di ernie. I trocar da taglio presentano il maggior rischio di danneggiare un vaso sanguigno importante o di perforare organi interni come l’intestino. I trocar da taglio sono associati al maggior numero di lesioni pericolose per la vita, soprattutto nei pazienti per i quali l’inserimento del trocar è difficile da eseguire.

Trocchetti da taglio schermati

I trocar sono stati progettati con uno scudo protettivo retrattile che copre la punta prima e dopo l’inserimento nella cavità peritoneale. Lo scudo è stato aggiunto al design dei trocar nel 1984 nel tentativo di proteggere i vasi sanguigni e gli organi addominali e pelvici dalla puntura accidentale con la punta del trocar. Per questo motivo le punte schermate furono originariamente chiamate “trocar di sicurezza”. Tuttavia, se la punta schermata giustifichi o meno il termine “trocar di sicurezza” è controverso. Sia le lesioni gravi che i decessi sono stati associati ai trocar schermati. Secondo le revisioni sulla sicurezza dei trocar fatte dalla FDA, i trocar schermati possono avere un profilo di sicurezza leggermente migliore se usati correttamente. Tuttavia, una preoccupazione generale per l’uso di trocar schermati è un errato senso di sicurezza da parte del chirurgo, che porta a lesioni involontarie nonostante lo scudo. È stato dimostrato che lo scudo stesso danneggia i vasi sanguigni, e i trocar schermati possono ancora causare lesioni pericolose per la vita. A causa della mancanza di dati che dimostrano che i trocar schermati sono “sicuri” e la preoccupazione per i problemi precedentemente descritti, nel 1996 la FDA ha chiesto ai produttori di smettere di usare il termine “trocar di sicurezza” quando descrivono un trocar schermato.

Trocar senza lama

I trocar sono stati anche progettati in vari gradi di smussatura per aiutare a prevenire danni accidentali ai vasi sanguigni o agli organi interni quando vengono inseriti nella cavità peritoneale. Un trocar Hasson è molto smussato e spinge attraverso gli strati della parete addominale invece di tagliarli. Le fibre del tessuto sono semplicemente separate invece che tagliate, e possono riposizionarsi naturalmente dopo la rimozione del trocar. Rispetto ai trocar da taglio, i trocar smussati richiedono più forza per inserirsi nella cavità peritoneale. Tuttavia, creano difetti di tessuto di inserimento del trocar più piccoli che richiedono meno tempo per guarire, diminuiscono l’incidenza della formazione di ernia, causano meno cicatrici e meno dolore post-chirurgico al sito di inserimento del trocar. I trocar senza lama sono stati progettati nel tentativo di ridurre al minimo le lesioni legate al trocar o la perforazione delle strutture interne.

Un trocar Hasson viene implementato utilizzando la tecnica “cut-down” o “aperta” di Hasson. I trocar di Hasson sono così smussati che possono essere inseriti nella cavità peritoneale solo dopo che il chirurgo fa una piccola incisione da 2 a 3 cm attraverso la quale spingere il trocar (da qui il termine tecnica “cut-dow”). Il chirurgo può vedere l’area attraverso la quale il trocar sta penetrando e quindi la procedura non richiede un inserimento alla cieca (da qui il termine tecnica “aperta”). Il trocar di Hasson può quindi essere utilizzato insieme ai divaricatori per introdurre altri strumenti come un laparoscopio nella cavità del corpo. La tecnica Hasson offre il vantaggio, rispetto ai tradizionali trocars da taglio, di essere una tecnica aperta (invece che cieca), e quindi può minimizzare ulteriormente il rischio per i vasi sanguigni e gli organi interni. Se la tecnica di Hasson sia riuscita o meno come tale è una questione controversa, con studi che differiscono soprattutto sul fatto che ci sia un vantaggio reale per quanto riguarda le lesioni agli organi. Alcuni tipi di trocar smussati si espandono radialmente all’ingresso della cavità addominale per sollevare la parete addominale e allontanarla dalle strutture interne. Se questo design di trocar conferisca maggiori margini di sicurezza e riduca il rischio di lesioni è anch’esso controverso.

Trocars ottici

Ognuno dei trocars discussi finora offre solo un accesso cieco nella cavità peritoneale, con il risultato potenziale di lesioni inavvertite e pericolose per la vita. Nel 1994, sono stati sviluppati dei trocar che hanno una piccola “finestra” di visualizzazione posizionata sulla loro punta per un laparoscopio. Questo design di trocar permette al chirurgo di osservare l’inserimento primario del trocar attraverso il laparoscopio ed elimina la necessità di una puntura iniziale alla cieca. Il chirurgo può effettivamente vedere ogni strato di tessuto che viene penetrato dal dispositivo trocar, così come la cavità addominale sottostante e le strutture interne. Sebbene questo design sia un miglioramento rispetto ai trocar a inserimento cieco, vengono ancora riportate lesioni con i trocar ottici.

Rischi

L’uso del trocar è associato al rischio di lesioni pericolose. Le lesioni si verificano più comunemente durante l’inserimento iniziale del trocar primario, spesso un inserimento alla cieca del trocar prima che il laparoscopio possa essere inserito. Il rischio è che la forza applicata per penetrare la parete addominale possa accidentalmente spingere il trocar in un vaso sanguigno o perforare un organo interno come l’intestino crasso. Ne possono derivare emorragie dei vasi sanguigni o infezioni batteriche pericolose per la vita. Ogni paziente e circostanza richiede una diversa quantità di forza da applicare per l’inserimento del trocar. Richiede abilità ed esperienza da parte del chirurgo inserire il trocar con una forza sufficiente a penetrare la cavità addominale, pur mantenendo un controllo sufficiente a fermare il movimento del trocar una volta che la parete addominale è stata attraversata. Il margine di sicurezza tra la forza richiesta per l’inserimento del trocar e la lesione del trocar è molto sottile, soprattutto per i bambini e gli adulti piccoli e magri. I trocar smussati richiedono più forza per l’inserimento rispetto ai trocar da taglio. Nonostante i bordi smussati di questi trocar, la forza extra richiesta per la penetrazione contribuisce al rischio di spingere il trocar nell’intestino e di ferirlo. Inoltre, più grande è un trocar, maggiore è il rischio di lesioni per il paziente. Per ogni paziente, i chirurghi usano il trocar più piccolo possibile.

I pazienti che hanno avuto un precedente intervento chirurgico addominale hanno un rischio maggiore di lesione del trocar. Dopo un intervento addominale, gli organi interni e altre strutture della cavità addominale a volte sviluppano tessuto cicatriziale che li fa aderire alla parete addominale. Se le strutture interne sono attaccate al sito di ingresso del trocar, anche il riempimento dell’addome con gas di anidride carbonica non è sufficiente a tenerle fuori dal percorso di lesione all’inserimento primario del trocar. Per questo motivo, i trocar a inserimento cieco non dovrebbero essere usati su pazienti con una storia di chirurgia addominale. Se la chirurgia addominale inferiore è inclusa nell’anamnesi del paziente, c’è una posizione che può essere utilizzata in modo sicuro per l’inserimento del trocar, nota come Punto di Palmer. Il punto di Palmer si trova nel quadrante superiore sinistro dell’addome, e di solito non contiene strutture interne che possono essere ferite dall’inserimento del trocar.

Tassi di morbilità e mortalità

I tipi più comuni di lesioni da trocar sono danni ai vasi sanguigni che portano a emorragia e lesioni intestinali che portano a infezioni peritoneali. La morbilità e la mortalità delle lesioni legate al trocar aumentano se non vengono prese in tempo. Un ritardo nel riconoscimento o nel trattamento delle lesioni da trocar può essere fatale per il paziente. Le lesioni si verificano più frequentemente con l’inserimento del trocar primario, che può essere la fase della laparoscopia associata al rischio maggiore.

L’uso del trocar richiede una vasta formazione, esperienza, abilità manuale, forza muscolare, controllo e conoscenza dei rischi associati per ogni tipo di paziente. La morbilità e la mortalità sono dovute a una combinazione del livello di abilità del chirurgo, del tipo di trocar e dei fattori di rischio basati sul paziente. Che sia da parte del paziente o del medico, il mancato riconoscimento dei sintomi di lesione in modo tempestivo contribuisce molto alla morbilità e alla mortalità dell’uso del trocar.

Fattori di rischio basati sul paziente per lesioni con inserimento cieco del trocar

• Primo intervento chirurgico addominale
• Bambini
• Piccolo,
• Alterazioni della pelle dell’addome dovute a gravidanze multiple
• Muscolatura addominale atrofizzata

Alternative alle procedure con inserimento cieco del trocar

• Laparotomia
• Tecnica aperta di Hasson
• Trofeo ad espansione radiale e ad accesso otticoTrocars ad espansione e ad accesso ottico

Termini chiave

Atrofia- Deperimento dei tessuti del corpo.

Cadaver- Un corpo morto.

Cannula- Un tubo inserito in una cavità del corpo.

Endometriosi Ablazione- Procedura di rimozione del tessuto endometriale dal deposito sulle strutture all’interno della cavità addominale.

Embalming- Processo di trattamento di un corpo morto con sostanze chimiche per preservarlo dalla decomposizione.

Emorragia- Eccessiva perdita di sangue attraverso le pareti dei vasi sanguigni.

Hernia- Protrusione di una struttura attraverso i tessuti che normalmente la contengono.

Isterectomia- Rimozione dell’utero.

Laparoscopia- Piccola telecamera inserita nel corpo e utilizzata in procedure chirurgiche chiamate laparoscopie.

Laparoscopia- Un tipo di chirurgia minimamente invasiva eseguita nella cavità peritoneale.

Laparotomia- Incisione nel lombo.

Morbidità- Uno stato di malattia o malattia.

Obturatore- Qualsiasi struttura che occlude un’apertura. Un otturatore trocar ha una punta usata per penetrare la parete del corpo mentre è tenuta nella cannula dell’apparato trocar.

Cavità peritoneale- Parte della cavità addominale che contiene molti organi.

Retrattore- Strumento chirurgico usato per tenere le strutture lontano dal campo chirurgico.

Salpingectomia- Rimozione della tuba uterina.

• Uso del punto di Palmer per l’inserimento del trocar (per pazienti con una storia di precedente chirurgia addominale)

Segni e sintomi potenziali di emorragia interna nella cavità addominale

• Anemia, fatica, e pallore
• Febbre
• Frequenza bassa
• Aumento della frequenza cardiaca
• Bassa pressione sanguigna
• Dolore alle spalle
• Svenimento
• Nausea
• Inappetenza

Potenziali segni e sintomi di lesioni intestinali non trattate

• Addome teso
• Dolore
• Febbre e brividi
• Inappetenza
• Nausea e vomito
• Aumento della frequenza respiratoria
• Aumento della frequenza cardiaca
• Bassa pressione sanguigna
• Riduzione della produzione di urina
• Incapacità di emettere gas o feci