Mentre questa revisione non mira ad una ricerca esaustiva, viene fornito un breve riassunto dei risultati del protocollo di ricerca come comprensione generale del processo di ricerca. La figura 1 mostra il diagramma di flusso che dettaglia il processo di ricerca degli studi.

Le ricerche elettroniche iniziali hanno prodotto 2.110 articoli, che sono stati ridotti a 759 dopo l’eliminazione di duplicati e articoli non correlati. Altri 43 articoli sono stati aggiunti dall’esame delle liste di riferimento. 177 articoli sono rimasti dopo l’eliminazione di 625 materiali irrilevanti. Solo i documenti che soddisfano i criteri di inclusione sono stati inclusi nella revisione finale (n = 61).

Panoramica dei documenti

Pubblicazioni identificate datate dal 1961 al 2012. I dati sono stati estratti da 61 articoli in undici paesi industrializzati occidentali (Australia, Canada, Francia, Germania, Italia, Irlanda, Paesi Bassi, Svezia, Svizzera, Regno Unito e Stati Uniti).

Sono stati identificati quattro temi principali. Il grado in cui questi temi sono stati affrontati e specificati nella letteratura varia sostanzialmente. Sembrano essere concettualmente distinti ma anche in qualche misura interconnessi. I quattro principi guida alla base dei concetti di istituzionalizzazione sono: a) i mattoni e la malta delle istituzioni di cura, b) i quadri politici e legali che regolano la cura, c) la responsabilità clinica e il paternalismo nella relazione medico-paziente, e d) il comportamento adattivo del paziente alla cura istituzionalizzata. Le caratteristiche di questi articoli sono riassunte nella tabella 1. Ogni pubblicazione a volte ha affrontato più di un tema.

I risultati hanno rivelato le caratteristiche e le esperienze di istituzionalizzazione e come il concetto si è evoluto e sono emersi diversi temi cronologicamente (vedi Figura 2). La maggior parte dei documenti della nostra revisione, cioè 43 su 61, provengono dagli ultimi venti anni. Gli articoli del primo periodo si concentrano sul riconoscimento dell’istituzionalizzazione come risposta dei pazienti all’assistenza istituzionale e sull’impatto che l’assistenza istituzionale ha sul concetto di sé dei pazienti, mentre gli articoli successivi danno enfasi alla politica e alle strutture legali che regolano l’assistenza e alla responsabilità clinica e al paternalismo nelle relazioni clinico-paziente. In sintesi, il tema della responsabilità clinica e del paternalismo nelle relazioni clinico-paziente diventa visibile solo nei recenti dibattiti sull’istituzione psichiatrica, mentre il concetto di istituzionalizzazione come mattoni e malta delle istituzioni di cura è stato parte della concettualizzazione dell’istituzionalizzazione dai suoi inizi fino ai giorni nostri.

Mattoni e malta degli istituti di cura

Goffman ha sottolineato come gli ospedali psichiatrici siano caratterizzati “dalla barriera ai rapporti sociali con l’esterno e alla partenza che spesso è costruita proprio nell’impianto fisico, come porte chiuse, alte mura, filo spinato, scogliere, acqua, foreste o brughiere” . Tali elementi fisici di “mattoni e malta” sono ancora definiti in letteratura come una caratteristica chiave di molte istituzioni convenzionali come gli ospedali e le strutture di assistenza residenziale. D’altra parte, in un allontanamento dal contesto storico, la barriera tra le moderne strutture di degenza psichiatrica e il resto del mondo è meno chiara. La ricerca dimostra che l’espansione della cura della salute mentale basata sulla comunità ha ridotto il confine fisico e l’isolamento tra le istituzioni psichiatriche e il mondo esterno. Si è scoperto, per esempio, che la recinzione è stata scelta come materiale preferito per i cortili ricreativi all’aperto piuttosto che le solide mura di un’unità psichiatrica forense del Colorado Mental Health Institute.

Simile alla nozione di Goffman, un modo comparabile ma leggermente diverso di cogliere il concetto di istituzione psichiatrica è il design architettonico dell’edificio. Il design strutturale degli ospedali psichiatrici può giocare un ruolo nel processo di trattamento, ma anche la sicurezza dei medici. Fin dall’inizio del 19° secolo, il layout architettonico dei manicomi ha avuto origine dalla convinzione che la cura non poteva avvenire a meno che i pazienti psichiatrici non fossero isolati dal loro ambiente familiare e messi in uno “spazio terapeutico” adatto. Attualmente viene usato il termine “paternalismo architettonico” ed è stata esaminata l’etica clinica della progettazione architettonica delle strutture di degenza psichiatrica. La base dell’etica del paternalismo nella progettazione delle strutture psichiatriche è stata anche considerata nel contesto del pensiero moderno sugli ospedali psichiatrici. Sine ha sostenuto che la limitazione dei diritti e dell’autonomia dei pazienti causata dalla progettazione architettonica delle strutture di degenza è legittima ed etica quando è usata per prevenire danni e pericoli.

Oltre a comprendere gli aspetti fisici degli ospedali psichiatrici come un aspetto chiave dell’istituzionalizzazione, la posizione geografica delle istituzioni, cioè la lontananza dalla comunità locale e dalle città, è stata identificata come un’altra caratteristica delle cure psichiatriche istituzionali. In Francia, Coldefy e Curtis hanno analizzato la localizzazione geografica degli ospedali psichiatrici specializzati dal 1800 al 2000, concentrandosi maggiormente sul periodo precedente. I limiti dei modelli classici di diffusione spaziale, i processi di conservazione e trasformazione delle strutture geografiche spaziali, sono stati trovati anche se non coerenti con tutte le diverse fasi di sviluppo delle istituzioni psichiatriche. Il processo di sviluppo di questi ospedali psichiatrici sembra essere associato alle politiche nazionali, alle rappresentazioni sociali, alla medicalizzazione della cura della malattia mentale, all’urbanizzazione e alla crescita economica. Gli autori hanno quindi suggerito che un approccio di ecologia politica, un modello che prende in considerazione la relazione tra fattori politici, economici e sociali con le questioni e i cambiamenti ambientali, potrebbe essere più appropriato per comprendere il vasto sviluppo dell’assistenza psichiatrica francese.

Come rivela la Figura 2, il tema del mattone e della malta è stato costantemente in parte discusso in letteratura nel periodo di tempo coperto da questa revisione. Tuttavia, relativamente pochi articoli si sono concentrati su questo tema in modo prominente rispetto ad altri. L’attenzione ristretta può essere stata innescata dal movimento di deistituzionalizzazione e dalla percezione negativa delle istituzioni come disumanizzanti e dannose per i malati mentali. Nonostante la connotazione negativa che la gente si è formata sulle istituzioni, sembra che i professionisti della salute mentale si siano sempre preoccupati di questo aspetto della cura della salute mentale, in quanto è un principio di base della terapia morale – definisce il luogo fisico dove la cura è fornita e dove il trattamento è dato ai pazienti e quindi è sempre stato parte del dibattito.

Policy and legal frameworks regulating care

Prima del passaggio radicale dai grandi ospedali psichiatrici ai servizi basati sulla comunità, la costruzione fisica dei grandi ospedali mentali definiva la cura istituzionale. Tuttavia, dopo il movimento di deistituzionalizzazione, l’assistenza istituzionale è stata anche concettualizzata in termini di politiche e quadro giuridico delle istituzioni pertinenti e della legislazione nazionale che limitano l’autonomia dei pazienti. Anche se c’è stata una tendenza ad aprire i reparti e permettere ai pazienti di muoversi liberamente, molti ospedali psichiatrici operano ancora in qualche misura come un sistema di salvaguardia, e una quantità considerevole di cure è ancora fornita dietro porte chiuse. Per esempio, un gran numero di reparti psichiatrici svedesi sono chiusi a chiave e, secondo uno studio del 2002, 22 degli 87 reparti acuti di Londra erano chiusi a chiave in modo permanente. Questo avviene nonostante l’evidenza di uno studio tedesco che una porta d’ingresso chiusa in un reparto psichiatrico acuto non ha ridotto la fuga. In uno studio etnografico su tre reparti per acuti a Londra, Quirk e colleghi hanno scoperto che le porte d’ingresso possono anche essere chiuse temporaneamente per impedire ai pazienti di fuggire, mentre ad alcuni pazienti potrebbe essere richiesto il trasferimento in un’unità di terapia intensiva chiusa. Nei reparti che hanno una natura più permeabile, invece di rinchiudere i pazienti, è stato impiegato un metodo alternativo per gestire il rischio di fuga o di autolesionismo dei pazienti – un membro del personale è nominato per osservare da vicino il paziente in ogni momento. Oltre a mettere un paziente in un’unità di cura chiusa a chiave, l’isolamento, la costrizione e la sedazione sono anche identificati come interventi per monitorare e controllare i comportamenti ad alto rischio e potenzialmente pericolosi di un paziente che sta vivendo un grave episodio psicotico.

La restrizione della libertà è ancora spesso associata all’istituzionalizzazione psichiatrica e al trattamento ospedaliero, anche se i moderni reparti psichiatrici e gli ospedali sono stati trovati “permeabili”. Simile all’interpretazione di Goffman degli ospedali psichiatrici, McNown Johnson & Rhodes ha caratterizzato le istituzioni psichiatriche come stabilimenti in cui i residenti hanno poca o nessuna scelta sulla loro partecipazione alle attività, e hanno poca voce in capitolo su come vengono trattati. I residenti ricoverati non sono autorizzati a lasciare l’istituto psichiatrico senza essere ufficialmente rilasciati o dimessi. Da questo punto di vista, la libertà di movimento dei pazienti è limitata e le funzioni delle istituzioni psichiatriche sono simili a quelle di una guardia di sicurezza.

Oltre ad esplorare le strutture chiuse a chiave come un tipo di modello di trattamento psichiatrico, la legislazione è stata creata anche per la pratica del collocamento o trattamento involontario delle persone con malattia mentale. La legge sulla salute mentale e il quadro giuridico per il collocamento o il trattamento involontario variano in Europa. Un numero significativo di pazienti in Europa è ammesso involontariamente in unità ospedaliere psichiatriche. Le frequenze di ricovero obbligatorio sono risultate diverse nell’Unione europea. Tuttavia, la legge e la pratica non sempre coincidono. Katsakou e Priebe hanno scoperto che molti pazienti ritengono retrospettivamente che il ricovero involontario era giustificato, mentre un altro studio ha rivelato che una percentuale significativa di pazienti formalmente volontari si sente costretta. La variazione tra i paesi potrebbe essere legata alle differenze nella legislazione tra i paesi. Le differenze tra la legislazione e il punto di vista dei pazienti sul trattamento obbligatorio spesso portano a chiedersi se il ricovero fosse giusto o meno. Pertanto, è fondamentale regolamentare qualsiasi pratica psichiatrica che limita l’autonomia di un individuo.

La restrizione della libertà di scelta e dell’integrazione sociale dei pazienti con malattia mentale può verificarsi anche in contesti di trattamento psichiatrico comunitario. In Inghilterra e nel Galles, il Mental Health Act 1983, che è stato notevolmente modificato nel 2007, permette agli individui con un disturbo mentale di essere ricoverati in ospedale, detenuti o trattati contro la loro volontà sia per la loro stessa salute e sicurezza o per la protezione del pubblico in generale. Il trattamento comunitario obbligatorio è stato introdotto come uno degli emendamenti al Mental Health Act 1983. Molodynki, Rugkåsa e Burns suggeriscono che il Mental Health Act ha aumentato la capacità di coercizione nella comunità e si riflette nei recenti cambiamenti nella fornitura di servizi, anche se la base di prove è relativamente piccola. In Germania, i vantaggi e gli svantaggi delle case psichiatriche chiuse a Berlino sono stati discussi recentemente in un documento di dibattito . Reumschuseel-Wienert ha sostenuto la necessità di case chiuse perché le strutture psichiatriche comunitarie non sono in grado di fornire cure sufficienti a pazienti con gravi limitazioni, come la mancanza di comprensione della loro malattia, l’incapacità di regolare o controllare le loro emozioni, o di strutturare il loro tempo e l’organizzazione della loro auto-cura. Crefeld, d’altra parte, ha suggerito che non è sconosciuto che i pazienti con gravi limitazioni mentali spesso hanno bisogno di aiuto per affrontare la vita quotidiana. Egli ha sostenuto che è difficile fornire un trattamento centrato sulla persona nelle case di cura psichiatriche chiuse, perché questa forma di cura generalmente offre a tutti i residenti lo stesso pacchetto di assistenza coerente, indipendentemente dal fatto che i singoli residenti ne abbiano bisogno o meno.

Come mostrano i numeri nella figura 2, l’attenzione al tema della politica e del quadro giuridico è emerso dopo l’anno 2000. Prima di questo, poca attenzione era rivolta a questo aspetto dell’istituzionalizzazione. Questo può essere dovuto al fatto che la maggior parte dei malati mentali non vengono più curati in grandi ospedali psichiatrici in aree remote, come risultato del cambiamento del modello di cura della salute mentale – la chiusura dei grandi ospedali psichiatrici, il declino dei posti letto negli ospedali psichiatrici, i ricoveri brevi e lo sviluppo della cura in comunità. Perciò l’enfasi si è spostata sull’aspetto legale, come l’aumento dei trattamenti obbligatori.

Responsabilità clinica e paternalismo nelle relazioni clinico-paziente

La cura istituzionale può essere caratterizzata anche dall’organizzazione del servizio e dalla responsabilità che i professionisti della salute mentale hanno nei confronti dei pazienti. Oltre alla custodia dei pazienti, nei moderni reparti ospedalieri di degenza vengono forniti molti elementi di trattamento e di cura come il ricovero e la protezione. Il trattamento stazionario, per esempio, offre ai malati mentali cronici, i cui sintomi non possono essere controllati in un programma ambulatoriale, una struttura in cui il trattamento può controllare efficacemente i loro sintomi. Per esempio, i farmaci antipsicotici sono stati considerati come una modalità di trattamento ospedaliero primario. È stato visto come utile ed efficace nel sopprimere i sintomi psicotici in ospedale, ma anche come potenzialmente ostacolante l’adattamento alla comunità alla dimissione. Per questo motivo, Talbott e Glick sostengono che è essenziale ridurre i farmaci ad un certo punto dopo la dimissione.

Mentre molti professionisti della salute mentale percepiscono le istituzioni psichiatriche come un modello di trattamento che isola i malati mentali, alla fine degli anni ’90, l’ambiente di trattamento fornito dai reparti di degenza è stato considerato potenzialmente benefico per i pazienti. In relazione a ciò, l’istituzionalizzazione psichiatrica è stata vista come una protezione e una cura per i pazienti che sono malati mentali cronici. E’ stato evidenziato che anche la migliore assistenza comunitaria non offre sufficiente cura e protezione per i molti malati mentali cronici e il bisogno di rifugio e asilo può essere fornito solo da un’istituzione di qualche tipo. Wasow ha sostenuto che l’istituzionalizzazione non causa necessariamente dipendenza; piuttosto fornisce un alloggio permanente, strutturato e supervisionato per i malati mentali cronici. Inoltre, l’assistenza istituzionale protegge questa popolazione vulnerabile dai pregiudizi e dall’ostilità che potrebbero sperimentare nella società più ampia. Samuel, un caso tipico di un singolo paziente, che ha trascorso 36 anni in un grande ospedale psichiatrico in Irlanda del Nord, è stato riportato come esempio di un paziente che utilizza l’ospedale come una casa di riposo. Nel frattempo faceva lavori strani come il giardinaggio per i suoi compagni di chiesa e andava in chiesa regolarmente nei suoi ultimi dieci anni. Era stato un paziente involontario per i primi 25 anni della sua permanenza e poi ha rifiutato di essere dimesso dall’istituto perché era felice della sua vita in quel momento.

Tuttavia, nonostante il fatto che lo scopo principale degli istituti psichiatrici è quello di fornire un ambiente stabile per facilitare il processo di trattamento in modo che i sintomi psicotici dei pazienti possano essere ridotti, tuttavia la sicurezza e il benessere dei pazienti sono minacciati dalla violenza dei pazienti nei reparti psichiatrici di degenza. Nijman e i suoi collaboratori hanno affermato che l’ambiente dell’ospedale introduce inevitabilmente dei fattori di stress sul paziente. Il comportamento violento dei pazienti con disturbi psicotici nei reparti è esacerbato da alcune forme negative di stimolazione ambientale e interpersonale come la disorganizzazione di un reparto psichiatrico affollato, il rumore, la mancanza di attività interessanti, e/o la comunicazione problematica con i membri dello staff.

Un modo più recente di comprendere l’istituzionalizzazione in psichiatria è in termini di relazione tra membri dello staff e pazienti. Al giorno d’oggi, l’assistenza psichiatrica non si basa solo sulle strutture ospedaliere. Come risultato della grande riduzione dei posti letto negli ospedali psichiatrici e del ri-orientamento dell’assistenza istituzionalizzata verso il trattamento comunitario, più persone con gravi malattie mentali sono trattate in contesti comunitari. Ci sono diverse alternative residenziali, anche se non possono essere considerate come un’opzione ottimale per tutti i pazienti ai servizi psichiatrici di ricovero acuto.

Concepire l’istituzionalizzazione basandosi puramente sulla durata della degenza all’interno di ospedali chiusi in mattoni e malta o basandosi sul cambiamento di identità e posizione sociale dei pazienti prima/dopo il ricovero potrebbe non riflettere la pratica di istituzionalizzazione nelle istituzioni psichiatriche contemporanee. Per esempio, le istituzioni possono essere intese come una rete di persone, idee e potere pratico/potenziale nella nostra società contemporanea. Inoltre, le relazioni paziente-infermiere sono riconosciute come un aspetto essenziale dell’assistenza terapeutica psichiatrica in degenza. Uno studio di coorte trasversale sull’associazione tra coercizione percepita e relazione terapeutica di Sheehan e Burns ha concluso che “l’ospedalizzazione, anche quando è volontaria, era vista come più coercitiva quando i pazienti valutavano negativamente la loro relazione con il clinico di ammissione”. Inoltre, la percezione dei pazienti del loro impegno terapeutico è importante. Priebe e il suo team hanno scoperto in uno studio prospettico osservazionale che i pazienti ricoverati involontariamente con soddisfazione iniziale per il trattamento erano associati a risultati più positivi a lungo termine. Hanno concluso che è importante per i medici considerare le opinioni iniziali dei pazienti come un indicatore rilevante per la loro prognosi a lungo termine dei pazienti ricoverati involontariamente. Inoltre, “le istituzioni non hanno necessariamente dei muri”. Il personale e i pazienti nei team di trattamento comunitario come l’assertive outreach si impegnano in una stretta relazione obbligatoria, poiché lo scopo dei servizi comunitari è quello di fornire un trattamento a persone che non lo cercano da sole. Sia che i servizi vengano forniti nei reparti o nella comunità, queste intense relazioni tra il personale e i pazienti possono anche definire l’assistenza istituzionalizzata, in particolare se l’interazione sociale tra i membri di un’istituzione è obbligatoria come risultato di un’ammissione involontaria.

Le relazioni tra il personale clinico e i pazienti così come tra i pazienti stessi sono diseguali in termini di potere sociale. Per esempio, nei reparti pochissimi pazienti ammessi hanno “privilegi” in termini di assegnazione di alloggi preferiti, accesso alle strutture sociali, attività o cibo extra. I membri del personale sono tenuti a tenere d’occhio i pazienti ricoverati su base regolare per assicurarsi che i pazienti non siano in pericolo. Il personale clinico, in particolare gli psichiatri, hanno l’autorità ma anche la responsabilità della sicurezza dei pazienti. Il diritto dei pazienti all’autonomia è comunque solitamente limitato dal personale nei reparti di degenza psichiatrica per il loro benessere. È stato riscontrato che i membri del personale si comportano in modo più paternalistico verso i pazienti all’interno di istituzioni altamente formalizzate, ma sono più in accordo con i pazienti in ambienti di reparto meno formali. Inoltre, a seconda della cultura dei reparti o degli ospedali psichiatrici, i pazienti possono essere motivati a parlare o fatti tacere dal personale.

Relativamente, le relazioni paternalistiche tra il personale e i pazienti si mostrano anche attraverso l’uso della coercizione. Una varietà di forme di coercizione (informale o formale) è spesso praticata dal personale clinico per garantire l’aderenza ai farmaci. L’apertura tra un clinico e il suo paziente/cliente potrebbe cambiare a seconda della cultura sociale dell’istituzione come il design del trattamento e la salute mentale così come lo status legale del paziente (cioè volontario contro involontario). In uno studio con metodi misti, Katsakou e soci hanno identificato che circa un terzo dei pazienti volontari si sono sentiti costretti al ricovero e la metà di loro ha continuato a sentirsi costretta al trattamento un mese dopo. I pazienti si sentivano meno costretti se anche la loro soddisfazione per il trattamento ospedaliero in ricovero aumentava. Tuttavia, l’uso della coercizione è spesso giustificato in ambienti di salute mentale sulla base della nozione che la condizione di salute del paziente ostacola la sua capacità di prendere una decisione sana. Anche il trattamento coercitivo formale al di fuori degli ospedali, come gli ordini di trattamento comunitario, sono comunemente accettati e praticati.

Il tema della responsabilità clinica e del paternalismo è emerso negli anni ’70, ma come suggeriscono i numeri della figura 2, l’attenzione a questo tema è aumentata sostanzialmente negli anni ’90. In questo decennio, la maggior parte degli articoli identificati includeva questo tema. Ciò può essere spiegato dal dibattito generale durante questo lasso di tempo su come curare al meglio i pazienti o servire gli utenti dei servizi più bisognosi – l’atto di bilanciare i diritti dei pazienti e le responsabilità dei professionisti clinici.

Il comportamento adattivo dei pazienti alle cure istituzionalizzate

L’istituzionalizzazione in psichiatria può anche essere caratterizzata dai sintomi esibiti dai pazienti in risposta all’essere trattati in un istituto, cioè il comportamento adattivo dei pazienti alle cure. L’istituzionalismo è un termine adottato da Wing per descrivere una tendenza osservata durante uno studio sui pazienti maschi di lunga degenza di due grandi ospedali negli anni ’50 in Inghilterra, che in seguito definì anche “ritiro sociale”. Inizialmente è stato riconosciuto come una sindrome nelle strutture psichiatriche di degenza, ed è ora usato per descrivere un insieme di comportamenti disadattivi che sono indotti dalle tensioni di vivere in qualsiasi istituzione. Wing e Brown hanno definito l’istituzionalismo come l’associazione tra la povertà dell’ambiente fisico e la gravità dei sintomi primari della malattia e delle disabilità secondarie che non fanno parte della malattia stessa, e hanno identificato tre variabili che aumentano l’effetto dannoso: le pressioni sociali che derivano da un’istituzione, la durata del tempo in cui il residente è stato esposto a queste pressioni, e il livello di predisposizione che il residente ha portato .

Wing & Brown ha studiato l’impatto delle cure istituzionali su pazienti con gravi malattie mentali. L’obiettivo era quello di testare la nozione che esiste un’associazione tra le condizioni sociali degli ospedali psichiatrici e lo stato clinico dei pazienti. Wing e Brown hanno scoperto che i pazienti con schizofrenia avevano meno sintomi negativi quando erano trattati in ospedali con ambienti sociali e opportunità più ricchi. Inoltre, questi pazienti mostravano nettamente meno disturbi nel comportamento verbale e sociale. Al contrario, i pazienti con meno interazione sociale, meno attività a cui partecipare e meno accesso al mondo esterno erano i più malati.

I pazienti che risiedono in qualsiasi ambiente istituzionale come gli ospedali psichiatrici o le prigioni sono spesso socialmente isolati o hanno un accesso limitato al mondo esterno. In altre parole, gli individui nelle istituzioni possono perdere indipendenza e responsabilità, al punto che una volta tornati alla vita fuori dall’istituzione, sono spesso incapaci di gestire le richieste quotidiane. Un certo numero di autori ha preferito il termine “istituzionalismo” per questo fenomeno, mentre Barton ha sostenuto che il termine “nevrosi istituzionale” è più adeguato per riferirsi alla disabilità nelle abilità sociali e di vita come risultato dell’adattamento alle esigenze di un’istituzione. Ha anche affermato che il termine “istituzionale” non indica che le istituzioni sono l’unica causa di tale disabilità, e che il comportamento è stato riconosciuto solo nelle istituzioni. L’istituzionalismo, definito come “l’impoverimento dei sentimenti, dei pensieri, dell’iniziativa e dell’attività sociale” può essere riscontrato tra i pazienti nelle pensioni e alcune caratteristiche premorbose dei pazienti, vale a dire bassa intelligenza, scarsa istruzione e disabilità nell’udito, nella parola, nella locomozione e nella destrezza manuale, possono renderli più suscettibili all’istituzionalismo rispetto ad altri

Alternativamente, la depersonalizzazione e la perdita della propria identità sono state suggerite come caratteristiche chiave dell’istituzionalismo. Gli ambienti istituzionali possono essere percepiti come umilianti, e i ricoveri in reparti psichiatrici acuti possono essere stigmatizzanti e non terapeutici. Molti pazienti ricoverati al momento del ricovero si adattano intrinsecamente al loro ambiente, in particolare quelli che vivono per periodi prolungati in ambienti ristretti. Diventano dipendenti dal ricevere cure dai servizi, perdono la loro fiducia nel prendere decisioni e di conseguenza si istituzionalizzano.

Analogamente, Gruenberg ha collegato l’istituzionalizzazione alla “sindrome da rottura sociale” (SBS). La SBS può essere caratterizzata come la perdita del normale funzionamento dei ruoli con un grado variabile di esclusione dai ruoli tipici della famiglia o della comunità. Le caratteristiche sono simili ai sintomi negativi della schizofrenia. La SBS può essere il sottoprodotto di qualsiasi trattamento che rimuove il paziente dal suo ambiente sociale regolare (cioè l’ospedalizzazione a lungo termine o l'”iperprotezione” eccessiva da parte del personale clinico e/o dei membri della famiglia). L’autore ha sostenuto che ci sono sette stadi di SBS e ha paragonato l’ultimo stadio, “identificazione con il malato”, con l’ultima modalità di Goffman “conversione”. Egli sosteneva che in tale stadio un paziente accetta lo status di malato cronico e si identifica con gli altri malati che lo circondano.

D’altra parte, però, non tutti i pazienti di lunga degenza sono influenzati negativamente dalle istituzioni psichiatriche. Nessuna differenza in termini di deficit cognitivi è stata trovata in uno studio che ha confrontato pazienti schizofrenici ricoverati e pazienti esterni, quando l’età e la durata della malattia sono stati presi in considerazione. Pine e Levinson hanno sostenuto che la relazione di un paziente con un ospedale psichiatrico può essere descritta come “patienthood” e hanno affermato che quei pazienti che diventano residenti in un ospedale psichiatrico volontariamente sono come studenti universitari. Anche se essere un paziente in un ospedale psichiatrico consiste in una punizione e in uno stigma simile all’essere incarcerato in prigione, il ricovero può anche essere visto come un’opportunità di crescita personale e di avanzamento sociale come andare all’università, in particolare quando i pazienti possono adattarsi e adattarsi al loro ambiente fisico, al personale e agli altri pazienti ricoverati.

Il tema del comportamento adattivo del paziente ha fatto parte della letteratura per tutto il periodo coperto da questa revisione. Tuttavia, dopo gli anni ’60, solo una piccola parte degli articoli identificati copre questo tema. La significativa riduzione dell’enfasi sul comportamento adattivo del paziente come tema nel corso del tempo potrebbe essere stata introdotta dal cambiamento nel modello di cura della salute mentale, dalla fornitura di cure in istituzioni in aree remote alla cura nella comunità. I pazienti ora vivono e vengono curati in nuove impostazioni nella comunità.