定義
トロカールを用いた処置
トロカールの使用法
トロカール設計の説明
リスク
合併症と死亡率

定義

トロカールは外科器具である。 トロカールは中空の円筒で、その中に先端が尖っているか鈍いオブチュレーターと呼ばれる別の部品が収まっている。 血管や体腔内に様々な手術器具を挿入するために使用される。 トロカールは元来、三面が尖った器具でしたが、現在では様々なデザインのものが作られ、尖り具合も様々です。 5254>

トロカールを用いた処置

トロカールは、腹腔鏡検査（体壁を極力切らずに腹腔内を検査する処置）の際に手術器具の挿入に使用することがある。 トロッカーが使用される腹腔鏡下手術には、子宮摘出術、子宮内膜症切除術、卵管鏡下手術がある。 トロッカーは、静脈カニューレ（柔軟なチューブ）を血管に挿入し、水分や薬剤を投与するために使用されます。

トロカールの使用法

腹腔鏡

腹腔鏡手術で最初に使用するトロカールは、プライマリートロカーと呼ばれます。 プライマリートロカールは腹腔内に挿入され、オブチュレーター部が引き抜かれる。 プライマリートロカールを腹腔内に挿入する際には、腹腔内の構造物を傷つけないようにしながら、オブチュレーターで体壁を貫通させるのに十分な力が必要である。 コントロールジャブ」と呼ばれるガイド付きの力でプライマリートロカールを適切に挿入するには、適切な訓練と技術が必要である。 カニューレは挿入部位に留まり、他の器具を設置するためのアクセスポートとして使用される。 カニューレを通して、腹腔鏡（カメラ）やその他の手術器具を体腔内に挿入することができます。 腹腔鏡が挿入されると、外科医は体の内部構造を見ることができます。 しかし、プライマリートロカーを挿入すると、そのすぐ下にある構造を見ることができないまま挿入されるのが普通である。 トロッカー挿入前に腹腔内を炭酸ガスで膨らませ、体壁を臓器から離すことで、臓器にダメージを与える可能性を減らすことができる。 各手術で複数のトロッカーを使用することがあります。 腹腔鏡手術では、一般的に2～5本のトロッカーが必要です。

Embalming

トロカールは、人体の防腐処理中に体液を排出するためのチューブを挿入するために使用されます。 血液を防腐剤で置換した後、トロカールを挿入し、吸引用のホースに取り付ける。 臍の近くから挿入し、体腔内を吸引する。 体液を抜いた後、トロカールを吸引ホースから外し、腔内洗浄液の入ったボトルに取り付けます。 トロッカーは、体腔内を液で満たすために使用されます

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トロカール設計の説明

トロカールは、1つか2つの基本設計から多くの設計に進化してきました。 FDAが行った最後のトロカーのレビューによると、2003年には20以上の異なる製造業者から100以上の異なるブランド名が生産されていました。 トロカールは、先端に切削刃があるもの、鈍いもの、刃のないもの、保護シールドが付いたもの、または体内に誘導され光学的に入るための小型カメラが付いたものなどがあります。 鋭利なトロカール先端は、三面錐状、円錐状のものがある。 カッティングトロカールには複数の種類があり、その多くは腹腔内へのブラインドエントリーを必要とする。 カッティングトロカールは、体腔内に挿入するのに必要な力が最も小さい。 しかし、術後の挿入部位の痛み、瘢痕、時にはヘルニア形成の原因となることが最も多い。 カッティングトロッカーは、大血管を損傷したり、腸などの内臓を穿刺する危険性が最も高い。

Shielded Cutting Trocars

Trocar has been designed with a retractable, protective shield that covers the pointed tip before and after insertion into the peritoneal cavity.切断トロカールは、特にトロカール挿入が困難な患者において、生命に関わる最も多くの損傷と関連している。 シールドは、トロッカー先端による偶発的な穿刺から腹部および骨盤内の血管や臓器を保護する目的で、1984年にトロッカーデザインに追加されたものである。 このため、シールド付き先端部は当初「セイフティートロッカー」と呼ばれていた。 しかし、シールドチップが実際に「セイフティートロカール」と呼ぶに値するかどうかについては、議論の余地がある。 シールド付きトロッカーは、重傷者だけでなく死亡者も出している。 FDAが行ったトロッカー安全性レビューによると、シールド付きトロッカーは適切に使用されれば、安全性プロファイルがいくらか改善されるかもしれない。 しかし、シールド付きトロカーの使用に関する一般的な懸念は、外科医が誤った安心感を抱き、シールドがあるにもかかわらず不注意で怪我をすることである。 シールド自体が血管を損傷することが示されており、シールド付きトロッカーは依然として生命にかかわる傷害を引き起こす可能性があります。 シールド付きトロカールが「安全」であることを証明するデータがないことと、先に述べた問題への懸念から、1996年にFDAはシールド付きトロカールを説明するときに「安全トロカール」という言葉を使わないようメーカーに要請しました。 ハッソン・トロッカーは非常に鈍感で、腹壁の層を切るのではなく、押し通す。 組織繊維は切断されるのではなく、単に分離されるだけなので、トロッカーを抜いた後、自然に元の位置に戻ることができます。 切断型トロッカーに比べ、鈍器型トロッカーは腹腔内に挿入する際に力を必要とする。 しかし、トロッカー挿入部の組織欠損が小さく、治癒に時間がかからず、ヘルニア形成の発生率が低く、瘢痕が少なく、術後のトロッカー挿入部位の疼痛が少ない。 ブレードレストローカーは、トロッカーに関連した傷害や内部構造の穿刺を最小限にするために設計された。

ハッソン式トロッカーは、ハッソン「カットダウン」または「オープン」法で実施されている。 ハッソン・トロカールは先端が鈍いため、外科医がトロカールを押し込むために2～3cmの小さな切開をした後でなければ腹腔内に挿入できない（それゆえ「カットダウン」法という用語がある）。 外科医はトロカールが貫通している部分を見ることができるので、この手術ではブラインド挿入を必要としない（そのため「オープン」テクニックと呼ばれている）。 ハッソン・トロカールは腹腔鏡のような他の道具を体腔内に導入するためにレトラクターとともに使用することができます。 ハッソン法は従来のカッティングトロカーに比べ、（ブラインドではなく）オープン法であるという利点があるので、血管や内臓へのリスクをさらに最小にすることができるかもしれません。 ハッソン法が成功したかどうかは議論の余地があり、特に臓器損傷に関して本当に利点があるかどうかは研究によって異なっている。 鈍的トロカーの中には、腹腔に入った時点で腹壁を持ち上げて内部構造から離すため、放射状に拡張するタイプがある。

Optical Trocars

これまで述べてきたトロッカーはいずれも腹腔内へのブラインドアクセスしかできず、不注意で生命にかかわる傷害を引き起こす可能性がある。 1994年、トロカールの先端に腹腔鏡のための小さな覗き窓を設けたものが開発された。 このトロカールのデザインにより、外科医は腹腔鏡を通してトロカールの一次挿入を観察することができ、最初の穿刺をブラインドで行う必要性がなくなりました。 トロッカーが刺入する各組織層、腹腔内、内部構造などを観察することができる。 この設計は、ブラインド挿入トロカールに比べて改善されていますが、光学式トロカールではまだ負傷が報告されています。

リスク

トロカールの使用は、私を脅かす負傷のリスクと関連しています。 傷害はプライマリートロカーの最初の挿入時に最もよく起こり、しばしば腹腔鏡を挿入する前にトロカーをブラインドで挿入する。 腹壁を貫通させるために加えられた力が誤ってトロカールを血管に突き刺したり、大腸などの内臓に穴を開けてしまう危険性がある。 その結果、血管出血や生命を脅かす細菌感染症を引き起こす可能性があります。 トロカールの挿入に必要な力は、患者や状況によって異なります。 トロカールを腹腔内に挿入するのに十分な力をかけながら、腹壁を通過した後はトロカールの動きを止めるのに十分なコントロールを維持するためには、術者の技術と経験が必要です。 トロカールの挿入に必要な力とトロカールの損傷との間の安全マージンは、特に小児や小柄で細い成人の場合、非常にわずかである。 ブラントトロカールはカッティングトロカールよりも挿入に大きな力を必要とする。 これらのトロカーの刃は鈍いにもかかわらず、挿入に必要な余分な力は、トロカーを腸に突き刺し、傷つける危険性を助長する。 さらに、トロカールが大きければ大きいほど、患者を傷つける危険性が高くなります。

腹部手術の経験がある患者は、トロッカーによる損傷のリスクが高くなります。 腹部手術の後、腹腔内の内臓やその他の構造物が瘢痕組織を形成し、腹壁に付着することがあります。 トロッカー挿入部位に内臓が付着している場合、炭酸ガスで腹腔内を満たしたとしても、トロッカー一次挿入時に内臓を損傷する経路から外すには十分ではありません。 このため、ブラインド挿入トロッカーは腹部手術の既往のある患者には使用しない方がよい。 下腹部手術の既往がある場合、パーマーポイントと呼ばれるトロカール挿入に安全に使用できる場所があります。 Palmer’s Pointは腹部の左上象限に位置し、通常、トロッカー挿入時に損傷する可能性のある内部構造を含まない。

Morbidity and mortality rates

トロッカー損傷の最も多いタイプは、出血を引き起こす血管損傷と腹膜感染を引き起こす腸管損傷である。 トロッカー関連傷害は早期に発見されないと罹患率、死亡率が上昇する。 トロッカー損傷の認識や処置が遅れると、患者にとって致命的となる可能性がある。 傷害はプライマリートロカーの挿入時に最も多く発生し、腹腔鏡手術の中で最もリスクの高いステップと考えられる。

トロカールの使用には、広範囲なトレーニング、経験、手技、筋力、コントロール、そして患者のタイプごとの関連リスクに関する知識が必要となる。 罹患率と死亡率は、外科医の技術レベル、トロカールの種類、および患者ベースの危険因子の組み合わせによるものである。 患者側であれ医師側であれ、傷害の症状を適時に認識できなかったことが、トロッカー使用による罹患率と死亡率に大きく寄与しているのです。

Patient-based risk factors for injury with blind trocar insertion

• Prior abdominal surgery
• Children
• Small, 痩せた体型
• 多胎妊娠による腹部皮膚の変化
• 腹筋の萎縮

盲目的トロッカー挿入法の代替法

• 開腹術
• Radially-open technique

KEY TERMS

Atrophy- 身体組織の衰え。

Cadaver- 死体。

Cannula- 体腔に挿入されるチューブ。

Endometriosis Ablation- 腹腔内の構造物に沈着した子宮内膜組織を除去する手順。

Embalming- 腐敗から死体を保存するために化学物質で死体を処理するプロセス。

Hemorrhage- 血管壁からの過度の血液損失。

子宮摘出術- 子宮の除去。

腹腔鏡- 体に挿入する小型カメラで、腹腔鏡と呼ばれる外科的処置に使用されます。

Laparotomy- ロースへの切開。

Morbidity- 病気または疾患の状態。

Obturator- 開口を塞ぐあらゆる構造。

トロカール鈍器-トロカール器具のカニューレに保持されたまま体壁を貫通するために使用される先端を持つ。

腹膜腔-多くの臓器を有する腹腔内の一部。

リトラクタ-術野から離れた構造を保持するために使用する外科用具。

• トロッカー挿入のためのパーマーポイントの使用（腹部手術の既往のある患者に対して）

腹腔への内出血の潜在的徴候および症状

• 貧血、疲労。 および顔面蒼白
• Low-…発熱
• 心拍数増加
• 血圧低下
• 肩の痛み
• めまい
• 失神
• 吐き気
• 食欲不振

腸管損傷の未処置による起こりうる兆候と症状

• 腹部の張り
• 腹部の痛み
• 痛み
• 発熱・悪寒
• 食欲不振
• 吐き気・嘔吐
• 呼吸数増加
• 心拍数増加
• 血圧低下
• 尿量減少
• ガスや糞便が出ない