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大脳皮質基底核変性症（CBGD）

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Corticobasal ganglionic degeneration (CBGD)

Timothy C. Hain, MD – 最新更新：2020年7月25日. インデックスページ、PSPの近縁症候群のページもご覧ください。

眼球運動の遅れを伴うので、CGBDに関心を持っています。

大脳皮質基底核変性症、または大脳皮質基底核症候群（CBS）とも呼ばれる。 CBGDと呼ぶことにします。 CBGDは、パーキンソニズムと皮質機能障害を併せ持つことを特徴とする稀な進行性神経疾患である。 1968年に初めて報告された稀な散発性進行性疾患です。 CBGDは、PSP（Progresive Supranuclear Palsy）と呼ばれる、より稀な散発性の神経変性疾患と非常に密接な関係があるように思われます。 CBGDでは認知症状が主であり、PSPでは眼球運動症状が主です。 しかし、これらの疾患は遺伝学的に同じであることが多いので、おそらく同じ疾患を異なる神経学のサブスペシャリティの目で見たものに過ぎないのでしょう。

CBGDのパーキンソニズムは一般に、多系統萎縮症やPSPと同様にレボドパに反応しない非対称性運動性硬直症候群である。 眼球運動異常はPSPと同様によくみられ，核上性視線麻痺がみられることもある。 CBGDとPSPの病理学的な類似性を考えると、これらは単に同じ病気の2つの「顔」であり、おそらく他の不明瞭な神経学的疾患と混在して、偶然に同様の所見を引き起こすことがあるのだろうと思われる。 インターネットの普及により、症例検索が容易になりました。

アームストロング基準（2013年）では、CGBDの症候を病理学的な観点から概説しています。 これらはネットで検索できる。 “https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3590050/ . 彼らは、「probable」、「possible」、frontal behavioral-spatial syndrome、primary progressive aphasiaの変種、PSPに似た変種を含むCGBDの5つの表現型の特徴を提供する。 また、上記の「症候群」を含む診断基準についても概説しています。 ここでは、確かにPSPと重なる部分があります。

神経放射線学的画像検査では、皮質の萎縮が認められ、対称性または非対称性である場合がある。 その他の皮質徴候としては、

  • エイリアン肢現象
  • 失行
  • 皮質感覚低下
  • 錐体徴候

診断基準として、以下のうち少なくとも3つが提案されいる。

  • レボドパに反応しないブラジキネジアと硬直
  • エイリアン肢現象
  • 皮質感覚徴候
  • 局所肢現象 dystonia
  • action tremor
  • myoclonus

“alien limb” 症状は非常に特異的だが診断には必要ない。 PSPでは異質な肢現象に似た腕の浮遊が報告されており(Barclay et al, 1999)，確かに焦点性の肢ジストニアと徐脈を示すこともある。 その他、アルツハイマー病やピック病など他の神経変性疾患と間違われやすく、実際、経験豊富な臨床医でも病理学的基準で判断すると50％以下しか正しくないことがあります。 6〜7歳での発症が典型的である。 病状の進行はパーキンソニズムより早いが、PSPに類似している。 最近、言語障害が頻発することが報告されている（Frattali et al, 2000）。

このページの著者は、急速に進行する運動失調を伴う「異質な肢体」の患者に遭遇しました。 彼女はわずか3週間で歩行可能な状態から車椅子での移動となった。 解剖の結果、CBGDではなく、プリオン病（例：クロイツフェルト・ヤコブ）であることが判明しました。

このページの著者が見たCGBDの診断を受けた他の患者は、剖検を受けておらず、したがって彼らの診断は未確立のままです。

病理所見

神経細胞の消失とグリオーシス、膨隆した無色素性神経細胞（バルーンニューロン）が皮質全層に認められますが、特に上前頭回と頭頂回に多く認められます。 白質では有髄軸索の広範な喪失が見られる。 ピック小体に類似した神経細胞包有物が散見されることがある。 バルーン状の神経細胞はリン酸化したニューロフィラメントに強く反応し、タウ蛋白を含むこともある（下記参照）(Dickson et al, 1986)。 また、大脳基底核の神経細胞の減少とグリオーシスが観察される。 レビー小体や神経原線維の絡まりは見られない。 黒質では、神経細胞の減少、神経細胞外のメラニン、グリオーシス、神経原線維の封入体（「皮質基底小体」と呼ばれる）が見られる。

検査–特に眼球運動

CGBDは、同じ遺伝子構成で両疾患になりうることから、眼球運動行動においてPSPと似ていると推定されるが（Tuite et al, 2009）、ほとんど発表されていない。 この疾患の希少性と診断のあいまいさを考慮すると、確かな結論を出すのは時期尚早と思われる。 Garbuttら(2008)は、PSP患者のみがサッカードの遅れを示し、CBGDとPSPの両方でサッカード利得の異常が見られることを示唆した。 Pierrot-Deseilligny and Rivaud-Pechoux(2003)は「眼球運動下異常」(それが何を意味するかは別として)、特に長い潜時のサッカードがあることを示唆した。

私たちの診療所では、CBGD表現型の患者に何度か遭遇し（もちろん剖検では確認されていない）、1人については完全な回転椅子テストが得られている。 以下に紹介する患者は、失語症、異質な手、運動失調、転倒を伴う古典的な症状を呈したが、PSPと同じ眼球運動所見を有している。

矩形波性振戦。 この患者には収束する能力がなかった。

遅いサッカード（特に上方だが水平にも）

そしておそらくPSP型患者に最も特徴的なのは、眼が眼窩に「つり上がる」速いフェーズの障害があったことである。 回転椅子のテストでは、これはステップ反応と正弦波テストとの間の不一致によって見られ、「DC」タイプのステップ反応では眼球が「ハングアップ」するが、高周波の回転椅子ではうまくいく。 高速位相は、自動的な高速（サッカディック）眼球運動の一種である。

CGBD患者の垂直抑制が悪い動画（7メガ、wmvファイル）

この「ハングアップ」行動、つまり速い位相の悪さはベッドサイドでも見られますが、PSPと同様に垂直についてはずっと悪いのです。 上の動画はベッドサイドでのキャンセルの様子です–マイクロメディカルビデオゴーグル内でライトを点灯させ、患者にそのライトを見るように言われました。 次に、頭を縦に回転させ、次に横に回転させた。 垂直方向には速い位相がないが、水平方向にはそれなりに速い位相があることが一目瞭然である。 これは、PSPの患者さんにも典型的な状況です。 ベッドサイドでは、ゴーグルがなくても、だいたいこのように見えます。 私たちは、「クイーンスクエア」反射ハンマーの「ペッサリー」側を額に当て、患者さんに上を見てもらうのが最も簡単だと考えています。 これによって、頭と一緒に動く標的が得られるのです。 この観察は、非常に簡単で、しかも感度が高いので、PSPやCGBDの診断検査に使えるのではないかと考えています。

下の個々のトレースでは、「ハングアップ」問題を見ることができます。 これは垂直というより水平です。

「折り返し点」ではまだゲインがありますが、その後、目は軌道に走ると「フラットライン」になっています。 ベッドサイドでは、ゴーグル内の固定ターゲットを見ながら、約1hzの頭部の正弦波運動によって誘発されるVORを患者に抑制させることで、同様の「ハングアップ」を見ることができる。 水平方向には速い位相がある。 垂直方向はゴーグルによって眼球が上下する。

CGBDの眼球運動所見はPSPのそれと同じであると我々は考えている。

CGBDにおけるその他の検査の種類。

眼球運動検査以外の分野では、認知機能検査があります。 CGBDの患者は、実行機能、失語症、失行、行動変化、視覚空間機能障害に問題があり、エピソード記憶は比較的保たれていることがあります。

MRIやCTスキャンは当初は正常であるが、最終的には約半数の患者で非対称的な皮質萎縮が見られ、前頭頂部での萎縮がより顕著である。

鑑別診断：

CBGDは初期には診断が難しく、経験豊富な検査者が正しく診断できるのは通常50％以下である（Litvan et al, 1997）。 MSAやPSPと重複する進行性の疾患であるため、診断がつくかどうかさえ疑問である。 CBGDは、PSPやMSAの線条体・神経症状型との鑑別が不可能な場合があります。 後期には皮質症状が出現するため、以下の疾患との鑑別が可能ですが、これは進行パターンに応じて患者を「分割」しているに過ぎないという反論があるかもしれません。 診断の感度が悪いので、神経病理学的な確認が依然としてゴールドスタンダードである。 この場合でも、この疾患を有用といえるほど正確に定義できるかは疑問である。

  • パーキンソニズム
  • PSP（進行性核上性麻痺、タウとの関連）
  • MSA（多系統萎縮症）
  • Picks病

CBGD患者はサッカード速度が正常だが、これは症例定義の恣意性かもしれない。 PSPとCBGDが同じ病理学的メカニズムを共有しているならば（上記と下記参照）、それらは単に同じ疾患の2つの異なる症状であるかもしれません。

上記のように、エイリアンハンドは特定ではなく、このページの著者はCBGDに似せたCJD患者に遭遇しました。 CBGDの原因は現在のところ不明であるが、この疾患ではタウ蛋白が蓄積していることから、タウ遺伝子の変異が関係している可能性がある。 (Higgins et al, 1999）。 タウは微小管結合タンパク質であり、通常神経細胞に多く存在する。 他の「タウパチー」には、アルツハイマー病、ピック病、前頭側頭型認知症とパーキンソニズム、グアムのALS-パーキンソン認知症複合体、進行性核上性麻痺（PSP）などがある（Higgins et al, 1999）。 Di Mariaら（2000）、Houldenら（2001）、Tuiteら（2005）によると、CBGDはPSP患者と同じタウハプロタイプを共有しており（上記）、CBGDとPSPは同じ遺伝子背景、そしておそらく同じ病理学的メカニズムを共有していると思われます。 神経病理学者によると、CBGDのタウには、PSPとは異なる微妙な違いがあるようです。

Choら（2017）によると、”CBSの患者は、臨床的により影響を受ける側の反対側のプタメン、淡蒼球、視床で、同側の淡蒼球と歯状核で（18）F-AV-1451結合が非対称に増加していた “という。 これは、それらの領域でより多くのタウが存在することを示唆している。

予後

PSPやMSAなどの近縁疾患と同様に、CGBDは徐々に進行し、死に至ることがあります。 生存期間の中央値は5.5～7.9年と報告されています。 最も多い死因は、肺炎や敗血症などの不動や嚥下障害の合併症です。

CGBD（またはPSP）の患者さんは、数週間で進行するわけではありません。 何年もかけて悪化していきます。 CGBDの従来の治療法

CBGD患者は、PSP患者と同様にレボドパ治療（パーキンソン病の標準治療）に反応せず、特定の神経保護治療や大きな症状改善をもたらす薬剤は存在しません。 このような疾患の治療としてリルゾールを提供している臨床医もいますが、「牛が牛舎から出る」ような状況なので、希望以上の効果が得られるかどうかは、正直言って疑問です。 リルゾールがこの疾患や類似の疾患を改善することを示唆する報告は、サンプル数が少ないか、希望的観測によるものであろうと考える。

うつ病はよくあることで、これに対する治療は適切である。

アンバランスを緩和するために歩行器や車椅子が必要な場合がある。

管理は、器具の適切な使用、医学的合併症の予防、および看護の適切な使用に基づいて行われる。 CBGDの患者および介護者は、侵襲的なケア–挿管、栄養チューブなど–に関する計画を早期に確立すべきである。 すべての患者が人工呼吸器をつけたまま死にたいとは思わない。 どんな犠牲を払ってでも生命を維持するという医療システムの通常の使命にもかかわらず、様々な種類の侵襲的治療に関してCBGD患者の希望が何であるかを早い段階で明らかにし、それが実行されるようにすることが最善です。

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