DE VRAAG:
Draagt hysterectomie bij tot het ontstaan van urine-incontinentie?

Eerdere studies

Deze hebben aangetoond dat hysterectomie geassocieerd is met de ontwikkeling van veranderingen in de urinaire functie, in het bijzonder urine-incontinentie.

Deze studie

De studiepopulatie bestond uit een aselecte steekproef van 2.322 vrouwen in de leeftijd van 35 tot 70 jaar, geselecteerd uit een voorstedelijk gebied in het midden van Nederland. Deze vrouwen werd gevraagd een vragenlijst in te vullen van de Urogenital Distress Inventory met betrekking tot hun sociodemografische variabelen en medische voorgeschiedenis.

Van de ongeveer 1.626 respondenten hadden er 1.417 geen geschiedenis van hysterectomie. De overige 209 vrouwen hadden een hysterectomie ondergaan voor niet-kwaadaardige aandoeningen; informatie over de chirurgische route van de ingreep werd niet verkregen.

De aangepaste odds ratio van urine-incontinentie voor vrouwen met een voorgeschiedenis van hysterectomie was 1,4 (95%-betrouwbaarheidsinterval , 1,0-1,9) in vergelijking met vrouwen zonder een dergelijke voorgeschiedenis. Verder was de aangepaste kans op aandrangincontinentie (relatief risico , 1,9; 95% CI, 1,4-2,6) en hinderlijke aandrangincontinentie (RR, 2,6; 95% CI, 1,4-4,4) verhoogd bij vrouwen die een hysterectomie hadden ondergaan.

De bevindingen van de auteurs suggereren dat hysterectomie geassocieerd is met een 30% verhoogd risico op aandrangincontinentie en hinderlijke aandrangincontinentie. Deze symptomen waren aanwezig bij vrouwen jonger en ouder dan 60 jaar.

Vind deze studie

Van der Vaart et al, februari 2002 nummer van het British Journal of Obstetrics and Gynaecology; abstract online op www.bjogelsevier.com.

Wie kan door deze bevindingen worden getroffen?

Vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan of zullen ondergaan.

Commentaar van deskundigen

Deze studie onderzoekt de mogelijkheid dat iatrogene overactieve blaas een onvermijdelijke complicatie is van een veel voorkomende ingreep. Het is niet duidelijk waarom hysterectomie een risicofactor is voor aandrangincontinentie, hoewel overactiviteit in verband is gebracht met innervatieproblemen van de detrusorspier. Hier zal ik een overzicht geven van de operatietechnieken bij hysterectomie en de anatomie van het bekken die tot het probleem kan bijdragen.

Of de chirurg nu “duwt met een sponsstokje” of “scherpe dissectie” toepast, het losmaken van de blaas van de onderliggende voorste vaginale wand kan de bekkenplexus van zenuwen verstoren, die zowel autonome (sympathische en parasympathische) als somatische zenuwbanen bevat. De sympatische zenuwen ontspringen op de ruggenmergniveaus T5 tot L2 en lopen van de fascia presacralis naar de laterale zijwand van het bekken, dicht bij de urineleider. Hier verbinden zij zich met parasympathische zenuwen om de bekkenplexus te vormen, die de bovenste vagina, de blaas en de proximale urethra zenuwpeert.1 Het is duidelijk dat dissectie van de blaasflap de plexus kan verstoren. Vanuit neurofysiologisch oogpunt kan deze verstoring het ontstaan van een de novo overactieve blaas verklaren.

De bekkenchirurgische literatuur suggereert dat dissectie van de voorste vaginale wand, met name onder de blaashals, kan leiden tot blaasfunctiestoornissen.2 Dit onderzoek ondersteunt eerdere studies die hysterectomie als oorzakelijke factor van een overactieve blaas hebben geïmpliceerd.3-5 Een zwak punt: Van der Vaart en consorten gebruiken geen klinische instrumenten om blaas disfunctie te beoordelen, en zelfrapportage kan moeilijk te valideren zijn. Tegelijkertijd wijzen de auteurs op de slechte betrouwbaarheid van urodynamische tests als de “gouden standaard” bij het evalueren van de overactieve blaas.

De bottom line

Er is goede reden om aan te nemen dat de innervatie van de blaas wordt verstoord tijdens een routinematige hysterectomie. Hoewel we nog niet over afdoende gegevens beschikken, zou een supracervicale hysterectomie dit probleem volledig kunnen voorkomen.

Tot er meer informatie beschikbaar is, moeten we onze patiënten vóór de operatie vragen naar frequentie en urgentie en hen op deze mogelijke gevolgen wijzen. Het is misschien slechts een kwestie van tijd voordat we de hysterectomie op dezelfde manier benaderen als de “zenuwsparende” prostatectomie.