Discussie

Chirurgische behandeling van verplaatste intra-articulaire calcaneusfracturen maakt anatomische reductie mogelijk, en herstelt vorm, hoogte en uitlijning. Het doel is ook om de subtalaire en calcaneocuboid gewrichten te verkleinen om een verminderde laterale wand en peroneuspezen te verkrijgen, en ook een afname van de talusdeclinatiehoek. De patiënten moeten gewone schoenen kunnen dragen, normaal kunnen lopen en gedurende langere tijd pijnvrij blijven.9-12 Meer dan zes decennia geleden beklemtoonden Palmer en Essex-Lopresti de noodzaak van reductie van deze fracturen, aangezien slechte resultaten werden gemeld bij onvolledige reductie.13,14 Herstel van het subtalaire gewricht is ook van cruciaal belang omdat is aangetoond dat de Bohler’s hoekratio van de gewonde ten opzichte van de normale zijde lager is bij patiënten met onbevredigende resultaten.15

Bij patiënten met uitgebreide schade aan de posterieure facetten die later een subtalaire fusie nodig kunnen hebben voor symptomatische artrose, zal primaire open reductie en interne fixatie de vorm en biomechanica van de calcaneus herstellen. Radnay et al. toonden een beter functioneel resultaat en minder wondcomplicaties aan na subtalaire fusie na open reductie en interne fixatie in vergelijking met fusie voor malunion na niet-operatieve behandeling.16 Operatieve behandeling herstelt dus de anatomie in termen van correctie van de varus deformiteit van de hiel, laterale wand blowout en subtalaire gewrichtscongruentie. Bijgevolg, zelfs indien een kleine subgroep van patiënten subtalaire fusie nodig heeft, zullen zij een beter resultaat hebben dan patiënten met een grotere hielbreedte of varus deformiteit van de hiel. Wij geloven dat dit op zich een sterk argument is voor operatieve behandeling in geschikte gevallen.

In deze context is het vermeldenswaard dat niet iedereen die deze intra-articulaire fracturen oploopt, noodzakelijkerwijs artrose zal ontwikkelen. De mate van mechanische schade die leidt tot posttraumatische artrose is een functie van de intensiteit van de impact.17 Een impact met een hogere energie veroorzaakt grotere lokale weefselschade.18,19 Evenzo hebben fracturen met een lage energie weinig of geen risico op artrose binnen twee jaar.17 Posttraumatische artrose is ook het gevolg van het vrijkomen van vrije radicalen uit chondrocyten en van proinflammatoire cytokines.18,20 Dierstudies hebben aangetoond dat deze worden gestuurd door genetische factoren, die bepalen welke patiënten artrose ontwikkelen en welke niet.17,21

De incidentie van complicaties van weke delen, wondinfectie en daaropvolgende revisieprocedures wordt genoemd als een van de redenen waarom operatieve behandeling uit de gratie raakt.12,22-24 Hoewel conservatieve behandeling de risico’s van chirurgie elimineert, leidt verlies van hoogte en uitlijning tot symptomatische malunion.25 De uitzetting van de laterale wand veroorzaakt hielverbreding en subfibulaire impingement van de peroneuspezen. Andere pathologische bevindingen zijn hoogteverlies resulterend in verminderde dorsiflexie van de enkel en verplaatsing van de calcaneale tuberositeit leidend tot varus malalignment van de achtervoet.25-29

Wij volgen al meer dan tien jaar het bovenstaande standaardprotocol. Onze preoperatieve planning houdt in dat we een duidelijk doel stellen voor de operatieve fixatie, meestal herstel van het posterieure subtalaire gewricht, correctie van de varus van de hiel of vermindering van de laterale wanduitslag, of een combinatie daarvan.

In onze studiepopulatie was er slechts één infectie en één heroperatie voor prominent metaalwerk. Deze aantallen zijn vrij laag vergeleken met de in de literatuur gerapporteerde resultaten.6 De verhoogde incidentie van complicaties van weke delen bij rokers, diabetische en neuropathische patiënten is duidelijk aangetoond in verschillende studies.30-34 Onze strikte selectiecriteria van uitsluiting van rokers en patiënten met neuropathie of vasculopathie speelden een belangrijke rol bij het verminderen van het risico op dergelijke complicaties. Als er bezorgdheid was over huid of weke delen, werd de patiënt in het ziekenhuis gehouden op strikte instructie van elevatie en ijspakkingen.

Onze lage complicatiegraad bij weke delen is van bijzondere betekenis gezien het feit dat in 2014 de UK heel fracture trial een infectiepercentage van 19% en 11% secundaire chirurgie meldde.6 Deze trial was een pragmatische multicentre gerandomiseerde gecontroleerde trial. Geconcludeerd werd dat operatieve behandeling geen voordeel opleverde ten opzichte van niet-operatieve behandeling van deze letsels. Bovendien was het risico van weke delen complicaties en heroperatie te hoog.

Het belangrijkste punt van kritiek op de trial was de aanzienlijke selectiebias.7 Van de 502 patiënten die voor inclusie in aanmerking kwamen, gaf slechts 30% toestemming om deel te nemen. Meer dan de helft (58%) van het cohort had een voorkeur voor de ene of de andere vorm van behandeling, afhankelijk van de aard van het letsel. In totaal werd slechts 7,5% van de 2.006 patiënten die zich op het ogenblik van de studie in de rekruteringscentra meldden, opgenomen. Bovendien duurde de follow-up van het onderzoek slechts twee jaar.6 Een follow-up op langere termijn zou verschillen tussen de operatieve en niet-operatieve groepen aan het licht kunnen brengen. Er zijn aanwijzingen dat het tot twee jaar of zelfs langer kan duren voor de symptomen van deze fracturen verdwijnen.23

Alle calcaneusfracturen in onze serie werden geopereerd en pre- en postoperatief behandeld in de voet- en enkelafdeling in plaats van door algemene traumachirurgen. De hoofdauteur benadrukte het belang van de anatomische reductie van het subtalaire gewricht en de laterale wanduitslag, en de fixatie met laagprofielplaten. Het postoperatieve beloop werd ook nauwlettend gevolgd met een controle na een week om te controleren op eventuele vroege tekenen van weke delen problemen.

Omdat dit een retrospectieve cohort studie was, valt het achter in termen van niveau van bewijs. Ons percentage complicaties met weke delen van 1,3% (1/80) en het percentage vroege heroperaties van 1,3% (1/80) kan echter niet worden genegeerd. Wij schrijven deze lage aantallen toe aan het strikte protocol dat gevolgd werd voor de totale verzorging van patiënten met deze letsels. Er zij op gewezen dat het patiëntencohort dat zich met deze fracturen presenteert over het algemeen uit de jonge arbeidersklasse komt en de kostwinners voor hun gezinnen zijn. Bijgevolg is de beste algemene zorg om een spoedige terugkeer naar het werk te verzekeren, absoluut noodzakelijk.