Definitie
Procedures waarbij trocars worden gebruikt
Beschrijving van het gebruik van trocars
Beschrijving van trocar-ontwerpen
Risico’s
Morbiditeit en mortaliteit

Definitie

Een trocar is een chirurgisch instrument. Het is een holle cilinder waarin een ander stuk past, een obturator genaamd, met een puntig of stomp uiteinde. Het wordt gebruikt om verschillende chirurgische instrumenten in een bloedvat of lichaamsholte in te brengen. Trocars waren oorspronkelijk driezijdige puntige instrumenten, maar worden nu in verschillende uitvoeringen met verschillende scherpte gemaakt. Soms wordt alleen het obturator gedeelte trocar genoemd en wordt het hele apparaat trocar en canule genoemd.

Procedures met trocars

Trocars kunnen worden gebruikt om chirurgische instrumenten in te brengen tijdens een laparoscopie, een procedure die het mogelijk maakt de buikholte te onderzoeken met minimaal snijden in de lichaamswand. Laparoscopische procedures waarbij trocars worden gebruikt zijn onder meer hysterectomie, endometriose ablatie en salpingectomie. Trocars kunnen worden gebruikt om een intraveneuze canule (flexibele buis) in een bloedvat te brengen voor het toedienen van vloeistoffen of medicijnen. Trocars kunnen ook worden gebruikt op menselijke kadavers tijdens de balsemingsprocedure om te helpen bij het aftappen van lichaamsvloeistoffen in een proces dat bekend staat als aspiratie.

Beschrijving van het gebruik van de trocar

Laparoscopie

De eerste trocar die bij een laparoscopische procedure wordt gebruikt, wordt de primaire trocar genoemd. Een primaire trocar wordt in de peritoneale holte ingebracht, en het obturator gedeelte wordt teruggetrokken. Het inbrengen van de primaire trocar in de peritoneale holte vereist voldoende kracht om met de obturator door de lichaamswand te dringen, terwijl beschadiging van de onderliggende structuren wordt vermeden. Passende opleiding en vaardigheid zijn vereist om de primaire trocar op de juiste wijze in te brengen met geleide kracht, bekend als een “gecontroleerde prik”. De canule blijft op de inbrengplaats en wordt gebruikt als toegangspoort waarlangs andere instrumenten kunnen worden geplaatst. Via de canule kan een laparoscoop (camera) of ander chirurgisch instrument in de lichaamsholte worden ingebracht. Zodra de laparoscoop is ingebracht, kan de chirurg de inwendige structuren van het lichaam zien. Wanneer de primaire trocar wordt ingebracht, gebeurt dit echter meestal zonder dat de structuren die er vlak onder liggen, kunnen worden gezien. Daarom wordt het inbrengen van de primaire trocar soms een “blinde prik” genoemd. De kans op beschadiging van inwendige organen wordt verkleind door de buikholte vóór het inbrengen van de trocar met kooldioxidegas op te blazen, om de lichaamswand van de organen weg te houden. Voor elke procedure kunnen meerdere trocars worden gebruikt. Laparoscopieën vereisen gewoonlijk twee tot vijf trocars om te voltooien. Het inbrengen van elke trocar houdt het risico in van een levensbedreigende verwonding.

Balseming

Trocars worden gebruikt tijdens het balsemen van menselijke kadavers om buizen in te brengen voor de drainage van lichaamsvloeistoffen. Nadat het bloed met balsemchemicaliën is vervangen, wordt de trocar ingebracht en aan een afzuigslang bevestigd voor afzuiging. Het inbrengen gebeurt ter hoogte van de navel om de belangrijkste lichaamsholten af te zuigen. Zodra de vloeistof is afgetapt, wordt de trocar losgemaakt van de afzuigslang en vastgemaakt aan een flesje met holte-embalgerende vloeistof. De trocar wordt dan gebruikt om de lichaamsholten met de vloeistof te vullen. De perforatie van de trocar wordt afgedicht met een plastic stop, trocar button genoemd.

Beschrijving van trocar-ontwerpen

Trocar-ontwerpen zijn geëvolueerd van één of twee basisontwerpen naar vele. Volgens het laatste onderzoek van de FDA naar trocars werden er in 2003 meer dan 100 verschillende merknamen geproduceerd door meer dan 20 verschillende fabrikanten. Trocars kunnen puntig zijn met een snijblad aan het uiteinde, stomp en zonder blad, voorzien van een beschermend schild, of een kleine camera bevatten voor geleide, optische penetratie in het lichaam.

Snijtrocars

Snijtrocars zijn ontworpen met scherpe uiteinden om een incisie in de lichaamswand te maken en het inbrengen van de canule in de peritoneale holte te vergemakkelijken. Scherpe trocaruiteinden kunnen driezijdig en piramidaal, of conisch zijn. Er bestaan verschillende soorten snijdende trocars, waarvan de meeste blind in de peritoneale holte moeten worden ingebracht. Snijtrocars vereisen de minste kracht om in de lichaamsholte te worden ingebracht. Zij veroorzaken echter de meeste pijn na het inbrengen, littekenvorming en soms herniavorming. Snijdende trocars leveren het grootste risico op beschadiging van een belangrijk bloedvat of doorboring van inwendige organen zoals de darmen. Snijtrocars worden in verband gebracht met het grootste aantal levensbedreigende verwondingen, vooral bij patiënten bij wie het inbrengen van een trocar moeilijk is.

Shielded Cutting Trocars

Trocars zijn ontworpen met een intrekbaar, beschermend schild dat de spitse punt afdekt voor en na het inbrengen in de peritoneale holte. Het schild werd in 1984 aan trocarontwerpen toegevoegd in een poging om de abdominale en pelvische bloedvaten en organen te beschermen tegen accidentele punctie met de trocarpunt. Om die reden werden afgeschermde tips oorspronkelijk “veiligheidstrocars” genoemd. Of de afgeschermde tip al dan niet de term “veiligheidstrocar” verdient, is echter omstreden. Zowel ernstige verwondingen als sterfgevallen zijn in verband gebracht met afgeschermde trocars. Volgens door de FDA uitgevoerde veiligheidsbeoordelingen van trocars kunnen afgeschermde trocars bij correct gebruik een iets beter veiligheidsprofiel hebben. Een algemeen punt van zorg bij het gebruik van afgeschermde trocars is echter een verkeerd gevoel van veiligheid bij de chirurg, dat kan leiden tot onopzettelijk letsel ondanks het schild. Het is aangetoond dat het schild zelf de bloedvaten beschadigt, en afgeschermde trocars kunnen nog steeds levensbedreigend letsel veroorzaken. Wegens een gebrek aan gegevens die aantonen dat afgeschermde trocars “veilig” zijn en uit bezorgdheid over de hierboven beschreven problemen, heeft de FDA in 1996 de fabrikanten verzocht niet langer de term “veiligheidstrocars” te gebruiken wanneer zij een afgeschermde trocars beschrijven.

Trocars zonder mes

Trocars zijn ook in verschillende mate stomp ontworpen om accidentele schade aan bloedvaten of inwendige organen te helpen voorkomen wanneer zij in de peritoneale holte worden ingebracht. Een Hasson trocar is zeer stomp en duwt door de lagen van de buikwand in plaats van ze door te snijden. De weefselvezels worden slechts gescheiden in plaats van doorgesneden, en kunnen zich op natuurlijke wijze herpositioneren nadat de trocar is verwijderd. Vergeleken met snijdende trocars vereisen stompe trocars meer kracht om in de peritoneale holte te worden ingebracht. Zij veroorzaken echter kleinere weefseldefecten bij het inbrengen van de trocar die minder tijd vergen om te genezen, minder vaak hernia’s vormen, minder littekenvorming veroorzaken en minder pijn veroorzaken na het inbrengen van de trocar. Blaasloze trocars zijn ontworpen in een poging om letsel of doorboring van inwendige structuren door de trocar tot een minimum te beperken.

Een Hasson-trocar wordt ingebracht met behulp van de Hasson “cut-down” of “open” techniek. Hasson trocars zijn zo stompe uiteinden dat zij alleen in de peritoneale holte kunnen worden ingebracht nadat de chirurg een kleine incisie van 2 tot 3 cm heeft gemaakt waardoor de trocar kan worden geduwd (vandaar de term “cut-dow” techniek). De chirurg kan het gebied waar de trocar binnendringt zien en de procedure vereist dus geen blinde inbrenging (vandaar de term “open” techniek). De Hasson trocar kan dan samen met retractors worden gebruikt om andere instrumenten, zoals een laparoscoop, in de lichaamsholte te brengen. De Hasson techniek biedt het voordeel ten opzichte van de traditionele snijdende trocars dat het een open techniek is (in tegenstelling tot de blinde), en dus het risico voor bloedvaten en inwendige organen verder kan minimaliseren. Of de Hasson-techniek als zodanig al dan niet geslaagd is, is een punt van controverse, waarbij de studies vooral uiteenlopen over de vraag of er een reëel voordeel is wat betreft orgaanletsel. Sommige soorten stompe trocars zijn bij het binnendringen van de buikholte radiaal-expanderend om de buikwand op te tillen en weg te houden van de inwendige structuren. Of dit ontwerp van trocars grotere veiligheidsmarges biedt en het risico op letsel vermindert, is eveneens omstreden.

Optische trocars

Elke tot dusver besproken trocars bieden slechts blinde toegang tot de buikholte, wat kan leiden tot onopzettelijk, levensbedreigend letsel. In 1994 werden trocars ontwikkeld die aan het uiteinde een klein kijkvenster voor een laparoscoop hebben. Dit ontwerp van trocars stelt de chirurg in staat de inbrenging van de primaire trocar door de laparoscoop te observeren en maakt een blinde eerste punctie overbodig. De chirurg kan elke weefsellaag die door het trocarapparaat wordt doorboord, alsook de onderliggende buikholte en inwendige structuren, daadwerkelijk zien. Hoewel dit ontwerp een verbetering is ten opzichte van trocars die blind worden ingebracht, worden er nog steeds verwondingen gemeld met optische trocars.

Risico’s

Trocargebruik wordt geassocieerd met het risico op me-bedreigende verwondingen. Verwondingen treden meestal op tijdens het inbrengen van de primaire trocar, vaak een blinde inbrenging van de trocar voordat de laparoscoop kan worden ingebracht. Het risico bestaat dat de kracht die wordt uitgeoefend om de buikwand te penetreren, de trocar per ongeluk in een bloedvat duwt of een inwendig orgaan zoals de dikke darm doorboort. Bloedingen in de bloedvaten of levensbedreigende bacteriële infecties kunnen het gevolg zijn. Elke patiënt en elke omstandigheid vereist een andere hoeveelheid kracht die voor het inbrengen van de trocar moet worden uitgeoefend. Het vereist vaardigheid en ervaring van de chirurg om de trocar met voldoende kracht in de buikholte te brengen, terwijl hij toch voldoende controle behoudt om de beweging van de trocar te stoppen zodra de buikwand is gepasseerd. De veiligheidsmarge tussen de kracht die nodig is voor het inbrengen van de troca en het letsel aan de trocar is zeer klein, vooral voor kinderen en kleine, dunne volwassenen. Stompe troca’s vereisen meer kracht voor het inbrengen dan snijdende troca’s. Ondanks de stompe randen van deze trocars, draagt de extra kracht die nodig is voor penetratie bij tot het risico dat de trocar in de darmen wordt gestuwd en daar letsel oploopt. Bovendien is het risico van letsel voor de patiënt groter naarmate de trocar groter is. Voor elke patiënt gebruiken chirurgen de kleinst mogelijke trocar.

Patiënten die eerder een abdominale operatie hebben ondergaan, hebben een hoger risico op trocarletsel. Na een abdominale operatie ontwikkelen de inwendige organen en andere structuren van de buikholte soms littekenweefsel waardoor ze aan de buikwand vastkleven. Indien inwendige structuren aan de plaats van de trocaringang vastzitten, is zelfs het vullen van de buik met koolzuurgas niet voldoende om ze bij de primaire trocaringang uit het letselpad te houden. Om deze reden mogen trocars voor blinde inbrenging niet worden gebruikt bij patiënten met een voorgeschiedenis van abdominale chirurgie. Indien chirurgie van de onderbuik deel uitmaakt van de voorgeschiedenis van de patiënt, is er een plaats die veilig kan worden gebruikt voor het inbrengen van een trocar, bekend als Palmer’s Point. Palmer’s Point bevindt zich in het kwadrant linksboven van de buik en bevat gewoonlijk geen interne structuren die bij het inbrengen van de trocar gewond kunnen raken.

Morbiditeit en mortaliteit

De meest voorkomende vormen van trocarletsel zijn beschadiging van de bloedvaten leidend tot een bloeding en darmletsel leidend tot een peritoneale infectie. De morbiditeit en mortaliteit van trocar-gerelateerde letsels nemen toe wanneer ze niet vroegtijdig worden opgespoord. Een vertraging in de herkenning of behandeling van trocarletsels kan fataal zijn voor de patiënt. Verwondingen komen het vaakst voor bij het inbrengen van de primaire trocar, die wellicht de stap in laparoscopieën is met het grootste risico.

Trocargebruik vereist uitgebreide training, ervaring, handvaardigheid, spierkracht, controle, en kennis van de bijbehorende risico’s voor elk type patiënt. Morbiditeit en mortaliteit zijn te wijten aan een combinatie van het vaardigheidsniveau van de chirurg, het type trocar, en patiëntgebonden risicofactoren. Of het nu van de kant van de patiënt of van de arts is, het niet tijdig herkennen van de letselsymptomen draagt veel bij aan de morbiditeit en mortaliteit van het gebruik van een trocar.

Patiëntgebonden risicofactoren voor letsel bij blinde inbrenging van een trocar

• Eerdere abdominale chirurgie
• Kinderen
• Klein, dun lichaamstype
• Afwijkingen in buikhuid door meerlingzwangerschappen
• Getrofieerde buikmusculatuur

Alternatieven voor procedures met blinde troca-inbrenging

• Laparotomie
• Hasson open techniek
• Radiaal uitzettende en optisch toegankelijke troca’s
• expanderende en optisch toegankelijke trocars

KEY TERMS

Atrofie- Verslapping van lichaamsweefsels.

Cadaver- Een dood lichaam.

Cannula- Een buis die in een lichaamsholte wordt ingebracht.

Endometriose Ablatie- Procedure waarbij endometriumweefsel wordt verwijderd van afzetting op structuren in de buikholte.

Embalseming- Proces waarbij een dood lichaam met chemicaliën wordt behandeld om het voor bederf te behoeden.

Bloeding- Overmatig bloedverlies door de wanden van de bloedvaten.

Hernia- Uitsteeksel van een structuur door de weefsels die deze normaal bevatten.

Hysterectomie- Verwijdering van de baarmoeder.

Laparoscoop- Piepkleine camera die in het lichaam wordt ingebracht en wordt gebruikt bij chirurgische ingrepen die laparoscopie worden genoemd.

Laparoscopie- Een soort minimaal invasieve chirurgie die in de buikholte wordt uitgevoerd.

Laparotomie- Incisie in de lenden.

Morbiditeit- Een toestand van ziekte of aandoening.

Obturator- Een structuur die een opening afsluit. Een trocar obturator heeft een punt die wordt gebruikt om de lichaamswand te penetreren terwijl hij in de canule van het trocarapparaat wordt gehouden.

Peritoneale holte- Deel van de buikholte waarin zich veel organen bevinden.

Retractor- Chirurgisch instrument dat wordt gebruikt om structuren uit het operatieveld weg te houden.

Salpingectomie- Verwijdering van de baarmoedersonde.

• Gebruik van Palmer’s punt voor het inbrengen van een trocar (voor patiënten met een voorgeschiedenis van eerdere buikoperaties)

Mogelijke tekenen en symptomen van inwendige bloeding in de buikholte

• Anemie, vermoeidheid, en bleekheid
• Lage-koorts
• Verhoogde hartslag
• Lage bloeddruk
• Schouderpijn
• Duizeligheid
• Flauwte
• Nausea
• Gebrek aan eetlust

Mogelijke tekenen en symptomen van onbehandeld darmletsel

• Tedere onderbuik
• Pijn
• Koorts en rillingen
• Gebrek aan eetlust
• Nausea en braken
• Verhoogde ademhalingsfrequentie
• Verhoogde hartslag
• Lage bloeddruk
• Verlaagde urineproductie
• Niet kunnen passeren van gas of faeces