Symptomen

Zoals men zou verwachten, zijn de symptomen van parese overwegend die van glottisinsufficiëntie, zelfs wanneer beide zijden van het strottenhoofd betrokken zijn. Dit komt omdat het zelden voorkomt dat de parese zo dicht is dat de abductie zodanig wordt belemmerd dat de luchtweg zinvol wordt vernauwd. Anderzijds wordt de fonatoire glottische functie beïnvloed door zelfs lichte tekorten in de neurale input. Zelfs wanneer de glottic closure grosso modo adequaat lijkt, kunnen asymmetrieën in stemplooispanning de toonhoogte, het vocale uithoudingsvermogen en fonatie met hoge of lage intensiteit beïnvloeden.

Schreeuwheid is de meest voorkomende klacht van patiënten met stemplooiparese. Naast een ruwe stemkwaliteit kunnen patiënten klagen over een ademende stem, ademnood tijdens het spreken, verhoogde fonatorische inspanning, moeilijkheden om over achtergrondgeluid heen te spreken of om op afstand gehoord te worden, en het vervagen van de stem met gebruik en toonhoogte beperkingen . De symptomen kunnen zich alleen voordoen in ongunstige akoestische omgevingen – bijvoorbeeld wanneer men lesgeeft of buitenshuis spreekt. De symptomen worden gewoonlijk in de loop van de dag meer uitgesproken, wanneer de compensatiemechanismen vermoeid raken. Net als bij idiopathische stembandverlamming is het niet ongebruikelijk dat de symptomen beginnen na een infectie van de bovenste luchtwegen. Geassocieerde sliksymptomen zijn zeldzaam.

Hoewel we ons in dit artikel voornamelijk bezighouden met parese van de larynxmotorische zenuwen, is er geen reden om aan te nemen dat er niet ook sensorische parese kan bestaan, met duidelijke symptomen, hetzij apart of gelijktijdig. Middelen om de larynx zintuiglijk te testen, vooral met betrekking tot overgevoeligheid of dysesthesieën, blijven rudimentair of afwezig, wat beschrijving moeilijk maakt. Globus sensatie, chronische hoest, en laryngospasme zijn allemaal toegeschreven aan larynxale sensorische neuropathie. Voor hoest is er tenminste enig succes geboekt door empirische behandeling met neuromodulerende medicatie, hetgeen geloofwaardigheid verleent aan dergelijke speculaties. Van larynx neuropathie wordt ook verondersteld dat het bijdraagt aan een heel spectrum van larynx bewegingsafwijkingen, waaronder paradoxale stemplooi beweging, paroxysmale stemband disfunctie, en de zogenaamde prikkelbare larynx syndroom. Het sorteren van dit slecht gedefinieerde geheel van diagnoses en beschrijvingen is een uitdaging geworden door belangrijke dubbelzinnigheden en tegenstrijdigheden in de huidige terminologie, en blijft buiten het bestek van dit overzicht.

Tekenen: Laryngoscopie

Het is niet overdreven te stellen dat een vastberaden waarnemer in vrijwel elke larynx tekenen van parese kan vinden. In tegenstelling tot systemen zoals de extraoculaire spieren bij de mens, waar discoordinatie een functioneel nadeel inhoudt, is het waarschijnlijk dat er een zekere evolutionaire tolerantie bestaat voor asymmetrie in de stemplooibeweging. Zolang de glottic closure adequaat en snel is, hebben abductie- of adductievertragingen waarschijnlijk geen invloed op de bescherming van de luchtwegen. Veel asymmetrie in vocale beweging is dus waarschijnlijk zonder klinische betekenis. Toch kan het ook het enige klinische teken van parese zijn.

Het onderwerp wordt gewoonlijk besproken op basis van de mening van deskundigen; pas onlangs is het onderworpen aan een kritische studie. Zoals vaak het geval is bij gebrek aan bewijs, zijn de meningen sterk verdeeld. In het algemeen worden hypomobiliteit van de stembanden en glottische insufficiëntie beschouwd als de meest voorkomende tekenen van motorische parese. In de praktijk kunnen dergelijke tekenen moeilijk te onderscheiden zijn door hun subtiliteit, en nog moeilijker voor beoefenaars om het eens te worden. Hoogteverschil is misschien het voorbeeld bij uitstek van een dergelijke bevinding, die vaak wordt genoemd maar waarover zelden consensus bestaat. “Bowing’ is een bijzonder onnauwkeurige, in wezen beschrijvende term die verwijst naar een concaviteit van de membraneuze stembandplooi die het gevolg kan zijn van hypotonie of atrofie, waarbij de laatste niet noodzakelijk neurogeen is. Het wordt soms zelfs gebruikt als een diagnose, maar is waarschijnlijk het beste helemaal te vermijden vanwege zijn dubbelzinnigheid.

Fleischer et al. hebben erop gewezen dat observatie van arytenoide beweging misleidend kan zijn en hebben het belang benadrukt van het observeren van het vocale proces en de membraneuze vocale plooi zelf. Daarentegen hebben Sufyan et al. een goed onderbouwd argument gepresenteerd ten gunste van het observeren van arytenoid rotatie als een teken van met name laterale cricoarytenoid parese. Met behulp van een systematische aanpak voor de evaluatie, bleken hun waarnemingen een hoge interrater betrouwbaarheid te hebben. Rubin et al. hebben het gebruik beschreven van repeterende fonatorische taken tijdens het onderzoek om onvoldoende geïnnerveerde musculatuur te vermoeien en zo hypomobiliteit van de stembanden te accentueren. Carroll et al. hebben formeel een methode beschreven die door velen wordt gebruikt om glottisinsufficiëntie te schatten door frame-voor-frame analyse van de glottale cyclus zoals opgenomen op stroboscopie. Belafsky et al. hebben erop gewezen dat supraglottische hyperfunctie een teken is van onderliggende glottische insufficiëntie, en op zichzelf al de vraag van parese zou moeten oproepen, vooral wanneer het asymmetrisch is. Dit kenmerk is bijzonder nuttig in de klinische praktijk omdat het duidelijker is dan vele andere.

Strobovideolaryngoscopie biedt een middel om de kenmerken van stemplooitrillingen te beoordelen, naast de bruto beweging. Omdat deze de verschillen in onderliggende stemplooispanning weerspiegelen, zou men verwachten dat ze gevoeliger zijn voor de aanwezigheid van milde parese. Een verslag van een geval suggereert een soortgelijk potentieel voor hogesnelheidsbeeldvorming. Inderdaad, trillende asymmetrie – met inbegrip van verschillen in fase en amplitude – is aangetoond dat het goed correleert met de aanwezigheid van elektromyografische afwijkingen, maar deskundige juryleden waren slecht in hun pogingen om de kant van de parese te identificeren op basis van de asymmetrie .

Superior laryngeal nerve paresis and paralysis wordt vaak besproken als een aparte subgroep, waarschijnlijk met weinig rechtvaardiging gezien de vastgestelde variabiliteit in laryngeale neuropathie, behalve in het geval van chirurgisch letsel. Het is het onderwerp geweest van het enige in vivo experimentele onderzoek op dit gebied. Roy et al. verdeelden onderzoeken van proefpersonen met door lidocaïne veroorzaakte en electromyografisch geverifieerde palsies van de nervus laryngeus superior aan geblindeerde waarnemers. Het enige betrouwbare teken bleek de deviatie van de petiole van het epiglottis naar de kant van de parese te zijn tijdens hoge fonatie, een teken dat nog nooit eerder werd bepleit door zelfs de meest overtuigde arts, en zeker niet klinisch wordt gebruikt. Het klinisch nut ervan wacht op verdere studie, en het werk van Roy et al. herinnert ons eraan om voorzichtig te zijn in onze veronderstellingen, en misschien bovenal om nederig te blijven.

Voordat we het onderwerp van laryngoscopie verlaten, is het de moeite waard te onthouden dat parese de oorzaak kan zijn van andere pathologische bevindingen in de larynx. Twee groepen hebben gewezen op het verband tussen contactletsels en onderliggende glottisinsufficiëntie door parese. Koufman en Belafsky hebben gesuggereerd dat pseudocysten – spoelvormige, doorschijnende laesies van de trilrand – steevast een gevolg zijn van onderliggende parese. Het veronderstelde mechanisme is een verhoogd afschuivingstrauma door moeizame sluiting van de glottis. Hoewel intrigerend, blijft deze verklaring problematisch, omdat zij niet gemakkelijk het overwicht van deze laesies bij vrouwen verklaart, noch de bijna-universele unilateraliteit van de laesie (trauma voor het moeizaam sluiten van de glottis wordt vermoedelijk bilateraal toegediend), noch het feit dat de meeste van deze laesies niet terugkeren na chirurgische verwijdering. Bovendien blijkt zelfs bij oppervlakkige beschouwing dat dergelijke laesies bijna nooit worden gezien in gevallen van openlijke verlamming, zelfs wanneer glottic closure adequaat is, zoals na spontane verbetering of medialisatie. Ondanks deze problemen kan de alerte onderzoeker de aanwezigheid van dergelijke laesies toch gebruiken om zijn of haar aandacht te vestigen op de mogelijkheid van een onderliggende parese.

Electromyografie

Zowat elke auteur die zich met het onderwerp parese heeft beziggehouden, heeft gewezen op de discrepantie tussen de klinische waarnemingen en de elektromyografische bevindingen. In één serie had ongeveer één op de vier patiënten elektromyografische bevindingen die niet waren voorspeld door de endoscopische onderzoeker; in een andere was de incidentie van onverwachte bevindingen nog hoger – ongeveer 40%. De aanwezigheid van onschuldige asymmetrieën in de larynxbeweging, waarop ik eerder zinspeelde, is ongetwijfeld ook hier een verwarrende factor.

Vaak afgedaan als subjectief, kan larynxelektromyografie minder dan laryngoscopie en stroboscopie in het geval van neurale compromis. Bevindingen van fibrillaties, positieve scherpe golven, of polyfasische motorische actiepotentialen zijn duidelijke en ondubbelzinnige tekenen van neurologische stoornissen, hetzij nieuw of oud. Helaas zijn bij parese dergelijke duidelijk abnormale bevindingen niet altijd aanwezig of te onderscheiden tegen het signaal van behouden spieractiviteit. Er kan slechts sprake zijn van een verminderde rekrutering van anderszins normaal lijkende actiepotentialen van motorische eenheden. Omdat deze relatieve verandering klein kan zijn, en nagebootst door onvolledige spieractivatie, of suboptimale plaatsing van de naald, blijft er een rol weggelegd voor het oordeel van de arts en -onvermijdelijk- voor vergissingen. Een ander kenmerk is misschien van nog groter belang: het maximale interferentiepatroon in gestreepte spieren is typisch aanwezig bij slechts 30% van de maximale isometrische contractie, wat de mogelijkheid openlaat dat zelfs vrij aanzienlijke parese volledig over het hoofd kan worden gezien door elektromyografie. Hoewel de specificiteit voor stemplooiparese dus waarschijnlijk hoog is, is de gevoeligheid zeker minder, en mogelijk veel lager dan wij vermoeden. Hoewel elektromyografie informatie kan verschaffen die laryngoscopie niet kan, is het niet duidelijk dat het een nauwkeuriger instrument is dan laryngoscopie of stroboscopie, en er is wellicht weinig basis om het te beschouwen als de gouden standaard voor de diagnose van stemplooiparese, zoals zeer veel studies doen.

Behandeling

In gepubliceerde rapporten is gemeld dat patiënten met stemplooiparese reageren op steroïden en antivirale middelen, stemtherapie, injectie-augmentatie, en unilaterale of bilaterale medialisatie-lyngoplastiek. Omdat de stemplooi veel beweging behoudt, zijn procedures die immobilisatie van het arytenoid vereisen, zoals arytenoid adductie, niet nuttig. Om soortgelijke redenen is reïnnervatie slecht geschikt voor de diagnose, omdat zelfs in gevallen van volledige verlamming reïnnervatie de beweging niet verder kan herstellen dan het niveau waarop deze gewoonlijk behouden blijft in parese om mee te beginnen.

In het licht van de diagnostische moeilijkheden die hier zijn onderzocht, is het de moeite waard om het gebruik van behandeling voor diagnose te benadrukken. De hernieuwde beschikbaarheid van injectie-augmentatie met lage morbiditeit in de spreekkamer, mogelijk gemaakt door de komst van verbeterde zichtbaarheid van distale-chip endoscopen en meer vergevingsgezinde injecteerbare materialen, heeft het mogelijk gemaakt om een behandelingsproef te overwegen, zelfs bij patiënten bij wie de diagnose niet zeker is . Symptomatische verbetering na injectievergroting valideert de diagnose directer dan laryngoscopie of elektromyografie. Hoewel het misschien minder elegant is dan diagnose door deze twee modaliteiten, beantwoordt het ook direct de zeer praktische vraag: “Helpt augmentatie de symptomen van deze patiënt?” Dientengevolge kan proefinjectie-augmentatie vandaag de meest betrouwbare en praktische manier zijn om de diagnose van stemplooiparese te onderzoeken.