Síntomas

Como cabría esperar, los síntomas de la paresia son predominantemente los de la insuficiencia glótica, incluso cuando ambos lados de la laringe están afectados. Esto se debe a que es raro que la paresia sea tan densa que afecte a la abducción hasta el punto de que la vía aérea se estreche significativamente. Por otro lado, la función glótica fonatoria se ve afectada incluso por déficits leves de la entrada neural. Incluso cuando el cierre glótico parece ser muy adecuado, las asimetrías en la tensión de las cuerdas vocales pueden afectar al tono, la resistencia vocal y la fonación de alta o baja intensidad.

La ronquera es la queja más común de los pacientes con paresia de las cuerdas vocales. Además de una calidad de voz áspera, los pacientes pueden quejarse de voz entrecortada, falta de aire durante la fonación, aumento del esfuerzo fonatorio, dificultad para hablar por encima del ruido de fondo o para ser oído a distancia, y desvanecimiento de la voz con el uso y limitaciones de tono . Los síntomas pueden estar presentes sólo en entornos acústicos adversos, por ejemplo, cuando se da una clase o se habla al aire libre. Los síntomas suelen acentuarse a lo largo del día, a medida que se fatigan los mecanismos de compensación. Al igual que en el caso de la parálisis idiopática de las cuerdas vocales, no es raro que los síntomas comiencen tras una infección de las vías respiratorias superiores. Los síntomas de deglución asociados son raros.

Aunque en este artículo nos ocupamos predominantemente de la paresia de los nervios motores laríngeos, no hay razón para suponer que no pueda existir también una paresia sensorial, con síntomas distintos, ya sea por separado o simultáneamente. Los medios de prueba sensorial laríngea, especialmente con respecto a la hipersensibilidad o las disestesias, siguen siendo rudimentarios o están ausentes, lo que dificulta su descripción. La sensación de globo, la tos crónica y el laringoespasmo se han atribuido a la neuropatía sensorial laríngea. Al menos en el caso de la tos, se ha logrado cierto éxito mediante el tratamiento empírico con medicamentos neuromoduladores, lo que da credibilidad a estas especulaciones. La neuropatía laríngea también se ha planteado la hipótesis de que contribuye a todo un espectro de anomalías del movimiento laríngeo, incluyendo el movimiento paradójico de las cuerdas vocales, la disfunción paroxística de las cuerdas vocales y el llamado síndrome de la laringe irritable. La clasificación entre este conjunto mal definido de diagnósticos y descripciones se ha convertido en un reto debido a las importantes ambigüedades y contradicciones de la terminología actual, y queda fuera del alcance de esta revisión.

Signos: Laringoscopia

No es muy exagerado decir que un observador decidido puede encontrar signos de paresia en prácticamente todas las laringes. A diferencia de sistemas como los músculos extraoculares en los humanos, donde la descoordinación conlleva una desventaja funcional, es probable que exista cierta tolerancia evolutiva a la asimetría en el movimiento de las cuerdas vocales. Mientras el cierre glótico sea adecuado y enérgico, los desfases de abducción o aducción probablemente no tengan impacto en la protección de las vías respiratorias. Por lo tanto, gran parte de la asimetría en el movimiento vocal probablemente no tenga importancia clínica. Sin embargo, también puede ser el único signo clínico de paresia.

El tema se suele discutir sobre la base de la opinión de los expertos; sólo recientemente se ha sometido a un estudio crítico. Como suele ocurrir ante la falta de pruebas, las opiniones son muy firmes. En general, se suele considerar que la hipomovilidad de las cuerdas vocales y la insuficiencia glótica son los signos más comunes de la paresia motora. En la práctica, estos signos pueden ser difíciles de discernir debido a su sutileza, y aún más difícil que los profesionales se pongan de acuerdo. El desajuste de la estatura es quizás el ejemplo por excelencia de este tipo de hallazgos, a menudo invocados pero raramente consensuados. El «arqueo» es un término particularmente impreciso, esencialmente descriptivo, que se refiere a una concavidad del pliegue vocal membranoso que puede ser resultado de la hipotonía o la atrofia, esta última no necesariamente neurogénica. A veces se utiliza incluso como diagnóstico, pero probablemente es mejor evitarlo por completo debido a su ambigüedad.

Fleischer et al. han señalado que la observación del movimiento aritenoideo puede ser engañosa y han destacado la importancia de observar el proceso vocal y el propio pliegue vocal membranoso. Por el contrario, Sufyan et al. han presentado un argumento bien razonado a favor de la observación de la rotación del aritenoides como signo de paresia cricoaritenoidea lateral especialmente. Utilizando un enfoque sistemático para la evaluación, sus observaciones demostraron tener una alta fiabilidad entre los evaluadores. Rubin et al. han descrito el uso de tareas fonatorias repetitivas durante el examen para fatigar la musculatura inadecuadamente inervada para acentuar la hipomovilidad de las cuerdas vocales. Carroll et al. han descrito formalmente un método utilizado por muchos para estimar la insuficiencia glótica mediante el análisis cuadro a cuadro del ciclo glótico registrado en la estroboscopia. Belafsky et al. han señalado que la hiperfunción supraglótica es un signo de insuficiencia glótica subyacente, y debería plantear por sí misma la cuestión de la paresia, especialmente cuando es asimétrica. Esta característica es particularmente útil en la práctica clínica porque es más distintiva que muchas otras.

La trobovideolaringoscopia ofrece un medio para evaluar las características de la vibración de las cuerdas vocales además del movimiento bruto. Dado que éstas reflejan las diferencias en la tensión subyacente de las cuerdas vocales, se esperaría que fueran más sensibles a la presencia de paresia leve. Un informe de un caso sugiere un potencial similar para las imágenes de alta velocidad. De hecho, se ha demostrado que la asimetría vibratoria -incluyendo las diferencias de fase y amplitud- se correlaciona bien con la presencia de anomalías electromiográficas, pero a los jueces expertos les fue mal en sus intentos de identificar el lado de la paresia sobre la base de la asimetría .

La paresia y parálisis del nervio laríngeo superior se discute a menudo como un subgrupo separado, probablemente con poca justificación dada la variabilidad establecida en la neuropatía laríngea, excepto en el caso de lesión quirúrgica. Ha sido objeto del único estudio experimental in vivo en este ámbito. Roy et al. distribuyeron exámenes de sujetos con parálisis del nervio laríngeo superior inducida por lidocaína y verificada electromiográficamente a observadores ciegos. El único signo fiable resultó ser la desviación del peciolo de la epiglotis hacia el lado de la paresia durante la fonación aguda, un signo que nunca antes había sido defendido ni siquiera por el profesional más opinante, y que ciertamente no se utiliza clínicamente. Su utilidad clínica espera ser estudiada más a fondo, y el trabajo de Roy et al. nos recuerda que debemos ser circunspectos en nuestras suposiciones, y quizás sobre todo seguir siendo humildes.

Antes de dejar el tema de la laringoscopia, vale la pena recordar que la paresia puede ser la causa de otros hallazgos patológicos en la laringe. Dos grupos han señalado la relación entre las lesiones de contacto y la insuficiencia glótica subyacente por paresia . Koufman y Belafsky han sugerido que los pseudoquistes -lesiones fusiformes y translúcidas del margen vibratorio- son invariablemente una consecuencia de la paresia subyacente. El mecanismo hipotetizado es el aumento del traumatismo por cizallamiento debido al esfuerzo de cierre de la glotis. Aunque intrigante, esta explicación sigue siendo problemática, ya que no explica fácilmente la preponderancia de estas lesiones en las mujeres, ni la unilateralidad casi universal de la lesión (el traumatismo por el cierre glótico de esfuerzo se imparte presumiblemente de forma bilateral), ni el hecho de que la mayoría de estas lesiones no reaparecen tras la extirpación quirúrgica. Además, incluso la reflexión casual revela que tales lesiones casi nunca se ven en casos de parálisis franca, incluso cuando el cierre glótico es adecuado, como después de la mejora espontánea o la medialización. A pesar de estas cuestiones, el examinador alerta puede utilizar la presencia de tales lesiones para dirigir su atención a la posibilidad de una paresia subyacente.

Electromiografía

Casi todos los autores que han abordado el tema de la paresia han destacado la discrepancia entre las observaciones clínicas y los hallazgos electromiográficos. En una serie, alrededor de uno de cada cuatro pacientes presentaba hallazgos electromiográficos no previstos por el examinador endoscópico; en otra, la incidencia de hallazgos inesperados era aún mayor: alrededor del 40 % . La presencia de asimetrías inocentes en el movimiento laríngeo, a la que he aludido antes, es sin duda un factor de confusión aquí también.

A menudo descartada por ser subjetiva, la electromiografía laríngea puede serlo menos que la laringoscopia y la estroboscopia en el caso de compromiso neural. Los hallazgos de fibrilaciones, ondas agudas positivas o potenciales de acción polifásicos de las unidades motoras son signos claros e inequívocos de un deterioro neurológico, ya sea nuevo o antiguo. Lamentablemente, en la paresia, estos hallazgos francamente anormales no siempre están presentes o son discernibles frente a la señal de actividad muscular preservada. Puede que sólo haya una disminución del reclutamiento de los potenciales de acción de las unidades motoras, que por lo demás parecen normales. Debido a que este cambio relativo puede ser pequeño, e imitado por una activación muscular incompleta, o por una colocación subóptima de la aguja, sigue habiendo un papel para el juicio del médico y -inevitablemente- para el error. Otra característica es quizás de mayor importancia: el patrón de interferencia máximo en el músculo estriado suele estar presente a sólo el 30% de la contracción isométrica máxima, lo que deja abierta la posibilidad de que incluso una paresia bastante importante pueda ser completamente pasada por alto por la electromiografía. Así, aunque su especificidad para la paresia de las cuerdas vocales es probablemente alta, su sensibilidad es ciertamente menor, y potencialmente mucho menor de lo que sospechamos. Aunque la electromiografía puede proporcionar información que la laringoscopia no puede, no está claro que sea una herramienta más precisa que la laringoscopia o la estroboscopia, y puede haber poca base para considerarla como el estándar de oro para el diagnóstico de la paresia de las cuerdas vocales, como hacen muchos estudios.

Tratamiento

En los informes publicados, se ha informado de que los pacientes con paresia de las cuerdas vocales responden a los esteroides y a los agentes antivirales, a la terapia vocal, al aumento de las inyecciones y a la laringoplastia de medialización unilateral o bilateral. Debido a que el pliegue vocal conserva un movimiento sustancial, los procedimientos que requieren la inmovilización del aritenoides, como la aducción del aritenoides, no son útiles. Por razones similares, la reinervación es poco adecuada para el diagnóstico, porque incluso en los casos de parálisis completa la reinervación no puede restaurar el movimiento más allá del nivel al que suele estar preservado en la paresia para empezar.

A la luz de las dificultades diagnósticas examinadas aquí, vale la pena destacar el uso del tratamiento para el diagnóstico. La renovada disponibilidad del aumento por inyección de baja morbilidad en la consulta, que ha sido posible gracias al advenimiento de una mejor visibilidad de los endoscopios de chip distal y de materiales inyectables más tolerantes, ha permitido contemplar un ensayo de tratamiento incluso en pacientes en los que el diagnóstico no es seguro . La mejora sintomática tras el aumento de la inyección valida el diagnóstico de forma más directa que la laringoscopia o la electromiografía. Aunque quizás sea menos elegante que el diagnóstico por estas dos modalidades, también responde directamente a la pregunta muy práctica: «¿Ayudará el aumento a los síntomas de este paciente?». Como resultado, el aumento de la inyección de prueba puede ser el medio más fiable y práctico para investigar el diagnóstico de la paresia de las cuerdas vocales hoy en día.