Clasificación de las enfermedades quísticas renales

Se conoce la genética de algunas enfermedades quísticas, con aparición tanto pediátrica como adulta de la enfermedad. Un sistema de clasificación general es el siguiente:

• Inicio pediátrico

  • Enfermedad renal poliquística autosómica recesiva (ARPKD)

    • Grandes riñones

    • Quistes corticales

    • El gen PKHD codifica la fibrocistina

  • Nefroftosis

    • Riñones pequeños

    • Quistes corticomedulares

    • El gen NPHP codifica la nefrocistina

  • Displasia renal multiquística

    • Riñones de tamaño variable

    • Quistes de tamaño variable, tejidos heterólogos

    • Sin defecto genético específico

• Inicio en adultos

  • Enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD)

    Grandes riñones

    • Grandes quistes en todo

    • Los genes PKD1 y PKD2 codifican la policistina

  • Riñón esponjoso medular

    • Riñones de tamaño normal

    .

    • Quistes medulares

    • Sin defecto genético identificado

  • Enfermedad quística medular

    • Riñones pequeños

    • Corticomedulares quistes

    • Mutaciones del gen CMKD

Enfermedad renal poliquística autosómica recesiva (ARPKD)

Esta enfermedad se hereda con un patrón autosómico recesivo, dando un riesgo de recurrencia del 25% para los padres que tienen hijos posteriores. Los riñones están afectados bilateralmente, por lo que en el útero suele haber oligohidramnios debido a la mala función renal y a la incapacidad de formar cantidades significativas de orina fetal. El resultado más significativo del oligohidramnios es la hipoplasia pulmonar, de modo que los recién nacidos no tienen suficiente capacidad pulmonar para sobrevivir, independientemente de cualquier intento de tratar la insuficiencia renal.

En términos generales, los riñones están notablemente agrandados y tienden a llenar el retroperitoneo y desplazar el contenido abdominal. Los riñones tienden a estar agrandados simétricamente. Los quistes son bastante pequeños y uniformes, quizás de 1 a 2 mm de media. Microscópicamente, el hallazgo característico en el último trimestre es el cambio quístico con los quistes alargados y dispuestos radialmente. Los pocos glomérulos restantes no están afectados por los quistes y el parénquima intermedio no está aumentado. En el segundo trimestre, los quistes pueden no estar tan bien desarrollados.

La ARPKD es el resultado de mutaciones en el gen PKHD1 que codifica para una proteína similar a un receptor asociado a la membrana llamada fibrocistina. Esta proteína está implicada en la señalización ciliar necesaria para la regulación de la proliferación y diferenciación de las células epiteliales del tracto renal y biliar. Las anomalías provocan la dilatación de los conductos colectores renales. En el hígado se produce una expansión de los tractos portales a partir de la malformación de la placa ductal con un mayor número de conductos biliares dilatados en el tejido conectivo fibroso expandido, lo que se denomina fibrosis hepática congénita.

En los casos de ARPKD en los que una mutación del gen de la fibrocistina da lugar a defectos menos graves, puede haber suficiente función renal para la supervivencia. En esos casos, con el tiempo, las anomalías hepáticas se vuelven más prominentes. Hay más fibrosis y la dilatación de los conductos biliares puede hacerse evidente con los estudios de imagen. En la edad adulta, incluso son posibles algunos quistes hepáticos macroscópicos, pero para entonces la fibrosis es el componente más prominente.

1. Riñones fetales normales, bruto
2. Riñones fetales normales, microscópico de bajo poder
3. ARPKD in situ, bruto
4. ARPKD, superficie de corte, bruto
5. ARPKD in situ, bruto
6. ARPKD, superficie de corte, gruesa
7. ARPKD, microscópica de bajo poder
8. Fibrosis hepática congénita en hígado, microscópica de alto poder

Displasia renal multiquística

Esta condición tiene un patrón de herencia esporádica. Es quizás la forma más común de enfermedad renal quística heredada. Es el resultado de una diferenciación anormal del parénquima metanéfrico durante el desarrollo embriológico del riñón. Sin embargo, en muchos casos puede ser unilateral, por lo que la persona afectada sobrevive, ya que un riñón es más que suficiente para mantener la vida. De hecho, con la ausencia de un riñón funcional desde el nacimiento, el otro riñón sufre una hiperplasia compensatoria y puede alcanzar un tamaño similar al peso combinado de dos riñones (400 a 500 gm).

La displasia renal multiquística se denominó «Tipo II» en la clasificación de Potter. Existen dos subgrupos principales. Si el riñón afectado es grande, se denomina «Tipo IIa». Si el riñón afectado es bastante pequeño, puede denominarse «hipodisplasia» o «tipo IIb». Son posibles diferentes combinaciones, de modo que sólo un riñón o parte de un riñón puede estar afectado y ser más grande o pequeño; ambos riñones afectados pueden ser grandes o ambos pueden ser pequeños, o uno puede ser más grande y el otro pequeño. Es bastante común que haya asimetría.

En términos generales, los quistes son de tamaño variable, de 1 mm a 1 cm, y están llenos de líquido claro. Hay pocos glomérulos y túbulos reconocibles microscópicamente, y los glomérulos restantes no están afectados por el cambio quístico. El sello distintivo de la displasia renal es la presencia de «conductos primitivos» revestidos de epitelio cuboidal a columnar y rodeados de un estroma colágeno. Este estroma aumentado puede contener pequeñas islas de cartílago. El hígado no mostrará fibrosis hepática congénita.

La displasia renal multiquística suele ser el único hallazgo, pero puede ocurrir en combinación con otras anomalías y formar parte de un síndrome (por ejemplo, el síndrome de Meckel-Gruber), en cuyo caso el riesgo de recurrencia estará definido por el síndrome. Si esta enfermedad es bilateral, se presentan los problemas asociados al oligohidramnios, siendo la hipoplasia pulmonar el escalón que limita la supervivencia.

1. Displasia renal multiquística, bruta
2. Displasia renal multiquística, bruta
3. Displasia renal multiquística, bruta
4. Displasia renal multiquística, bruta
5. Displasia renal multiquística, microscópica
6. Displasia renal multiquística, microscópica
7. Hipoplasia pulmonar, macroscópica
8. Hipoplasia pulmonar, microscópica

Enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD)

Esta enfermedad se hereda con un patrón autosómico dominante, por lo que el riesgo de recurrencia en las familias afectadas es del 50%. Es una de las enfermedades genéticas más comunes, con una incidencia de 1:400 a 1:1000 personas. Sin embargo, esta enfermedad rara vez se manifiesta antes de la mediana edad. Puede comenzar en adultos de mediana o avanzada edad y causar una insuficiencia renal progresiva a medida que los quistes aumentan de tamaño y el parénquima renal funcional disminuye de volumen. Esta forma de enfermedad quística rara vez se manifiesta de forma prenatal o en niños.

La ERPD se ha relacionado con defectos en el gen PKD1, que codifica para la policistina-1, y en el gen PKD2, que codifica para la policistina-2. El primero es más común. Las policistinas funcionan en los canales de Ca2+ y la alteración de la homeostasis normal del Ca2+ intracelular puede ser la causa de la formación de quistes. Hay muchos alelos, lo que explica las variaciones en el inicio y la gravedad de la PQRAD.

En general, la PQRAD da lugar a riñones muy grandes, quizás de hasta 3 o 4 kg o más. Los riñones afectados son una masa de grandes quistes llenos de líquido. A menudo hay hemorragia en los quistes, de modo que algunos pueden estar llenos de hemorragia organizadora de color marrón grumoso. Puede haber un parénquima renal normal en las primeras fases de la enfermedad, o sólo un estroma fibrótico en las últimas fases. Si la PQRAD se manifiesta en fetos y lactantes, los quistes pueden afectar a los gomérulos (los llamados «quistes glomerulares»). En los adultos, es frecuente que la totalidad o parte del hígado también muestre enfermedad poliquística, y en algunos casos es posible que el hígado esté más gravemente afectado, de modo que se produzca una insuficiencia hepática. Los pacientes con PQRAD también son propensos a tener aneurismas de las arterias cerebrales.

1. ADPKD, in situ, retroperitoneo, bruto
2. ADPKD, con trasplante de riñón, bruto
3. ADPKD, bruto
4. Hígado poliquístico con enfermedad ADPKD, bruto
5. Aneurisma de arteria cerebral, bruto
6. ADPKD en feto con quistes glomerulares (dos vistas), microscopio de alto poder

Cambio quístico con obstrucción

En el feto y el recién nacido con obstrucción del tracto urinario, es posible que se produzca un cambio quístico en los riñones, además de hidrouréter, hidronefrosis y dilatación de la vejiga. Dependiendo del punto de obstrucción, pueden estar implicados uno o ambos riñones. Por ejemplo, las válvulas uretrales posteriores en un feto masculino, o la atresia uretral en un feto masculino o femenino, provocarán una obstrucción de la salida de la vejiga, de modo que ambos riñones estarán implicados. Con la obstrucción de la salida de la vejiga, habrá oligohidramnios y la aparición de hipoplasia pulmonar.

En general, esta forma de enfermedad quística puede no ser aparente. Los quistes pueden tener un tamaño no superior a 1 mm. Microscópicamente, los quistes se forman en asociación con los glomérulos en desarrollo más sensibles en la zona nefrogénica, por lo que los quistes tienden a estar en una ubicación cortical. Así pues, los «microquistes corticales» son el sello distintivo de esta forma de enfermedad quística, que es el «tipo IV» en la clasificación de Potter. No hay cambios quísticos acompañantes en otros órganos en asociación con esta enfermedad. Sin embargo, si la obstrucción se produce en la salida de la vejiga, puede producirse oligohidramnios con hipoplasia pulmonar.

1. Obstrucción congénita del tracto urinario con hidronefrosis, macroscópica
2. Obstrucción con microquistes corticales, microscópica
3. Hipoplasia pulmonar, macroscópica

Cambios renales quísticos diversos en adultos

Quizás el cambio quístico más común de todos sea la aparición de uno o más «quistes renales simples» en adultos. Estos quistes pueden tener sólo unos milímetros de tamaño, o pueden alcanzar 10 cm o más. Rara vez son lo suficientemente numerosos como para que no se reconozca el parénquima normal intermedio, y es muy poco probable que sean la causa de la insuficiencia renal. Estos quistes están revestidos por un epitelio cuboidal aplanado y llenos de líquido claro. En ocasiones, puede haber hemorragia en un quiste más grande, y puede aparecer como una lesión masiva que puede ser difícil de diferenciar de un carcinoma de células renales (que puede sufrir necrosis con hemorragia). Sin embargo, el hallazgo de células claras en el quiste es consistente con el carcinoma de células renales.

Las personas con insuficiencia renal que están en diálisis a largo plazo pueden desarrollar cambios quísticos en los riñones. Estos quistes pueden ser numerosos, pero nunca tan grandes como en el caso de la DPKD, y los riñones siguen siendo generalmente pequeños, ya que la mayoría de las enfermedades que conducen a la insuficiencia renal producen riñones pequeños y encogidos con enfermedad renal terminal.

El riñón esponjoso medular (MSK) es una condición congénita que ocurre con mayor frecuencia de forma esporádica, sin un patrón de herencia definido. A menudo es bilateral, pero es incidental y sólo se encuentra en los estudios de imagen radiológica, con una incidencia del 0,5 al 1% en adultos. La MSK puede volverse sintomática en adultos jóvenes, con la aparición de hematuria recurrente y/o infección del tracto urinario como consecuencia de la formación de cálculos, que se desarrollan en el 60% de los casos. Es poco probable que se produzca una insuficiencia renal, pero puede ser el resultado de una pielonefritis grave.

1. Riñón normal de adulto con un único quiste renal simple pequeño, bruto
2. Riñón normal de adulto con un quiste renal simple grande y varios quistes más pequeños, bruto
3. Cambio poliquístico con diálisis, bruto
4. Riñón medular esponjoso, bruto

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