Discusión

El tratamiento quirúrgico de las fracturas intraarticulares de calcáneo desplazadas permite la reducción anatómica y restablece la forma, la altura y la alineación. También pretende reducir las articulaciones subtalar y calcaneocuboidea para conseguir una reducción de la pared lateral y de los tendones peroneos, así como una disminución del ángulo de declinación talar. Los pacientes deben poder llevar un calzado normal, tener una marcha normal y permanecer sin dolor durante un periodo de tiempo prolongado.9-12 Hace más de seis décadas, Palmer y Essex-Lopresti destacaron la necesidad de reducir estas fracturas, ya que los resultados de una reducción incompleta eran pobres.13,14 La restauración de la articulación subastragalina también es crucial, ya que se ha demostrado que la relación del ángulo de Bohler del lado lesionado con respecto al lado normal es menor en los pacientes con resultados insatisfactorios.15

En los pacientes con daños extensos en la faceta posterior que pueden llegar a necesitar una fusión subastragalina para la artrosis sintomática, la reducción primaria abierta y la fijación interna restaurarán la forma y la biomecánica del calcáneo. Radnay et al. demostraron un mejor resultado funcional y menos complicaciones de la herida tras la fusión subtalar después de la reducción abierta y la fijación interna en comparación con la fusión por malunión después del tratamiento no quirúrgico.16 El tratamiento quirúrgico, por lo tanto, restaura la anatomía en términos de corrección de la deformidad en varo del talón, el reventón de la pared lateral y la congruencia de la articulación subtalar. Por consiguiente, aunque un pequeño subgrupo de pacientes necesite una fusión subastragalina, tendrá un mejor resultado que aquellos en los que hay una mayor anchura del talón o una deformidad en varo del talón. Creemos que esto en sí mismo proporciona un fuerte argumento para el tratamiento quirúrgico en los casos apropiados.

En este contexto, vale la pena señalar que no todas las personas que sufren estas fracturas intraarticulares desarrollarán necesariamente osteoartritis. La magnitud del daño mecánico que conduce a la osteoartritis postraumática está en función de la intensidad del impacto.17 Un impacto de mayor energía provoca un mayor daño tisular local.18,19 Asimismo, las fracturas de baja energía tienen poco o ningún riesgo de osteoartritis en un plazo de dos años.17 La artrosis postraumática también es consecuencia de la liberación de radicales libres de los condrocitos, así como de citoquinas proinflamatorias.18,20 Los estudios en animales han demostrado que éstos están controlados por factores genéticos, que deciden qué pacientes desarrollan artrosis y cuáles no.17,21

La incidencia de complicaciones en los tejidos blandos, la infección de la herida y los subsiguientes procedimientos de revisión se han citado como una de las razones por las que el tratamiento quirúrgico ha caído en desgracia.12,22-24 Aunque el tratamiento conservador elimina los riesgos asociados a la cirugía, la pérdida de altura y la alineación conducen a una malunión sintomática.25 La expansión de la pared lateral provoca el ensanchamiento del talón y el pinzamiento subfibular de los tendones peroneos. Otros hallazgos patológicos son la pérdida de altura que da lugar a una reducción de la dorsiflexión del tobillo y el desplazamiento de la tuberosidad del calcáneo que da lugar a una mala alineación en varo del retropié.25-29

Hemos seguido el protocolo estándar anterior durante más de una década. Nuestra planificación preoperatoria implica el establecimiento de un objetivo claro para la fijación operatoria, que suele ser la restauración de la articulación subastragalina posterior, la corrección del varo del talón o la reducción del reventón de la pared lateral, o una combinación de ambos.

En nuestra población de estudio, sólo hubo una infección y una reoperación por un trabajo metálico prominente. Estas cifras son bastante bajas en comparación con los resultados comunicados en la literatura.6 La mayor incidencia de complicaciones de los tejidos blandos en fumadores, pacientes diabéticos y neuropáticos se ha demostrado claramente en diversos estudios.30-34 Nuestros estrictos criterios de selección de excluir a los fumadores y a los pacientes con neuropatía o vasculopatía desempeñaron un papel importante en la reducción del riesgo de dichas complicaciones. Si había preocupación por la piel o los tejidos blandos, se mantenía al paciente en el hospital con órdenes estrictas de elevación y compresas de hielo.

Nuestra baja tasa de complicaciones en los tejidos blandos adquiere especial importancia dado que en 2014 el ensayo de fractura de talón del Reino Unido informó de una tasa de infección del 19% y de un 11% de cirugía secundaria.6 Este ensayo fue un ensayo controlado aleatorio multicéntrico pragmático. Se llegó a la conclusión de que el tratamiento quirúrgico no confería ninguna ventaja sobre el tratamiento no quirúrgico para estas lesiones. Además, el riesgo de complicaciones en los tejidos blandos y de reintervención era demasiado elevado.

La principal crítica que se hizo al ensayo fue el importante sesgo de selección.7 De los 502 pacientes considerados aptos para la inclusión, sólo el 30% dio su consentimiento para participar. Más de la mitad (58%) de la cohorte tenía preferencia por una u otra forma de tratamiento en función de la naturaleza de la lesión. En general, sólo se inscribió el 7,5% de los 2.006 pacientes que se presentaron en los centros de reclutamiento en el momento del estudio. Además, el ensayo sólo tuvo una duración de dos años de seguimiento.6 Un seguimiento a más largo plazo podría revelar diferencias entre los grupos operados y no operados. Hay pruebas de que los síntomas de estas fracturas pueden tardar hasta dos años o incluso más en asentarse.23

Todas las fracturas de calcáneo de nuestra serie fueron operadas y tratadas antes y después de la operación en la unidad de pie y tobillo en lugar de por cirujanos generales de trauma. El autor principal hizo hincapié en la importancia de la reducción anatómica de la articulación subastragalina y el reventón de la pared lateral, y la fijación con placas de bajo perfil. El curso postoperatorio también se controló estrechamente con una revisión al cabo de una semana para comprobar cualquier signo temprano de problemas de tejidos blandos.

Al tratarse de un estudio de cohortes retrospectivo, se queda atrás en cuanto al nivel de evidencia. Sin embargo, no se puede ignorar nuestra tasa de complicaciones de los tejidos blandos del 1,3% (1/80) y la tasa de reoperación temprana del 1,3% (1/80). Atribuimos estas bajas cifras al estricto protocolo seguido para el cuidado total de los pacientes con estas lesiones. Hay que tener en cuenta que la cohorte de pacientes que se presentan con estas fracturas suelen pertenecer a la clase trabajadora joven y son el sostén de sus familias. En consecuencia, es imperativo ofrecer la mejor atención general para garantizar una pronta reincorporación al trabajo.