Uma mulher caucasiana de 57 anos apresentada para exame com a queixa de visão desfocada. Ela relatou que a embaçamento estava em ambos os olhos, e foi lentamente progressivo nos últimos meses.
Tinha histórico médico de pressão alta, colesterol alto e artrite reumatóide.
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Está actualmente a tomar 81 mg de aspirina, atorvastin (Lipitor, Pfizer), Centrum Silver multivitamin, óleo de peixe, hidroxicloroquina (Plaquenil, Concordia) 200 mg de QD, mononitrato de isosorbida (Imdur, Hikma), levetiracetam (Keppra, Pfizer), Nitrostat (nitroglicerina, Pfizer), Restasis (cyclosporin, Allergan), Ranexa (ranolazine, Gilead), Trexall (metotrexato, Teva), citalopram (Celexa, Forest Labs), losartan/hidroclorotiazida (Hyzaar, Merck), sulfametoxazol/trimetoprim (Bactrim DS e topiramato (Trokendi XR, Ortho-McNeil).
A sua acuidade visual com Rx habitual à distância era 20/40 OD e 20/50-OS, enquanto que ao perto era 20/40. Pinhole não apresentou melhora do OD com o SO melhorando para 20/40. As pupilas eram iguais, redondas e reativas à luz; nenhum defeito pupilar aferente foi notado OU. A motilidade extra-ocular estava cheia, sem restrições OU. As pressões intra-oculares (PIO) por tonometria Goldmann foram de 14 mm Hg OD e 13 mm Hg OS às 15:01 hs. A biomicroscopia com lâmpada de fenda revelou dermatocalasia. A córnea em ambos os olhos era clara e as câmaras anteriores eram profundas e silenciosas OU. Os ângulos eram 4×4 usando o método Von Herrick.
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As pupilas foram dilatadas com uma gota 1% de tropicamida e uma gota 2,5% de fenilefrina. O exame posterior mostrou 1+ esclerose nuclear das lentes OU. O Vítreo estava livre de OU celular. O exame do fundo do olho mostrou DO e os nervos ópticos do SO eram rosados e distintos com uma razão de 0,15/0,15 xícara para disco. A mácula em cada olho apresentava uma aparência plana com ausência de reflexos fetais. A retina periférica era OU sem marcas. Fotos do fundo, campo visual 10-2 foram ordenadas assim como uma tomografia de coerência ocular de domínio espectral (SD-OCT) (ver Figuras 1-3).
O aparecimento de disrupção da linha de integridade do fotorreceptor, desbaste perifórico e escotomas paracentrais confirmaram uma alta probabilidade de toxicidade neste paciente. Foi-lhe pedido que parasse imediatamente a medicação, o que ela fez. A paciente foi informada que sua visão poderia piorar até que a medicação fosse completamente lavada de seu sistema.1 Um encaminhamento para uma angiografia de fluoresceína (FA) para confirmação de maculopatia olho-de-boi foi ordenado.
Follow up
A paciente foi vista três semanas depois para a consulta e FA.
Acuidade de distância não corrigida OD e OS era 20/70, e pinhole era 20/50 OD e OS. A PIO foi medida em 14 e 12 mm Hg em DO e SO. O exame do segmento anterior foi normal OU.
A paciente foi novamente dilatada com 1% de tropicamida e 2,5% de fenilefrina. O nervo vítreo e óptico estavam normais. A mácula mostrou alterações maculares muito leves dos olhos dos touros. A FA mostrou uma subtil maculopatia dos olhos dos touros, e a TOC repetida mostrou uma ligeira perda da zona elipsóide (EZ) parafoveal da TOC, consistente com a toxicidade de Plaquenil.
A paciente já tinha parado a medicação e foi novamente educada para que uma maior progressão e perda de visão pudesse acontecer. A perda da visão de fato se estabilizou em 20/50 cerca de seis meses depois.
Discussão
Hidroxicloroquina é um medicamento comumente usado para artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, lúpus discóide, síndrome de Sjögren, artrite idiopática juvenil, outras condições auto-imunes de tecido conjuntivo misto, câncer de pulmão de células não pequenas, e doença de enxerto contra hospedeiro (GVHD), para citar alguns.
Em 2011, as diretrizes alertaram sobre o risco de toxicidade com uma dose cumulativa de 1000 g ou superior a 6,5 mg/kg de peso corporal/dia. Para um paciente típico, a maioria alcançaria a dose cumulativa a 200 mg bid em 5 anos.2 É raro que ocorram mudanças de visão.
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Existe realmente uma escassez nos casos, no entanto? Novas informações mostram que a toxicidade da hidroxicloroquina retiniana ocorre 7,5% do tempo, o que não é tão raro.3
Nos pacientes que são afetados, a dose diária e a duração do uso variaram muito. As novas diretrizes que surgiram em 2016 ilustraram o determinante de risco mais crítico iguala a dose diária excessiva atual pelo peso real, da seguinte forma: U abaixo de 5 mg/kg=2 por cento de risco em 10 anos com um aumento acentuado para 20 por cento aos 20 anos.4 Além disso, com uma dosagem de 800 mg, o risco diário seria de 25 a 40 por cento em um a dois anos.
Quem mais está em alto risco? Os pacientes que sofrem de doença renal crônica com uso concomitante de tamoxifen têm um aumento de cinco vezes a toxicidade. Além disso, pacientes que já têm doença retiniana e macular podem se mascarar ou ser subclínicos simplesmente porque pode ser muito difícil acompanhar esses pacientes com estratégias de teste atuais.5 É prudente observar cuidadosamente esses fatores de risco adicionais ao triar pacientes.
Testes de triagem apropriados para pacientes são imperativos, uma vez que, uma vez perdida a visão, ela não é reversível e pode progredir mesmo depois que a medicação for descontinuada. Um exame de base deve ser realizado no primeiro ano após o início da terapia, e a TCLE-SD com campos visuais ofereceria utilidade clínica como técnica de triagem. Embora usaríamos naturalmente um campo visual de 10-2 para a maioria dos casos, a exceção seriam os pacientes asiáticos, pois a condição pode se manifestar além da mácula, necessitando de estratégias de teste mais amplas (24-2 ou 30-2 campos visuais).6,7
A frequência de rastreamento pode ser realizada em uma base de cinco anos, a menos que haja fatores de risco mais elevados, caso em que os campos visuais devem ser realizados a cada ano. Outros testes de triagem úteis são o eletrodo multifocal (mfERG) e a autofluorescência de fundo (FAF). Não é aconselhável e/ou não é mais padrão de cuidado encomendar fotos de fundo, OCT, FA, ERG de campo completo, grades Amsler, teste de visão colorida, ou eletrooculografia (EOG) para triagem de toxicidade Plaquenil. Alguns destes testes podem mostrar danos ao fotorreceptor, mas apenas nos estágios finais da doença.
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1. Marmor MF, Hu J. Efeito do estágio da doença na progressão da retinopatia hidroxicicloroquina. JAMA Ophthalmol. 2014 Set;132(9):1105-12.
2. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Lyons JS, Mieler WF; American Academy of Oftalmologia. Recomendações revistas sobre o rastreio da cloroquina e da retinopatia por hidroxicloroquina. Oftalmologia. 2011 Fev;118(2):415-22.
3. Yusuf IH, Sharma S, et al. Retinopatia por hidroxicloroquina. Olho (Lond). 2017 Junho;31(6):828-45.
4. AAO Quality of Care Secretariat. Recomendações sobre Triagem de Cloroquina e Retinopatia por Hidroxiicloroquina – 2016. Academia Americana de Oftalmologia. Disponível em: https://www.aao.org/clinical-statement/revised-recommendations-on-screening-chloroquine-h. Acesso em: 14/11/19.
5. Melles RB, Marmor MF. O risco de retinopatia tóxica em pacientes em terapia com hidroxicloroquina a longo prazo. JAMA Ophthalmol. 2014 Dez;132(12):1453-60.
6. Melles RB, Marmor MF. Pericentral retinopathy and racial differences in hydroxychloroquine toxicity. Ophthalmology 2015;122(1):110-6.
7. Lee DH, Melles RB, Joe SG, et al. Pericentral hydroxychloroquine retinopathy in Korean patients. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1252-6.