Introdução

Avanços na circulação mecânica resultaram em melhorias tanto na sobrevida quanto na qualidade de vida de um número crescente de pacientes com insuficiência cardíaca avançada.1 Apesar disso, o choque cardiogênico continua sendo uma condição com alta mortalidade. A rápida identificação e reanimação dos pacientes tem um impacto marcante na melhora dos resultados.2,3 A oxigenação veno-arterial extracorpórea de membrana (VA-ECMO) é uma estratégia estabelecida para suporte cardiopulmonar com uso crescente em pacientes com colapso cardiovascular. Entretanto, essa modalidade requer um nível de cuidado mais elevado e, tradicionalmente, tem permanecido subutilizada. Este artigo da Expert Analysis revisa indicações, efeitos adversos e estratégias de manejo da VA-ECMO.

Em contraste com a ECMO venosa, para a qual o foco principal é a troca gasosa, a VA-ECMO permite que o sangue seja drenado de uma veia central e devolvido ao sistema arterial. Isto permite tanto o suporte respiratório quanto circulatório.3 Acima de tudo, o reconhecimento imediato da deterioração clínica, patologia e iniciação da VA-ECMO em candidatos apropriados, retrata a maior chance de sobrevivência.4

A iniciação da VA-ECMO é uma intervenção de alto risco. Apesar do aumento das indicações e do sucesso com o suporte cardíaco, deve-se sempre considerar cuidadosamente antes de iniciar um circuito ECMO. Contra-indicações para a VA-ECMO na insuficiência cardíaca existem e incluem: função cardíaca irrecuperável, pacientes que não são candidatos a transplante ou suporte mecânico durável, disfunção orgânica crônica (enfisema, cirrose, insuficiência renal), ressuscitação cardiopulmonar prolongada (RCP) sem perfusão tecidual adequada, e aqueles com limitações de adesão (limitações financeiras, cognitivas, psiquiátricas e sociais). Os médicos devem considerar o prognóstico do paciente, co-morbidades e estratégias de desmame antes de empreender o esforço de apoiar um paciente em VA-ECMO. Diretrizes e recomendações para uso e manutenção são escassas. Entretanto, a Organização de Suporte de Vida Extracorpóreo (ELSO) é um consórcio internacional com foco em todas as formas de ECMO, incluindo diretrizes publicadas sobre VA-ECMO na insuficiência cardíaca.5

Indicações para VA-ECMO

A indicação clássica para VA-ECMO é o choque cardiogênico, definido pela diminuição do débito cardíaco e contratilidade miocárdica resultando em hipoperfusão tecidual.3 Isto pode resultar de um evento agudo, como um grande infarto do miocárdio (IM), ou piora de um processo isquêmico ou cardiomiopático crônico. Embora não existam dados randomizados, estudos não randomizados sugerem que o uso de VA-ECMO no IM agudo complicado pelo choque cardiogênico melhora a sobrevida hospitalar e reduz a mortalidade em 30 dias quando usado em conjunto com a revascularização.6,7

O choque cardiogênico também pode ocorrer como resultado de um processo não isquêmico. As etiologias não-isquêmicas mais comuns incluem miocardite fulminante e cardiomiopatia associada à sepse. Pacientes com miocardite fulminante com VA-ECMO podem ter resultados similares aos pacientes com miocardite sem choque.8 Os dados para VA-ECMO em choque cardiogênico misto e choque séptico são menos robustos, embora um papel possa existir em pacientes para os quais os benefícios do suporte cardíaco avançado superam os riscos de sangramento e trombose.9 Finalmente, a VA-ECMO também pode ser usada com sucesso no choque pós-cardiotomia quando usada com sucesso em pacientes que não podem ser desmamados imediatamente da circulação extracorpórea.

Com a melhora dos resultados, as indicações também se expandiram. Mais recentemente, pacientes com hipertensão pulmonar e embolia pulmonar com insuficiência cardíaca direita também surgiram como candidatos à VA-ECMO. Nestes pacientes, a VA-ECMO pode ser usada como ponte para tratamento mais definitivo, como a trombectomia, particularmente quando a descompensação ocorre de forma aguda.

Assistência com RCP usando VA-ECMO, conhecida como RCP extracorpórea (E-CPR), é mais um uso da VA-ECMO para auxiliar no restabelecimento da circulação durante a parada cardíaca quando usada em conjunto com estratégias algorítmicas de suporte de vida. Os dados mostram melhor sobrevida intra-hospitalar e sobrevida livre de comprometimento neurológico importante até dois anos quando o VA-ECMO é usado em conjunto com a RCP em pacientes altamente selecionados.10,11

Além do choque, o VA-ECMO tem um papel crescente na insuficiência cardíaca de Classe IV/estágio D. Similar à utilização no choque pós-cardiotomia, o VA-ECMO também tem sido utilizado com sucesso em pacientes pós-transplante cardíaco com disfunção do enxerto primário e rejeição miocárdica com instabilidade hemodinâmica. Nesses casos, o início precoce da VA-ECMO tem mostrado resultados mais favoráveis aos pacientes.12 Enquanto a mortalidade dos pacientes com disfunção do enxerto primário é alta, pacientes suportados precocemente pela VA-ECMO que sobrevivem após o evento inicial podem ter sobrevida comparável aos receptores de transplante sem disfunção do enxerto primário.13

Finalmente, a VA-ECMO também tem sido utilizada com sucesso como ponte para implante de dispositivo de assistência ventricular esquerda (DVE) ou transplante cardíaco em pacientes com insuficiência cardíaca terminal. Também pode ser utilizado como ponte para a decisão em um paciente em rápida descompensação, no qual o prognóstico pode ser incerto.15,16 O uso do VA-ECMO se estende ao manejo pós-operatório de pacientes com DVE, particularmente naqueles com insuficiência cardíaca crítica direita. Aqui, o uso da VA-ECMO pode permitir o suporte cardíaco enquanto o ventrículo direito se adapta às alterações hemodinâmicas após o implante da DVAVE.17

Aversão de eventos

Como discutido, o maior preditor de resultados para a VA-ECMO é o pronto reconhecimento e início dessa tecnologia. No entanto, a utilização da VA-ECMO deve ser cuidadosamente ponderada contra possíveis complicações. Os eventos adversos mais comuns envolvem sangramento e trombose. A anticoagulação é uma pedra angular do gerenciamento da VA-ECMO para prevenir a trombose do circuito. Embora não existam alvos padrão para anticoagulação, um tempo sugerido de tromboplastina parcial ativada (aPTT) de 60-80 segundos é habitual para prevenir a trombose do circuito. Em pacientes nos quais o risco de sangramento pode ser maior, uma meta de aPTT de 40-60 segundos pode ser usada. Para pacientes com metas de anticoagulação mais baixas, o fluxo através do circuito deve ser maximizado para reduzir a chance de trombose.

Contribuir para o sangramento e riscos trombóticos são as consequências hematológicas da manutenção de um circuito ECMO, incluindo hemólise, deficiência do fator von Willebrand adquirido, e trombocitopenia. Estas, juntamente com um risco aumentado de coagulação intravascular disseminada e trombocitopenia induzida por heparina (com ou sem trombose), aumentam a carga de complicações hematológicas para os pacientes mantidos em ECMO. Devido à alta propensão para a formação de trombos, o conhecimento dos potenciais locais de comunicação intra-atrial, como defeitos do septo atrial ou um forame oval patenteado, é importante para o ajuste da anticoagulação para mitigar o risco de acidente vascular cerebral e minimizar as consequências do tromboembolismo.

Após sangramento e trombose, a infecção continua sendo a complicação mais significativa relacionada ao uso de VA-ECMO. Técnicas estéreis e implantes controlados (sala cirúrgica, conjunto de cateterismo cardíaco) pressagiam maior sucesso em comparação ao início emergente. O uso prolongado do VA-ECMO também leva a um maior risco de infecção. Presume-se que seja de uma maior duração dos cateteres residentes; além disso, pacientes que requerem suporte prolongado com VA-ECMO também tendem a sofrer de doença crítica e disfunção de múltiplos órgãos, o que os coloca em maior risco de infecção.18 A profilaxia antibiótica contínua após o início da VA-ECMO (com cefalosporina intravenosa de primeira geração) continua sendo uma opção para prevenir infecções relacionadas ao local do cateter, mas sua utilidade na prevenção de infecções sistêmicas permanece controversa.

A isquemia dos membros também é uma complicação conhecida da VA-ECMO. O tamanho da cânula e seu posicionamento em relação à vasculatura do paciente tem um papel importante com isso. Além da isquemia dos membros, também pode ocorrer síndrome compartimental que resulta em necrose muscular, acidose e amputação das extremidades inferiores. O uso de um cateter de reperfusão para perfusão distal ao local de entrada das cânulas ECMO aumenta a probabilidade de preservação dos membros.19 Isto pode ser feito através de um enxerto cirúrgico término-lateral do circuito ECMO na artéria femoral superficial, ou através de uma inserção baseada em cateter de cânula de reperfusão através de inserção retrógrada dos vasos dos membros distais.

À medida que o tempo em um circuito VA-ECMO aumenta, a distensão ventricular esquerda é mais provável de ocorrer. O VA-ECMO cria uma grande quantidade de pós-carga para que o ventrículo esquerdo (VE) trabalhe contra. Isso geralmente pode levar à distensão do VE e, posteriormente, ao edema pulmonar. Várias estratégias têm sido utilizadas para auxiliar na descompressão do VE para pacientes em ECMO. Estas podem incluir bombas de balão intra-aórtico, bombas baseadas em cateteres, criação de uma septoostomia atrial, ou descompressão direta do ventrículo esquerdo, esta última requer colocação em sala de operação e pode ser vista com o uso de VA-ECMO no choque pós-cardiotomia. Ecocardiogramas freqüentes, radiografia de tórax diária e monitorização de hemodinâmica de perto podem auxiliar na identificação da distensão do VE e piora do edema pulmonar para auxiliar no momento da descompressão do VE.

Estratégias de manejo

Não há estudos controlados randomizados disponíveis para estratégias de manejo da VA-ECMO. Entretanto, existem estratégias de gerenciamento que são aceitas no uso de pacientes que necessitam dessa terapia.2,5 Embora o início da VA-ECMO possa ocorrer em locais não-terciários, recomenda-se que, quando possível, discussões entre os provedores comunitários e os locais terciários ocorram precocemente quando pacientes com colapso cardiovascular iminente forem identificados. Se possível, com base na estabilidade hemodinâmica, é preferível a transferência precoce dos pacientes para locais de cuidados terciários mesmo antes da iniciação da VA-ECMO. Se não for possível, a transferência para um local de tratamento superior precocemente após o implante é altamente recomendada para o gerenciamento contínuo e transição para a decanulação.

A presença contínua de um perfusionista cardíaco à beira do leito para supervisão e gerenciamento do circuito ECMO é altamente recomendada porque os médicos não estão constantemente à beira do leito, e outros prestadores de cuidados devem se concentrar nas tarefas de cuidados críticos. Assim, a presença de um perfusionista para focar em parâmetros baseados em ECMO, incluindo anticoagulação, metas de troca de gases, saídas cardíacas e temperaturas de circuito, faz um profundo impacto no cuidado do paciente com VA-ECMO.

A partir do início da VA-ECMO, a saída cardíaca deve ser direcionada para a manutenção da perfusão de órgãos finais. Idealmente, isto pode ser conseguido somente com o circuito VA-ECMO, ajustando as rotações por minuto no circuito, a fim de maximizar a perfusão para facilitar a recuperação do circuito. s vezes, pode ser necessária a suplementação com inotropos baseados em outros parâmetros hemodinâmicos (pressão arterial média, resistência vascular sistêmica). Além disso, a maioria dos pacientes em VA-ECMO será intubada e ventilada, particularmente precocemente após a canulação. A combinação da oxigenação com a ventilação para ECMO requer análise meticulosa e frequente da hemodinâmica e dos gases sanguíneos arteriais. Esta é a pedra angular do manejo que um perfusionista pode supervisionar em conjunto com o médico e a equipe de ECMO.

Como aludido anteriormente, a anticoagulação é uma pedra angular, e uma potencial armadilha de qualquer circuito de ECMO. Embora um aPTT na faixa de 60-80 seja o alvo inicial da anticoagulação, este pode ser ajustado, maior ou menor, com base nas necessidades individualizadas dos pacientes e no perfil de risco. Em conjunto com isto, a hemólise associada aos circuitos de ECMO irá, com o tempo, causar anemia que pode justificar a transfusão de produtos sanguíneos. Metas para transfusão, particularmente de hemácias embaladas, devem ser ponderadas em relação ao plano geral de tratamento individualizado para cada paciente.

Em alguém que possa eventualmente ser candidato a transplante, recomenda-se o uso criterioso de produtos transfusionais, de modo que a alosensibilização possa ser minimizada para melhorar os resultados pós-transplante. Isto aplica-se particularmente às transfusões de plaquetas. As transfusões plaquetárias de rotina são de fontes combinadas ou de múltiplos doadores. Cada unidade de plaquetas de múltiplos doadores tem o potencial de expor um paciente em VA-ECMO a muitos antígenos leucocitários humanos, o que pode aumentar significativamente o risco de alosensibilização. Em pacientes com alta probabilidade de se encaminhar para o transplante, plaquetas doadoras únicas podem ser consideradas para minimizar a alosensibilização, embora a opção de plaquetas doadoras únicas venha com um custo e raridade adicionais e deva ser reservada para casos específicos.

Como em qualquer tecnologia usada em pacientes críticos, discussões sobre o final da vida em relação ao estado de ressuscitação, alvos da terapia e prognóstico são essenciais. Atualizações diárias e discussões iniciais com os familiares são cruciais quando se cuida de um paciente em VA-ECMO. Uma consulta de cuidados paliativos, quando disponível, deve ser iniciada no início do processo, idealmente mesmo antes do início do circuito ECMO.20

Conclusões

VA-ECMO é uma estratégia comprovada para apoiar pacientes com colapso cardiovascular como uma ponte para a recuperação ou terapias mais definitivas. A iniciação deve ser cuidadosamente considerada em pacientes selecionados. A transferência precoce e o co-gerenciamento com locais de cuidados terciários com experiência no atendimento de pacientes com insuficiência cardíaca de Classe IV/estágio D avançada é benéfica. Estratégias e objetivos de gerenciamento devem ser cuidadosamente monitorados à medida que os pacientes estão em transição para a recuperação ou terapias mais definitivas para evitar complicações.

Quadro 1: Indicações para ECMO Veno-Arterial

• Choque cardiogênico: com ou sem IM
• Miocardite fulminante
• Hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca direita
• Bolo pulmonar com comprometimento hemodinâmico
• Parada cardíaca (RCP assistida)
• Medicação overdose
• Cardiomiopatia não isquêmica incluindo cardiomiopatia induzida por sepse
• Bridge to decision for transplant or VAD (LVAD/BiVAD)
• Suporte pós cirurgia cardíaca

Tabela 2: Complicações comuns da VA-ECMO (em porcentagem)

• Trombose: 1-22%
• Sangria e coagulopatia, incluindo hemólise: 5-79%
• Isquemia dos membros: 13-25%
• Infecção: 17-49%
• Eventos neurológicos: 10-33%

TABELA 3: Metas para o Tratamento Inicial (Adaptado de Lafc, et al)21

• Flow: 60-80 cc/kg/min
• FiO2: 100%
• SaO2: 100%
• MvO2: 60-75%
• SpO2: 95-100%
• pCO2: 35-45 mm Hg
• MAP: 60-90 mm Hg
• pH: 7,35-7,45
• Contagem de plaquetas: maior que 80.000
• Hematócrito: maior que 28%

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5. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). ELSO Adult Cardiac Failure Supplement to the ELSO General Guideline (ELSO website). 2013. Disponível em: https://www.elso.org/Portals/0/IGD/Archive/FileManager/e76ef78eabcusersshyerdocumentselsoguidelinesforadultcardiacfailure1.3.pdf. Acessado em 6/2/2015.
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