Sintomas

Como seria de esperar, os sintomas de paresia são predominantemente os de insuficiência glótica, mesmo quando ambos os lados da laringe estão envolvidos. Isto porque é raro a paresia ser tão densa que prejudica a abdução ao ponto de as vias respiratórias serem significativamente estreitadas. Por outro lado, a função glótica fonatória é afetada até mesmo por leves déficits de entrada neural. Mesmo quando o fechamento da glótica parece ser bastante adequado, assimetrias na tensão da prega vocal podem afetar o tom, a resistência vocal e a fonação de alta ou baixa intensidade.

A falta de cuidado é a queixa mais comum de pacientes com paresia da prega vocal. Além da qualidade de voz áspera, os pacientes podem reclamar de falta de ar durante a fala, aumento do esforço fonatório, dificuldade em falar sobre o ruído de fundo ou ser ouvido à distância, e desvanecimento da voz com limitações de uso e tom. Os sintomas podem estar presentes apenas em ambientes acústicos adversos – quando, por exemplo, a aula de ensino ou quando se fala ao ar livre. Os sintomas geralmente se tornam mais pronunciados ao longo do dia, como mecanismos compensatórios de fadiga. Tal como na paralisia das pregas vocais idiopáticas, não é raro que os sintomas comecem após uma infecção do tracto respiratório superior. Os sintomas de deglutição associados são raros.

Embora nos preocupemos predominantemente com a paresia dos nervos motores laríngeos neste artigo, não há razão para supor que a paresia sensorial também possa não existir, com sintomas distintos, seja em separado, seja concomitantemente. Os meios de teste sensorial laríngeo, especialmente no que diz respeito à hipersensibilidade ou disestesia, permanecem rudimentares ou ausentes, tornando a descrição difícil. A sensação de globo, tosse crônica e laringoespasmo foram todos atribuídos à neuropatia sensorial laríngea. Para a tosse, pelo menos, algum sucesso tem sido alcançado através de tratamento empírico com medicação neuromoduladora , emprestando credibilidade a tal especulação. A neuropatia laríngea também tem sido hipotética para contribuir para todo um espectro de anormalidades do movimento laríngeo, incluindo o movimento paradoxal da prega vocal, disfunção paroxística das cordas vocais e a chamada síndrome da laringe irritável. A classificação entre este corpo mal definido de diagnósticos e descrições tem sido desafiada por importantes ambiguidades e contradições na terminologia atual, e permanece além do escopo desta revisão.

Sinais: Laringoscopia

Não é muito exagerado dizer que um observador determinado pode encontrar sinais de paresia em praticamente todas as laringes. Ao contrário de sistemas como os músculos extra-oculares em humanos, onde a disordenação carrega uma desvantagem funcional, é provável que haja alguma tolerância evolutiva à assimetria no movimento da prega vocal. Desde que o fechamento glótico seja adequado e rápido, os atrasos de abdução ou adução provavelmente não têm impacto na proteção das vias aéreas. Assim, muita assimetria no movimento vocal é provavelmente sem significado clínico. No entanto, também pode ser o único sinal clínico de paresia.

O assunto é geralmente discutido com base na opinião de especialistas; só recentemente foi submetido a um estudo crítico. Como muitas vezes acontece na ausência de evidências, as opiniões são fortemente defendidas. Em geral, a hipomobilidade da prega vocal e a insuficiência glótica são geralmente consideradas como os sinais mais comuns de paresia motora. Na prática, tais sinais podem ser difíceis de discernir devido à sua subtileza, e ainda mais difíceis para os praticantes concordarem sobre eles. A desadequação de altura é talvez o exemplo quintessencial de tal descoberta, muitas vezes invocada, mas raramente com consenso. “Curvatura” é um termo particularmente impreciso, essencialmente descritivo, que se refere a uma concavidade da prega vocal membranosa que pode resultar de hipotonia ou atrofia, esta última não necessariamente neurogênica. Às vezes, é até utilizado como diagnóstico, mas provavelmente é melhor evitá-lo completamente devido à sua ambigüidade.

Fleischer et al. apontaram que a observação do movimento aritenoide pode ser enganosa e enfatizaram a importância da observação do processo vocal e da própria prega vocal membranosa. Em contraste, Sufyan et al. apresentaram um argumento bem fundamentado em favor da observação da rotação aritenoide como sinal de paresia cricoaritenoide lateral, especialmente. Utilizando uma abordagem sistemática para a avaliação, suas observações demonstraram possuir alta confiabilidade entre os interlocutores. Rubin et al. descreveram o uso de tarefas fonatórias repetitivas durante o exame para a fadiga da musculatura insuficientemente interiorizada para acentuar a hipomobilidade da prega vocal. Carroll et al. descreveram formalmente um método utilizado por muitos para estimar a insuficiência glótica utilizando a análise quadro a quadro do ciclo glótico, conforme registrado na estroboscopia. Belafsky et al. apontaram que a hiperfunção supraglótica é um sinal de insuficiência glótica subjacente, devendo por si só levantar a questão da paresia, especialmente quando assimétrica. Esta característica é particularmente útil na prática clínica porque é mais distinta que muitas outras.

Arobovideolaryngoscopia oferece um meio de avaliar as características da vibração da prega vocal, para além do movimento bruto. Como estas reflectem diferenças na tensão da prega vocal subjacente, seria de esperar que fossem mais sensíveis à presença de paresia ligeira. Um relato de caso sugere um potencial semelhante para imagens de alta velocidade . De fato, a assimetria vibratória – incluindo diferenças de fase e amplitude – tem se mostrado bem correlacionada com as anormalidades eletromiográficas de presença, mas os juízes especialistas se saíram mal em suas tentativas de identificar o lado da paresia com base na assimetria.

Paresia do nervo laríngeo superior e paralisia é frequentemente discutido como um subgrupo separado, provavelmente com pouca justificação dada a variabilidade estabelecida na neuropatia laríngea, excepto no caso de lesão cirúrgica. Este tem sido o tema do único estudo experimental in vivo nesta área. Roy et al. distribuíram exames de indivíduos com paralisia do nervo laríngeo superior induzida por lidocaína e verificada eletromiograficamente para observadores cegos. O único sinal confiável provou ser o desvio do pecíolo da epiglote para o lado da paresia durante a fonação alta, um sinal nunca antes defendido até mesmo pelo praticante mais opinante, e certamente não utilizado clinicamente. A sua utilidade clínica aguarda estudo adicional, e o trabalho de Roy et al. lembra-nos de sermos circunspectos nas nossas suposições, e talvez acima de tudo de permanecermos humildes.

Antes de deixarmos o assunto da laringoscopia, vale a pena lembrar que a paresia pode ser a causa de outros achados patológicos na laringe. Dois grupos têm apontado a relação entre lesões de contato e insuficiência glótica subjacente da paresia. Koufman e Belafsky sugeriram que os pseudocistos – lesões fusiformes e translúcidas da margem vibratória – são invariavelmente uma consequência da paresia subjacente. O mecanismo hipotético é o aumento do trauma de ruptura do fechamento glótico. Embora intrigante, essa explicação permanece problemática, pois não explica facilmente a preponderância dessas lesões em mulheres, nem a unilateralidade quase universal da lesão (o trauma de fechamento glótico eficaz é presumivelmente transmitido bilateralmente), nem o fato de que a maioria dessas lesões não se repete após a remoção cirúrgica. Além disso, mesmo a reflexão casual revela que tais lesões quase nunca são vistas em casos de paralisia franca, mesmo quando o fechamento glótico é adequado, como após a melhora espontânea ou medialização. Apesar destas questões, o examinador alerta pode ainda usar a presença de tais lesões para direcionar sua atenção à possibilidade de uma paresia subjacente.

Electromyography

Virtualmente cada autor para abordar o assunto da paresia observou a discrepância entre as observações clínicas e os achados eletromiográficos. Em uma série, cerca de um em cada quatro pacientes tinha achados eletromiográficos não previstos pelo examinador endoscópico; em outra, a incidência de achados inesperados foi maior ainda – cerca de 40%. A presença de assimetrias inocentes no movimento laríngeo, a que aludi anteriormente, é sem dúvida uma confusão também aqui.

Muitas vezes descartada como sendo subjetiva, a eletromiografia laríngea pode ser menos do que a laringoscopia e a estroboscopia, no caso de comprometimento neural. Descobertas de fibrilações, ondas agudas positivas ou potenciais de ação da unidade motora polifásica são sinais claros e inequívocos de comprometimento neurológico, sejam novos ou antigos. Infelizmente, em paresia, tais achados francamente anormais nem sempre estão presentes ou são discerníveis contra o sinal de atividade muscular preservada. Pode haver apenas uma diminuição do recrutamento dos potenciais de acção da unidade motora que, de outra forma, seriam normais. Como esta mudança relativa pode ser pequena, e imitada pela ativação incompleta do músculo, ou pela colocação subótima da agulha, permanece um papel para o julgamento médico e, inevitavelmente, para o erro. Outra característica talvez seja ainda mais significativa: o padrão de interferência máxima no músculo estriado está tipicamente presente em apenas 30% da contração isométrica máxima, deixando em aberto a possibilidade de que mesmo paresia bastante substancial possa ser completamente negligenciada pela eletromiografia. Assim, embora sua especificidade para a paresia da prega vocal seja provavelmente alta, sua sensibilidade é certamente menor, e potencialmente muito menor do que suspeitamos. Embora a eletromiografia possa fornecer informações que a laringoscopia não pode, não está claro que seja uma ferramenta mais precisa que a laringoscopia ou a estroboscopia, e pode haver pouca base para considerá-la o padrão ouro para o diagnóstico de paresia de pregas vocais, como muitos estudos fazem.

Tratamento

Em relatos publicados, pacientes com paresia de pregas vocais têm sido relatados para responder a esteróides e agentes antivirais, terapia de voz, aumento de injeção e laringoplastia de medialização unilateral ou bilateral. Como a prega vocal retém movimentos substanciais, procedimentos que requerem imobilização da aritenoide, como a adução da aritenoide, não são úteis. Por razões similares, a reinervação é pouco adequada ao diagnóstico, pois mesmo em casos de paralisia completa, a reinervação não pode restaurar o movimento além do nível ao qual normalmente é preservada em paresia, para começar com.

Tendo em vista as dificuldades diagnósticas aqui examinadas, vale a pena destacar o uso de tratamento para diagnóstico. A renovada disponibilidade de aumento da injeção de baixa morbidade no consultório, possibilitada pelo advento de uma melhor visibilidade dos endoscópios distal-chip e de materiais injetáveis mais perdoáveis, possibilitou a contemplação de um ensaio de tratamento mesmo em pacientes nos quais o diagnóstico não é certo. A melhora sintomática após o aumento da injeção valida o diagnóstico mais diretamente que a laringoscopia ou a eletromiografia. Embora seja talvez menos elegante que o diagnóstico por estas duas modalidades, também responde diretamente à questão muito prática: “Será que o aumento ajudará os sintomas deste paciente?” Como resultado, o aumento da injeção experimental pode ser o meio mais confiável e prático de investigar o diagnóstico da paresia da prega vocal hoje.