Classificação das Doenças Císticas Renais

A genética de algumas doenças císticas é conhecida, com início de doença tanto pediátrica como em adultos. Um sistema de classificação geral é o seguinte:

• Pediatria

  • Autosomal Recessiva Policística Renal (ARPKD)

    • Grande rins

    • Cistos corticais

    • O gene PKHD codifica fibrocistina

  • Nephronophthis

    • Rins pequenos

    • Cistos corticomedulares

    • GeneNPHP codifica nefrocystin

  • Displasia Renal Multicística

    • Rins de tamanho variável

    • Cistos de tamanho variável zerado, tecidos heterólogos

    • Sem defeito genético específico

• Adult Onset

  • Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease (ADPKD)

    Large rins

    • Cistos grandes ao longo de

    • PKD1 e PKD2 genes codificam polistina

  • Rim esponjoso medular

    • Rins de tamanho normal

    • Cistos císticos medulares

    • Nenhum defeito genético identificado

  • Doença cística cística medular

    • Rins pequenos

    • Corticomedular cistos

    • Mutações do geneMCKD

Autosomal Recessivo Policystic Kidney Disease (ARPKD)

Esta condição é herdada em um padrão autossômico recessivo, dando um risco de recorrência de 25% para os pais terem filhos subsequentes. Os rins são afetados bilateralmente, de modo que no útero, há tipicamente oligoidrâmnios por causa da má função renal e falha em formar quantidades significativas de urina fetal. O resultado mais significativo dos oligoidrâmnios é a hipoplasia pulmonar, de modo que os recém-nascidos não têm capacidade pulmonar suficiente para sobreviver, independentemente de qualquer tentativa de tratamento da insuficiência renal.

Grossemente, os rins estão marcadamente aumentados e tendem a preencher o retroperitônio e a deslocar o conteúdo abdominal. Os rins tendem a ser simetricamente aumentados. Os quistos são bastante pequenos e uniformes, talvez de 1 a 2 mm em média. Microscopicamente, o achado característico no último terceiro trimestre é a mudança cística com os cistos alongados e dispostos radialmente. Os poucos glomérulos restantes não são envolvidos pelos cistos, e o parênquima interveniente não é aumentado. No segundo trimestre, os cistos podem não estar tão bem desenvolvidos.

ARPKD resulta de mutações no gene PKHD1 que codifica para uma proteína do tipo receptor associado à membrana chamada fibrocistina. Esta proteína está envolvida na sinalização ciliar necessária para a regulação da proliferação e diferenciação das células epiteliais do trato renal e biliar. Anormalidades levam à dilatação dos ductos colectores renais. No fígado há expansão das vias portal a partir da má formação da placa ductal com aumento do número de ductos biliares dilatados no tecido conjuntivo fibroso expandido, chamado fibrose hepática congênita.

Em casos de ARPKD onde uma mutação do gene da fibrocistina leva a defeitos menos graves, então a função renal pode estar presente o suficiente para a sobrevivência. Nesses casos, com o tempo, as anomalias hepáticas tornam-se mais proeminentes. Há mais fibrose, e a dilatação dos ductos biliares pode se tornar aparente com os estudos de imagem. Na idade adulta, até mesmo alguns cistos hepáticos macroscópicos são possíveis, mas até lá a fibrose é o componente mais proeminente.

1. Rins fetais normais, bruto
2. Rins fetais normais, microscópico de baixa potência
3. ARPKD in situ, bruto
4. ARPKD, superfície cortada, bruto
5. ARPKD in situ, bruto
6. ARPKD, superfície de corte, bruto
7. ARPKD, microscópico de baixa potência
8. Fibrose hepática congênita no fígado, microscópico de alta potência

Displasia Renal Multicística

Esta condição tem um padrão de herança esporádica. É talvez a forma mais comum de doença renal cística hereditária. Resulta da diferenciação anormal do parênquima metanefrólico durante o desenvolvimento embriológico do rim. No entanto, em muitos casos pode ser unilateral, pelo que a pessoa afectada sobrevive, porque um rim é mais do que suficiente para sustentar a vida. Na verdade, com a ausência de um rim funcional desde o nascimento, o outro rim sofre hiperplasia compensatória e pode atingir um tamanho semelhante ao peso combinado de dois rins (400 a 500 gm).

Displasia renal múltipla foi denominada “Tipo II” na classificação de Potter. Existem dois subgrupos principais. Se o rim afetado for grande, então é chamado de “Tipo IIa”. Se o rim afetado for bastante pequeno, pode ser chamado de “hipodisplasia” ou “Tipo IIb”. São possíveis combinações diferentes, de modo que apenas um rim ou parte de um rim pode ser afectado e ser maior ou pequeno; ambos os rins afectados podem ser grandes ou ambos podem ser pequenos, ou um pode ser maior e o outro pequeno. É bastante comum a presença de assimetria.

Grossemente, os quistos têm tamanhos variáveis, de 1 mm a 1 cm de tamanho, e são preenchidos com líquido transparente. Existem poucos glomérulos e túbulos reconhecidos microscopicamente, e os glomérulos restantes não são afectados pela alteração cística. A marca registrada da displasia renal é a presença de “ductos primitivos” revestidos por epitélio cuboidal a colunar e rodeados por um estroma colágeno. Este estroma aumentado pode conter pequenas ilhas de cartilagem. O fígado não apresentará fibrose hepática congênita.

Displasia renal múltipla é frequentemente o único achado, mas pode ocorrer em combinação com outras anomalias e fazer parte de uma síndrome (por exemplo, síndrome de Meckel-Gruber), caso em que o risco de recorrência será definido pela síndrome. Se esta doença for bilateral, os problemas associados aos oligoidrâmnios estão presentes, sendo a hipoplasia pulmonar o passo limitador da taxa de sobrevivência.

1. Displasia renal multicística, bruta
2. Displasia renal multicística, bruta
3. Displasia renal multicística, bruto
4. Displasia renal multicística, bruto
5. Displasia renal multicística, microscópica
6. Displasia renal multicística, microscópica
7. Hipoplasia pulmonar, bruta
8. Hipoplasia pulmonar, microscópica

Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease (ADPKD)

Esta condição é herdada num padrão autossómico dominante, pelo que o risco de recorrência nas famílias afectadas é de 50%. É uma das doenças genéticas mais comuns, com uma incidência de 1:400 a 1:1000 pessoas. No entanto, esta doença raramente se manifesta antes da meia-idade. Pode começar na meia-idade até aos adultos mais velhos para causar insuficiência renal progressiva à medida que os quistos se tornam maiores e o parênquima renal funcional em volume menor. Esta forma de doença cística raramente se manifesta pré-natal ou em crianças.

ADPKD tem sido ligada a defeitos no gene PKD1, codificando para polistina-1, e no gene PKD2, codificando para polistina-2. O primeiro é mais comum. A função das policiestinas nos canais Ca2+ e a interrupção da homeostase intracelular normal de Ca2+ pode estar na base da formação de cistos. Existem muitos alelos, explicando variações no início e severidade do ADPKD.

Grossemente, o ADPKD resulta em rins muito grandes, talvez até 3 ou 4 kg ou mais. Os rins afectados são apenas uma massa de grandes quistos cheios de fluido. Há frequentemente hemorragia nos quistos, de modo que alguns podem ser preenchidos com hemorragia organizadora marrom-escamosa. Pode haver intervenção de parênquima renal normal no início da doença, ou apenas estroma fibrótico no final do curso. Se o ADPKD se manifestar em fetos e bebês, os cistos podem envolver os gomérulos (os chamados “cistos glomerulares”). Em adultos, é comum que a totalidade ou parte do fígado também demonstre doença policística, sendo possível em alguns casos que o fígado seja mais severamente afectado, o que resulta em insuficiência hepática. Os pacientes com ADPKD também são propensos a ter aneurismas de bagas das artérias cerebrais.

1. ADPKD, in situ, retroperitoneum, bruto
2. ADPKD, com transplante renal, bruto
3. ADPKD, bruto
4. Fígado policístico com doença de ADPKD, bruto
5. Aneurisma de artéria cerebral, bruto
6. ADPKD em feto com cistos glomerulares (duas vistas), microscópico de alta potência

Mudança cística com obstrução

No feto e recém-nascido com obstrução do trato urinário, é possível que ocorra mudança cística nos rins, além de hidroureter, hidronefrose e dilatação da bexiga. Dependendo do ponto de obstrução, um dos rins ou ambos podem estar envolvidos. Por exemplo, válvulas uretrais posteriores em um feto masculino, ou atresia uretral em um feto masculino ou feminino, causarão obstrução na saída da bexiga de modo que ambos os rins estejam envolvidos. Com a obstrução da saída da bexiga, haverá oligoidrâmnios e o aparecimento de hipoplasia pulmonar.

Grossemente, esta forma de doença cística pode não ser aparente. Os quistos podem não ter mais de 1 mm de tamanho. Microscopicamente, os cistos formam-se em associação com os glomérulos em desenvolvimento mais sensíveis na zona nefrogênica, de modo que os cistos tendem a estar em uma localização cortical. Assim, os “microcistos corticais” são a marca registrada desta forma de doença cística, que é “Tipo IV” na classificação de Potter. Não existem alterações císticas associadas a esta doença em outros órgãos. No entanto, se a obstrução for na saída da bexiga, podem resultar oligoidrâmnios com hipoplasia pulmonar.

1. Obstrução do trato urinário congênito com hidronefrose, bruta
2. Obstrução com microcistos corticais, microscópica
3. Hipoplasia pulmonar, bruto

Mudanças Císticas Renais Diversas em Adultos

Talvez a mudança cística mais comum de todas seja o aparecimento de um ou mais “quistos renais simples” em adultos. Esses quistos podem ter apenas alguns milímetros de tamanho, ou podem atingir 10 cm ou mais. Eles raramente são numerosos o suficiente para que o parênquima normal não seja reconhecido, e é muito improvável que sejam a causa da insuficiência renal. Estes quistos são revestidos por um epitélio cuboidal achatado e cheios de líquido transparente. Ocasionalmente, pode haver hemorragia em um cisto maior, e pode aparecer como uma lesão de massa que pode ser difícil de diferenciar de um carcinoma de células renais (que pode sofrer necrose com hemorragia). Entretanto, o achado de células claras no cisto é consistente com carcinoma de células renais.

Pessoas com insuficiência renal que estão em diálise a longo prazo podem desenvolver alterações císticas nos rins. Estes quistos podem ser numerosos, mas nunca tão grandes como no DPKD, e os rins ainda são geralmente pequenos, porque a maioria das doenças que levam à insuficiência renal produzem rins pequenos e encolhidos com doença renal em fase terminal.

Rim esponjoso de esponja bulhosa (MSK) é uma condição congênita que ocorre mais frequentemente esporadicamente, sem um padrão de herança definido. É frequentemente bilateral, mas incidental e encontrada apenas em estudos de imagem radiológica, com uma incidência de 0,5 a 1% em adultos. O MSK pode tornar-se sintomático em adultos jovens, com início de hematúria recorrente e/ou infecção do trato urinário como conseqüência da formação de cálculos, que se desenvolvem em 60% dos casos. A insuficiência renal é improvável de ocorrer, mas pode resultar de pielonefrite grave.

1. Rim adulto normal com um pequeno quisto renal simples, bruto
2. Rim adulto normal com um grande quisto renal simples e vários quistos menores, bruto
3. Alteração policística com diálise, bruto
4. Rim esponjoso medular, bruto